第十一章甲狀腺疾病護(hù)理

第十一章

甲狀腺疾病病人的護(hù)理外婦教研室李婷

第一節(jié)甲狀腺解剖生理概要甲狀腺的解剖生理概要甲狀腺位于頸中部正前方，其后側(cè)為甲狀腺軟骨和氣管，分左右兩葉，中間有峽部相連。重約30克解剖甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成。甲狀腺由兩層被膜包裹：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜，很薄，緊貼腺體并形成纖維束伸入到腺實(shí)質(zhì)內(nèi)；外層被膜包繞并固定甲狀腺與氣管和環(huán)狀軟骨上。成人甲狀腺約重30克。

甲狀腺的血液供應(yīng)甲狀腺的血液供應(yīng)豐富，主要由兩側(cè)的甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈供應(yīng)。甲狀腺上.下動(dòng)脈的分支間及分支與喉部、氣管、咽部和食管的動(dòng)脈分支都有廣泛吻合和溝通，固手術(shù)結(jié)扎兩側(cè)甲狀腺上、下動(dòng)脈后，殘留腺體和甲狀旁腺仍有足夠的血液供應(yīng)。甲狀腺的神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)由來(lái)自迷走神經(jīng)的喉返神經(jīng)支配，后返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間。喉上神經(jīng)也來(lái)自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支和外支。內(nèi)支分布于喉粘膜；外支行走同甲狀腺上動(dòng)脈貼近，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，因此該兩神經(jīng)受損或被腫瘤侵犯后可出現(xiàn)其支配部位的相應(yīng)癥狀。生理甲狀腺有合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素分三碘甲狀腺原氨酸（T3）和四碘甲狀腺原氨酸（T4）兩種。甲狀腺素主要參與人體物質(zhì)和能量的代謝即增加全身組織細(xì)胞的氧消耗和產(chǎn)熱；促進(jìn)蛋白質(zhì)，脂肪和糖類(lèi)的分解；促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和組織分化，并影響體內(nèi)的水和電解質(zhì)的代謝等。甲狀腺的功能與人體各器官系統(tǒng)的活動(dòng)和外部環(huán)境相互聯(lián)系。甲狀腺功能的主要調(diào)節(jié)機(jī)制包括下丘腦-垂體-甲狀腺軸控制系統(tǒng)和甲狀腺腺體內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)。甲狀腺的主要功能：攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺素甲狀腺及甲狀腺素甲狀腺素：調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)和能量代謝、加速全身細(xì)胞的氧化過(guò)程，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂類(lèi)和碳水化合物的分解作用，提高機(jī)體代謝率。同時(shí)，對(duì)促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，特別是骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育也有重要作用甲狀腺功能及調(diào)節(jié)第二節(jié)甲狀腺疾病概述*單純性甲狀腺腫*甲狀腺腫瘤*甲狀腺功能亢進(jìn)癥單純性甲狀腺腫概述

單純性甲狀腺腫是指由多種原因引起的非炎癥性或非腫瘤性甲狀腺腫大，一般不伴有甲狀腺功能異常的臨床表現(xiàn)。當(dāng)本病患病率超過(guò)10%時(shí)，稱(chēng)為地方甲狀腺腫。

一.病因和發(fā)病機(jī)制病因1.碘缺乏:是地方性甲狀腺腫的主要原因。2.致甲狀腺腫物質(zhì)

*食物:卷心菜、蘿卜、黃豆、白菜、小米、核桃等。*藥物:硫脲類(lèi)、磺胺類(lèi)、水楊酸等。*高碘:如常年引用含碘高的水。3.甲狀腺激素合成障礙：先天性某些酶缺陷。

4.甲狀腺激素需要量增加:發(fā)育、妊娠、哺乳。二、發(fā)病機(jī)制各種病因TH不足甲狀腺代償性增生、腫大TSH分泌增加二.臨床表現(xiàn)

1.癥狀：主要表現(xiàn)為甲狀腺腫大引起的壓迫癥狀。2.體征：主要體征為甲狀腺腫大。三、檢查及診斷

1.甲狀腺功能檢查：血清T3、T4基本正常。2.甲狀腺131I攝取率及T3抑制試驗(yàn)：131I攝取率增高，但無(wú)高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲狀腺掃描：可見(jiàn)彌漫性甲狀腺腫，常呈均勻分布。

檢查診斷甲狀腺?gòu)浡阅[大

甲狀腺功能基本正常四、治療要點(diǎn)★根據(jù)病因進(jìn)行治療。1.補(bǔ)充碘劑2.甲狀腺制劑3.手術(shù)治療請(qǐng)思考：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[是不是服碘越多越好？甲狀腺腫瘤（一）甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤是最常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，腺瘤周?chē)型暾陌?。按形態(tài)學(xué)可以分為濾泡狀腺瘤和乳頭狀性腺瘤表面光滑、邊界清、包膜完整、無(wú)痛、隨吞咽上下移動(dòng)多數(shù)無(wú)不適癥狀常無(wú)意間發(fā)現(xiàn)圓形及橢圓形結(jié)節(jié)，單發(fā)質(zhì)地柔軟、囊性者質(zhì)韌，生長(zhǎng)緩慢、囊壁破裂時(shí)瘤體短期內(nèi)增大伴腫脹臨床表現(xiàn)

最常見(jiàn)良性腫瘤，有完整的包膜。多見(jiàn)于40歲以下的女性，按形態(tài)學(xué)分為：濾泡狀腺瘤和乳頭狀腺瘤，以前者多見(jiàn)臨床表現(xiàn)

1、B超檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)腫塊；若伴囊內(nèi)出血，提示存有囊性病變。2、CT掃描多呈溫結(jié)節(jié)，伴囊內(nèi)出血時(shí)可為冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，邊緣一般較清楚。輔助檢查

因甲狀腺腺瘤可誘發(fā)甲亢和惡變，固應(yīng)早期進(jìn)行腺瘤側(cè)甲狀腺大部分或部分切除；且切除標(biāo)本須即刻行病理學(xué)檢查，以明確腫塊病變性質(zhì)。處理原則甲狀腺癌病理乳頭狀腺瘤：年輕女性，低度惡性，預(yù)后較好濾泡狀腺癌：中年人，中度惡化，預(yù)后差未分化癌：老年人，高度惡化，預(yù)后很差髓樣癌：較少見(jiàn)臨床表現(xiàn)頸部腫塊：?jiǎn)伟l(fā)、質(zhì)硬、不平、界不清、固定壓迫癥狀：聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難

Horner綜合征轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴結(jié)腫大（隱匿癌）全身表現(xiàn)：發(fā)熱、惡液質(zhì)放射性131I或99mTc掃描：冷結(jié)節(jié)、邊緣模糊頸部正側(cè)位片B超：常用，實(shí)質(zhì)性，不規(guī)則反射穿刺做細(xì)胞學(xué)檢查；組織切片做病理學(xué)檢查（確診）血清降鈣素測(cè)定有助髓樣癌診斷輔助檢查手術(shù)切除:患側(cè)腺體連同峽部全切除，對(duì)側(cè)腺體大部分切除，必要時(shí)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)外放射治療（未分化癌）處理原則甲狀腺功能亢進(jìn)癥

概述

甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱(chēng)甲亢），系指由多種病因?qū)е碌募谞钕偌に兀═H）分泌過(guò)多，引起的一組臨床綜合征。其中以Graves?。ㄓ址Q(chēng)彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見(jiàn)。甲亢原發(fā)性甲亢（最常見(jiàn)）繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤一.病因和發(fā)病機(jī)制病因1.遺傳因素：GD有明顯的遺傳傾向。2.免疫因素：GD病人的血清中存在TSH受體抗體（TRAb）。是器官特異性自身免疫性疾病。3.應(yīng)激因素：應(yīng)激因素對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響，如細(xì)菌感染、創(chuàng)傷、精神刺激等因素破壞機(jī)體免疫穩(wěn)定性，使有免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能缺陷者發(fā)病。負(fù)反饋

下丘腦垂體靶腺（甲狀腺）

TSH受體抗體（TRAb）與TSH受體結(jié)合，模擬TSH作用，使T3、T4增多，不受負(fù)反饋抑制。TRHTSHT3、T4發(fā)病機(jī)制二.臨床表現(xiàn)*高代謝征候群：低熱、多汗、乏力等。*精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言、易怒、細(xì)顫等。*心血管系統(tǒng)：心率90-120次/分。休息、睡眠時(shí)心率仍快。*消化系統(tǒng)：多食消瘦，腹瀉等。

*運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌無(wú)力、肌萎縮等。*生殖系統(tǒng)：女月經(jīng)量少，男陽(yáng)痿等。*造血系統(tǒng)：三系減少等。1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)為什么？2.甲狀腺腫大甲狀腺腫大呈彌漫、質(zhì)軟、無(wú)壓痛。腫大程度與甲亢程度關(guān)系不大。在甲狀腺上下極可觸及震顫，可聞及血管雜音，甲狀腺震顫和雜音為本病較特異的體征。3.突眼

（突眼程度與甲亢程度關(guān)系不大）▲單純性突眼（良性突眼）突眼度<18mm，瞬目減少；向下看，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看，前額皮膚不能皺起；看近物，眼球輻湊不良。*浸潤(rùn)性突眼（惡性突眼）突眼度＞19mm，不對(duì)稱(chēng)；眼部不適癥狀明顯；其余同良性突眼。4.甲狀腺危象（甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)）★*發(fā)病機(jī)理：交感神經(jīng)興奮但垂體－腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱使大量T3、T4釋放入血*誘因：感染、精神刺激、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)。*表現(xiàn)：（1）原有甲亢癥狀加重。（2）高熱（390C以上）、心率快（140-240次/分）、呼吸急促、煩躁、大汗、嘔吐、腹瀉。（3）休克、昏迷、死亡。5.甲亢性心臟病主要表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常（以心房顫動(dòng)最為常見(jiàn)）。6.甲亢的特殊類(lèi)型*淡漠型甲亢（老年甲亢）*妊娠期甲亢*T3型甲亢*T4型甲亢*亞臨床型甲亢三、檢查及診斷

檢查基礎(chǔ)代謝率測(cè)定（BMR）

基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111血清甲狀腺激素升高

TT3、TT4、FT3、FT4升高TT3、TT4診斷價(jià)值低于FT3、FT4T4意義大于T3（T4全部由甲狀腺產(chǎn)生，T380%由T4轉(zhuǎn)換）血清反T3（rT3）增高促甲狀腺激素（TSH）降低：是反映垂體軸或甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。4.甲狀腺攝131I率測(cè)定正常人甲狀腺24小時(shí)攝131I量為人體總攝入量的30%～40%。5.三碘甲狀腺原氨酸（T3）抑制試驗(yàn)陰性：用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢。6.甲狀腺刺激性抗體（TSAb）陽(yáng)性：是早期診斷GD的重要指標(biāo)之一，可判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)，還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。7.影像學(xué)檢查：有助于甲狀腺性質(zhì)的診斷