新生兒危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

新生兒危重癥護理

質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建什么是醫(yī)療質(zhì)量所謂醫(yī)療質(zhì)量就是你的親人或總統(tǒng)到這里看病都不需要特別的安排技術(shù)性、藝術(shù)性、同質(zhì)性、安全性----新加坡亞歷山大醫(yī)院

醫(yī)院質(zhì)量管理概念醫(yī)院質(zhì)量管理的保障措施醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的最重要內(nèi)容各層人員各司其職醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層以行為表達他們對追求卓越品質(zhì)的決心中層努力學(xué)習(xí)品質(zhì)改善的方法和技能基層人員對作業(yè)標(biāo)準全面了解并嚴格執(zhí)行注重員工質(zhì)量教育建立質(zhì)量管理體系建立數(shù)據(jù)化的信息平臺臨床護理質(zhì)量護理質(zhì)量指護理工作為患者提供技術(shù)性服務(wù)和生活照顧服務(wù)的效果，以及滿足服務(wù)對象需要的程度不是以物質(zhì)形態(tài)反映其效果和程度，而是通過護理服務(wù)的實施過程和結(jié)果表現(xiàn)出來護士是最頻繁接觸患兒和家屬護士提供最早期最直接的觀察衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)志直接影響醫(yī)院的臨床醫(yī)療質(zhì)量護理質(zhì)量管理理念護理技術(shù)操作標(biāo)準的著眼點放在嚴格的一招一式上，并沒有完全體現(xiàn)患者的舒適與需要用于評價導(dǎo)管護理的質(zhì)量標(biāo)準固定：蝶形、雙固定通暢：不扭曲、打折…無菌用于評價導(dǎo)管護理質(zhì)量的指標(biāo)非計劃性拔管率國內(nèi)國外護理質(zhì)量管理理念護理質(zhì)量的評價主體的轉(zhuǎn)變護士做了什么患者實際得到了什么得到的是否是他所需要的傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理效果高度統(tǒng)一的規(guī)章制度/高度統(tǒng)一的檢查標(biāo)準護士長和護士的眼睛看著檢查標(biāo)準，而不是病人檢查發(fā)現(xiàn)的問題長期不能解決，低水平重復(fù)護理差錯、事故及護理意外事件得到良好的呈報凝聚力強的護理團隊，任勞任怨，完成本職工作我們需要一種全新的質(zhì)量安全管理模式質(zhì)量體系建設(shè)為根本，持續(xù)改進為動力以病人安全為先，以護士實踐為重質(zhì)量文化是前瞻性的，國際性的讓護士做正確的事，正確的做事建立安全的工作環(huán)境，給護士足夠的培訓(xùn)幫助護士建立臨床思維。提高護士評估問題、發(fā)現(xiàn)問題的能力，并利用可靠的循證依據(jù)，給予患者有效的護理措施，獲得護理成效通過護理科研建立護理質(zhì)量體系，建立基線標(biāo)準，通過科學(xué)的質(zhì)量管理工具，持續(xù)提高護理質(zhì)量我們需要一種全新的質(zhì)量安全管理模式國際護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀護理質(zhì)量評價指標(biāo)的優(yōu)越性不針對單一事件，而是護理綜合質(zhì)量的反映能清晰準確的表達管理預(yù)期目標(biāo)，提高可執(zhí)行率科學(xué)動態(tài)地反映護理質(zhì)量基礎(chǔ)、過程與結(jié)果指標(biāo)的監(jiān)測與控制過程，實現(xiàn)了護理質(zhì)量持續(xù)改進為不同醫(yī)院護理質(zhì)量比較提供參考標(biāo)準護理質(zhì)量指標(biāo)構(gòu)建的理論框架模式名稱創(chuàng)作者主要內(nèi)容“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式美國著名學(xué)者Donabedian護理質(zhì)量可以從護理結(jié)構(gòu)、護理過程、護理結(jié)果三個方面來評價護理質(zhì)量保證模式美國健康保健評鑒聯(lián)合委員會JCAHO系統(tǒng)計劃、持續(xù)監(jiān)測、持續(xù)評估護理活動持續(xù)質(zhì)量改進理論Edward重點強調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)量，其本質(zhì)是對護理質(zhì)量持續(xù)的、漸進的改進護理質(zhì)量評價指標(biāo)的構(gòu)成要素質(zhì)量指標(biāo)評價執(zhí)行護理工作的基本條件評價護理活動的過程評價護理效果要素質(zhì)量指標(biāo)環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)著眼于要素質(zhì)量，以統(tǒng)籌質(zhì)量控制的全局具體抓環(huán)節(jié)質(zhì)量以有效實施護理措施以終末質(zhì)量評價進行反饋控制環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)終末質(zhì)量指標(biāo)終末質(zhì)量指標(biāo)國際護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀對臨床護理意義重大提高衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量顯著影響發(fā)病率、致殘率、功能狀態(tài)及整體健康狀況當(dāng)前行為與理想行為之間有差距對病人及政策制定者均很重要在一定時間框架下能決定某些護理過程干預(yù)、臨床操作過程及其帶來的結(jié)果之間相互聯(lián)系指標(biāo)入選原則以患者結(jié)果為中心的指標(biāo)病人術(shù)中死亡，復(fù)蘇失敗壓瘡發(fā)生率跌倒預(yù)報率跌倒傷害率約束發(fā)生率疼痛評估周期尿路感染率導(dǎo)管血流感染率呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率以系統(tǒng)結(jié)果為中心指標(biāo)護士綜合人力每病人住院日護理時數(shù)工作環(huán)境指數(shù)護士離職率護士滿意度國際護理質(zhì)量管理現(xiàn)狀NationalDatabaseofNursingQualityIndicators(NDNQI)國際護理質(zhì)量敏感性指標(biāo)國外護理質(zhì)量評價評價指標(biāo)分為以病人結(jié)果為中心的結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)、以護理人員為中心的過程質(zhì)量指標(biāo)、以系統(tǒng)為中心的質(zhì)量指標(biāo)三大類國外質(zhì)量指標(biāo)的篩選和確立均以大規(guī)模的調(diào)查和多中心合作為主要方式地區(qū)性乃至國家性護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立，使不同醫(yī)院之間的護理質(zhì)量在比較中提高和持續(xù)改進國外兒科護理質(zhì)量評價指標(biāo)《兒童醫(yī)院護理敏感性評價指標(biāo)》白皮書每位病人每日護理時數(shù)護理綜合人力本科及以上注冊護士比流動護士比例護士職位空缺率護士主動離職率護理實踐環(huán)境狀況約束疼痛評估中心靜脈相關(guān)性血流感染外周靜脈炎發(fā)生率PICU非計劃性拔管美國（2007）42個三級指標(biāo)護士人員結(jié)構(gòu)護士離職率護患比兒童出院計劃疼痛管理兒童出院計劃住院期間母乳喂養(yǎng)“以家庭為中心”的護理實踐情況護理服務(wù)滿意度……Wilson（2012）嘗試建立?？菩宰o理質(zhì)量指標(biāo)體系是業(yè)界共識新生兒護理質(zhì)量管理現(xiàn)況危重新生兒存活率明顯提高新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）在醫(yī)療實踐中起著越來越重要的作用NICU護理質(zhì)量對危重新生兒救治效果及預(yù)后的影響舉足輕重提高NICU護理質(zhì)量成為新生兒護理管理的核心內(nèi)容提高護理質(zhì)量的前提是科學(xué)的評價護理質(zhì)量NICU護理質(zhì)量評價工具三級兒童醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則（2011年版）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進新生兒重癥監(jiān)護室質(zhì)量管理及持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測監(jiān)護室的設(shè)置人員配備相關(guān)人員的專業(yè)理論及技術(shù)急救設(shè)備、藥品護理管理制度人力資源的配備院感監(jiān)控護理專項質(zhì)量管理新生兒護理的特殊性對象：生理、心理、語言、行為發(fā)育不夠完善疾?。翰∏榘l(fā)展和變化的速度快，難以預(yù)測使用的技術(shù)與設(shè)備特殊現(xiàn)有的評價綜合醫(yī)院的護理質(zhì)量評價指標(biāo)，在新生兒危重醫(yī)學(xué)科缺乏有效性、可比性研究意義促進NICU護理質(zhì)量的持續(xù)改進為新生兒危重癥護理質(zhì)量的比較提供標(biāo)準為在全國范圍內(nèi)建立新生兒危重癥護理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫奠定基礎(chǔ)為其他專科領(lǐng)域護理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建提供實證依據(jù)研究目的層次分析法確定新生兒危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)權(quán)重Delphi法篩選新生兒危重癥護理質(zhì)量評價指標(biāo)技術(shù)路線Delphi法構(gòu)建指標(biāo)體系組建指標(biāo)體系構(gòu)建小組（6人）職位：護理管理者4名、衛(wèi)生行政管理者2名職稱：中級1名，副高級3名，高級2名學(xué)歷：博士3名，碩士2名，本科1名工作年限：均從事管理工作5年及以上Delphi法構(gòu)建指標(biāo)體系文獻回顧理論框架護理質(zhì)量評價現(xiàn)況初步匯總指標(biāo)理論分析《新生兒病室建設(shè)與管理指南》《三級兒童醫(yī)院等級評審標(biāo)準實施細則》《新生兒病房工作質(zhì)量考核評分標(biāo)準》編制專家咨詢表Delphi法構(gòu)建指標(biāo)體系專家一般情況調(diào)查表年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱專家對研究問題的熟悉程度很熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉、很不熟悉判斷依據(jù)調(diào)查表理論分析、實踐經(jīng)驗、同行的了解、直覺編制專家咨詢表問卷說明研究目的、填寫要求、回寄時間限制等問卷主體一級指標(biāo)：3個二級指標(biāo)：14個三級指標(biāo)：72個Likerts五級評分法Delphi法構(gòu)建指標(biāo)體系兒童醫(yī)院婦幼保健院北京兒童醫(yī)院深圳市婦幼保健院重慶兒童醫(yī)院成都市婦女兒童中心醫(yī)院湖南兒童醫(yī)院四川大學(xué)華西第二醫(yī)院浙江省兒童醫(yī)院廈門市婦幼保健院南京市兒童醫(yī)院南京市婦幼保健院武漢市兒童醫(yī)院深圳市兒童醫(yī)院選擇專家Delphi法構(gòu)建指標(biāo)體系分論咨詢指標(biāo)刪減原則：重要性賦值均數(shù)<4.0滿分比<20%變異系數(shù)>0.25結(jié)合專家的修改意見召開小組大會，集體評議Delphi法構(gòu)建指標(biāo)體系統(tǒng)計分析1234專家的積極系數(shù)專家意見的集中程度專家意見的協(xié)調(diào)程度專家的權(quán)威程度層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重主要特征：把決策過程層次化、數(shù)量化特別適用于那些難以用定量方法解決的課題一般步驟建立層次結(jié)構(gòu)模型構(gòu)造判斷矩陣權(quán)重設(shè)置一致性檢驗建立層次結(jié)構(gòu)模型目標(biāo)層Z:擬解決的問題準則層C：為實現(xiàn)總目標(biāo)而采取的措施方案層P:用于解決問題的備選方案構(gòu)建判斷矩陣質(zhì)量控制專家咨詢結(jié)果結(jié)果第一輪第二輪專家積極系數(shù)100%100%專家意見協(xié)調(diào)程度0.204(P<0.05)0.283(P<0.05)專家權(quán)威程度0.880.89指標(biāo)保留情況一級指標(biāo)3個3個二級指標(biāo)14個14個三級指標(biāo)63個58個協(xié)調(diào)系數(shù)：選擇專家時將臨床醫(yī)生納入專家權(quán)威性較高意見難以協(xié)調(diào)第一輪專家咨詢結(jié)果根據(jù)指標(biāo)刪減標(biāo)準，一、二級指標(biāo)全部保留，三級指標(biāo)刪除13個中級及以上職稱構(gòu)成比、學(xué)歷構(gòu)成比、科研能力培訓(xùn)、NICU護士論文發(fā)表數(shù)量、每床凈使用面積、功能單元及其環(huán)境設(shè)施、平均住NICU費用、護理時數(shù)、NICU探視制度、吸痰操作合格率、吸氧操作合格率、輸血反應(yīng)發(fā)生率、輸液反應(yīng)發(fā)生率、母乳喂養(yǎng)率、約束使用率根據(jù)專家提出的建議，三級指標(biāo)刪除2個，增加6個，修改7個刪除的指標(biāo)：NICU專業(yè)資質(zhì)構(gòu)成比、醫(yī)生對護理工作的滿意率增加的指標(biāo)：隔離區(qū)域及其環(huán)境設(shè)施、配奶區(qū)域及其環(huán)境設(shè)施、氣道護理合格率、靜脈高營養(yǎng)操作合格率、發(fā)育支持護理知曉率、護理風(fēng)險評估、新生兒肺不張發(fā)生率修改的指標(biāo)：“特殊藥品及其管理合格率”改為“急救藥品及物品完備率”……第二輪專家咨詢結(jié)果根據(jù)指標(biāo)刪減標(biāo)準，一、二級指標(biāo)全部保留，三級指標(biāo)刪除4個引流管護理合格率導(dǎo)管評估及護理措施合格率新生兒眼炎發(fā)生率死亡率根據(jù)專家提出的建議，三級指標(biāo)刪除1個可避免壓瘡發(fā)生率指標(biāo)體系一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)要素質(zhì)量護理人員要素床護比NICU工作年限構(gòu)成比護理人員教育與培訓(xùn)NICU專科知識培訓(xùn)時數(shù)對NICU新技術(shù)、新項目的培訓(xùn)時數(shù)NICU布局與環(huán)境床間距溫濕度聲音光線隔離區(qū)域及其環(huán)境設(shè)施配奶區(qū)域及其環(huán)境設(shè)施藥品及設(shè)備管理急救藥品及物品完備率NICU設(shè)備及其管理合格率醫(yī)療資源利用平均住NICU時間病人危重度護理管理制度和實踐指南護理管理制度完整率護理實踐指南知曉率指標(biāo)體系一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)環(huán)節(jié)質(zhì)量護理操作技術(shù)基礎(chǔ)護理合格率常用監(jiān)測技術(shù)操作合格率經(jīng)胃、十二指腸管飼喂養(yǎng)合格率氣道護理合格率深靜脈導(dǎo)管護理合格率發(fā)育支持護理知曉率靜脈高營養(yǎng)操作合格率造口護理合格率暖箱護理合格率新生兒復(fù)蘇合格率護理評估及護理措施護理風(fēng)險評估疼痛評估對約束病人的評估護理文件書寫合格率健康教育執(zhí)行率環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測空氣培養(yǎng)合格率物品表面培養(yǎng)合格率護理人員手衛(wèi)生指標(biāo)體系一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)終末質(zhì)量滿意度家庭對健康教育的滿意度護士工作滿意度病人結(jié)果外周靜脈炎發(fā)生率紅臀發(fā)生率視網(wǎng)膜病變發(fā)生率新生兒臍炎發(fā)生率新生兒肺不張發(fā)生率搶救成功率非預(yù)期的24-48h重返NICU率護理人員結(jié)果主動離崗率護士職業(yè)倦怠發(fā)生率護士職業(yè)傷害發(fā)生率醫(yī)院獲得性感染呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率術(shù)后傷口感染發(fā)生率特殊感染發(fā)生率護理安全質(zhì)量管理給藥差錯發(fā)生率非計劃性拔管率墜床發(fā)生率誤吸發(fā)生率靜脈外滲發(fā)生率醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率幾近差錯發(fā)生率指標(biāo)權(quán)重指標(biāo)分類指標(biāo)內(nèi)容權(quán)重組合權(quán)重一級指標(biāo)要素質(zhì)量0.3108環(huán)節(jié)質(zhì)量0.4934終末質(zhì)量0.1958二級指標(biāo)護理操作技術(shù)0.53960.2662護理評估及護理措施0.2970.1465護理人員教育與培訓(xùn)0.32520.1011環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測0.16340.0806護理安全質(zhì)量管理0.36090.0707三級指標(biāo)NICU?？浦R培訓(xùn)時數(shù)0.66670.0674護理風(fēng)險評估0.4010.0588床護比0.750.0526新生兒復(fù)蘇合格率0.18990.0505護理人員手衛(wèi)生0.59360.0479討論指標(biāo)體系的科學(xué)性分析

以Donabedian的“三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式”為基礎(chǔ)是各國建立護理質(zhì)量評價的主要理論基礎(chǔ)美國國家質(zhì)量論壇：成人美國兒童健康法團：兒童泰國清邁大學(xué)：成人韓國：成人終末指標(biāo)荷蘭：成人ICU對世界各國的護理質(zhì)量評價影響較大指標(biāo)體系的?？铺厣治鲎o理人員要素NICU護理人力不足：衛(wèi)生部對NICU床護比配置要求為1：1.5~1.8，張東華等，三級醫(yī)院NICU實際床護比遠遠低于衛(wèi)生部規(guī)定的配備標(biāo)準NICU護理人員結(jié)構(gòu)梯隊有待完善：近年來，各地