慢支呼吸衰竭護(hù)理查房

慢性支氣管炎、呼吸衰竭1.掌握慢支病人的常見癥狀體2.熟悉危重病人的評(píng)估

3.掌握呼吸衰竭病人的護(hù)理4.熟悉機(jī)械通氣的通氣模式及參數(shù)設(shè)置5.掌握VAP的預(yù)防措施查房目的（一）簡(jiǎn)要病史：患者，急3床陶XX女性，78歲。因“反復(fù)咳嗽、咳痰30年余，再發(fā)2月，加重1天”擬1、慢性支氣管炎伴感染：Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病；2、COPD；3、肺源性心臟病；4、二型糖尿病收治入本科?；颊咭蚍磸?fù)咳嗽、咳痰、氣促，多次在本院治療，8年前因呼吸衰竭行第一次氣管插管，機(jī)械通氣治療。一、病史匯報(bào)（二）入院查體：意識(shí)清，精神極軟，雙側(cè)瞳孔約3mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，桶狀胸，兩肺呼吸音粗糙，兩側(cè)呼吸音偏低，兩肺可聞及散在濕羅音，心律齊，T37.5℃，P106次/分，BP140/51mmHg，氧飽和度監(jiān)測(cè)67%，腹部平，腹肌軟，移動(dòng)性濁音陰性，雙側(cè)病理征未引出。全身中重度浮腫。一、病史匯報(bào)（三）社會(huì)心理史：浙江人，中專文化，已婚，生育一兒兩女，家庭和睦一、病史匯報(bào)（四）既往史：患者有老慢支史30余年，經(jīng)過多次治療。有青霉素藥物過敏史。一、病史匯報(bào)（五）主要治療護(hù)理經(jīng)過：治療：監(jiān)測(cè)生命體征，積極控制感染，解痙平喘治療，積極營(yíng)養(yǎng)支持，完善各項(xiàng)檢查，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。護(hù)理：1、心電監(jiān)護(hù)2、保持呼吸道通暢3、心理護(hù)理4、加強(qiáng)病情觀察5、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理6、腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理7、注意藥物的不良反應(yīng)8、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生9、機(jī)械通氣護(hù)理一、病史匯報(bào)一、病史匯報(bào)（六）實(shí)驗(yàn)室檢查：一、病史匯報(bào)輔助檢查：一、病史匯報(bào)（七）功能性健康形態(tài)：1、健康感知-健康管理形態(tài)：工人，中專文化，性格隨和，情緒穩(wěn)定，配合良好，感知正常。2、營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài)：白蛋白31.9G/L3、排泄形態(tài)：小便導(dǎo)尿，尿色清黃，大便正常。4、活動(dòng)形態(tài)：四肢活動(dòng)正常。5、睡眠休息形態(tài)：患者平時(shí)睡眠良好，現(xiàn)因疾病原因，睡眠質(zhì)量欠佳。6、認(rèn)知感知形態(tài)：患者神志清，認(rèn)知能力正常，感知能力正常。7、自我感知形態(tài)：自我感知能力良好。8、角色轉(zhuǎn)換形態(tài)：各種角色功能正常。9、性-生殖形態(tài)：患者已婚，育有兩女一兒，目前無性生活。10、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激形態(tài)；應(yīng)對(duì)應(yīng)激能力較好。11、價(jià)值-信念形態(tài)：無宗教信仰。危重病人評(píng)估1.慢支的定義：氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。相關(guān)知識(shí)2.慢支的并發(fā)癥：相關(guān)知識(shí)阻塞性肺氣腫肺源性心臟病右心衰呼吸衰竭3.用氧方式低流量低濃度持續(xù)用氧相關(guān)知識(shí)二、護(hù)理問題與措施1、低效型呼吸形態(tài)相關(guān)因素：慢性支氣管炎，呼吸衰竭護(hù)理措施：1、氣管插管、機(jī)械通氣2、保持環(huán)境的溫度與濕度恒定。3、取合適的體位，30度臥位，有利于呼吸。4、保持呼吸道通暢，保持供養(yǎng)通暢5、注意無菌操作，詳細(xì)記錄呼吸機(jī)參數(shù)，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?、評(píng)估痰的量、性狀、顏色。2、清理呼吸道無效相關(guān)因素：咳嗽無力、痰液粘稠護(hù)理措施：1、保持空氣中的濕度及溫度。2、保持呼吸道通暢，指導(dǎo)有效的咳嗽咳痰。3、協(xié)助翻身拍背，霧化吸入，保持生理需要量，鼓勵(lì)多飲開水。4、遵醫(yī)囑給予祛痰藥、5、每日兩次口腔護(hù)理6、必要時(shí)吸痰二、護(hù)理問題與措施3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)----低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：飲食單一、糖尿病及代謝紊亂護(hù)理措施：1、加強(qiáng)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持2、保持大便通暢3、監(jiān)測(cè)血常規(guī)，血生化二、護(hù)理問題與措施4、潛在并發(fā)癥----感染相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床，氣管切開，長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)護(hù)理措施：1、各項(xiàng)操作按規(guī)則，注意無菌操作2、定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)、3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，加強(qiáng)抵抗力。4、身上不必要的管道及時(shí)拔除，避免感染。5、預(yù)防VAP的發(fā)生二、護(hù)理問題與措施5、潛在并發(fā)癥----皮膚破損相關(guān)因素：長(zhǎng)期臥床，極度消瘦護(hù)理措施1、定期翻身拍背，鼓勵(lì)患者床上運(yùn)動(dòng)2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、3、注意保護(hù)骨隆凸處4、保持床單位的干燥，定時(shí)更換床單二、護(hù)理問題與措施4.氣管插管后的并發(fā)癥*出血*皮下氣腫、縱膈氣腫及氣胸*感染*氣管壁潰瘍及穿孔*急性肺水腫*喉、氣管狹窄*肺部并發(fā)癥*呼吸衰竭相關(guān)知識(shí)5.氣管插管的護(hù)理環(huán)境要求保持氣道通暢、加強(qiáng)濕化防止管道脫出加強(qiáng)氣囊管理嚴(yán)格無菌操作做好基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察相關(guān)知識(shí)機(jī)械通氣的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳茪怏w交換減少呼吸肌做功增加霧化吸入適應(yīng)癥和禁忌癥病理生理指征窒息嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫嚴(yán)重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg嚴(yán)重高碳酸血癥：PaCO2≥50mmHg，PH<7.30病理生理指征窒息嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫嚴(yán)重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg嚴(yán)重高碳酸血癥：PaCO2≥50mmHg，PH<7.30常見臨床疾病呼吸系統(tǒng)疾?。篈RDS、COPD急性加重、哮喘、嚴(yán)重肺部感染；循環(huán)系統(tǒng)疾?。撼溲孕乃?、肺水腫；外傷或重大手術(shù)：胸部外傷、全麻術(shù)后復(fù)蘇、心胸部手術(shù)；嚴(yán)重神經(jīng)肌肉疾病藥物中毒相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重低血容量型休克嚴(yán)重肺大皰和未經(jīng)引流氣胸大咯血操作步驟了解病情連接管路參數(shù)設(shè)置（通氣、報(bào)警參數(shù)）運(yùn)行觀察注：呼吸機(jī)必須定期自檢，一般一周一次

機(jī)械通氣的模式基本參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：5～15ml/kg呼吸頻率（f）：8～20次/分吸氣流速（PF）：40～60L/min吸呼比（I：E）：1:1.5～2基本參數(shù)設(shè)置吸氧濃度（FiO2）：<60%觸發(fā)靈敏度（Tr）-1～-2cmH2O吸氣壓力（PIP）：15～30cmH2O呼氣末正壓（PEEP）：3～5cmH2O不同病種的通氣策略患肺通?？煞譃榇蠓巍⑿》魏驼７稳N情況大肺：氣道疾病，順應(yīng)性差，如COPD等小肺：肺泡疾病，順應(yīng)性差，如ARDS等正常肺：中樞神經(jīng)肌肉疾病，順應(yīng)性好，如腦梗塞、腦出血等大肺通氣策略輔助、自主呼吸（SIMV/PSV），PEEP<8cmH2O，I:E=1:1.5～3；潮氣量8～10ml/kg，低呼吸頻率（8～10次/分）；吸氧濃度先高后低（維持PaO270mmHg、PaCO260Hg左右）小肺通氣策略壓力控制通氣（PCV），PIP<35cmH2O，PEEP<15cmH2O，I:E=1:1；小潮氣量（5ml/kg），高呼吸頻率（25次/分），高吸氧濃度(FiO2>50%)；允許性高碳酸血癥（PH>7.25,50mmHg<PaCO2<100mmHg)正常肺通氣策略容量控制通氣（VCV），PEEP5cmH2O，I:E=1:1.5～2；潮氣量10～15ml/kg，呼吸頻率12～16次/分