冠心病介入治療的并發(fā)癥

冠心病介入治療的并發(fā)癥

及處理

西電集團醫(yī)院心臟中心徐曉輝冠脈造影術(shù)冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵步驟。常用的入路主要有:1、股動脈2、橈動脈3、肱動脈冠狀動脈造影術(shù)最常使用的入路是經(jīng)股動脈入路。大多數(shù)導(dǎo)管設(shè)計也比較適用于股動脈入路。而橈動脈入路方便患者，術(shù)后可以下床活動，減少臥床時間，血腫并發(fā)癥少，也是較好的選擇。肱動脈現(xiàn)在較少使用，僅在以上兩種入路不便時使用。穿刺過程（一）穿刺過程（二）三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥A.股動脈：（1）局部血腫；（2）腹膜后巨大血腫；（3）股靜脈損傷；（4）股動脈-靜脈瘺；（5）血管迷走反射；（6）低血壓；（7）股神經(jīng)損傷；（8）腹腔內(nèi)臟損傷（9）股部皮膚壞死、潰瘍；三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥B.橈動脈：（1）皮下小血腫；（2）局部小動脈瘤；（3）橈動脈波動減弱、消失；（4）前臂或腋下血腫三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥C.肱動脈：（1）皮下血腫；（2）局部動脈瘤；（3）腋下血腫；（4）前臂、上臂腫脹。股動脈穿刺注意事項（一）1、股動脈穿刺點的選擇：⑴應(yīng)選擇腹股溝韌帶下動脈搏動最強處進行單壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者應(yīng)盡量不要扎穿動脈后壁。股動脈穿刺注意事項（二）⑶但應(yīng)注意的是，對于肥胖的患者穿刺位置不能太低，容易穿進股動脈的分支里，穿刺噴血很好，但J型頭的鋼絲卻放不進去。⑷一般的患者又不能穿得太高，將來拔管時不易壓迫。2、股動脈穿刺要點：⑴穿刺成功后，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針推送進血管。⑵如遇阻力不要加力，可在X線監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)絲的方向，直到導(dǎo)絲順利通過髂總動脈。股動脈穿刺注意事項（三）股動脈穿刺注意事項（四）⑶也可能是穿刺針貼壁原因，可在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲拉回穿刺針內(nèi)，一邊轉(zhuǎn)動穿刺針的方向，一邊向前推送導(dǎo)絲。⑷有時穿刺針的穿刺口一半在血管內(nèi)一半在外，強行推送導(dǎo)絲可能引起夾層等嚴重血管損傷。股動脈穿刺注意事項（五）⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進入血管內(nèi)，應(yīng)果斷拔出穿刺針，壓迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管損傷，影響穿刺的質(zhì)量。⑹有時導(dǎo)絲推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂動脈血管迂曲原因，可在X線監(jiān)視下，調(diào)整導(dǎo)絲的方向。股動脈穿刺注意事項（六）⑺如果仍然無法向前推送，可改用超滑的泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整推送，往往可以成功將導(dǎo)絲推送到胸主動脈。此時要牢記，在更換造影導(dǎo)管時，要保留長導(dǎo)絲進行更換，以免出現(xiàn)下一根導(dǎo)管無法通過髂動脈的情況。股動脈穿刺注意事項（七）⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作，此時可選用長鞘將過于迂曲的髂動脈拉直。⑼如果導(dǎo)絲依然無法通過，可進行逆向髂動脈造影，觀察髂動脈走行路徑，的確過于迂曲者，建議改經(jīng)另一側(cè)股動脈入路。股動脈穿刺注意事項（八）3、推送鞘管時，也要注意有阻力時要找到原因。特別是多次手術(shù)穿刺過的患者，有硬結(jié)，可用文氏鉗輕柔擴張后繼續(xù)推送。如果仍然不易推送，可先用血管擴張器先反復(fù)沿導(dǎo)絲來回預(yù)擴張后，再繼續(xù)推送。橈動脈穿刺注意事項（一）1、橈動脈穿刺點選擇：⑴所有患者均須先行ALLEN試驗，陽性方可進行。⑵一般選用右側(cè)，先用托架將右上肢放成45°，將腕部托起以利穿刺。⑶取腕橫紋近端3厘米左右處為穿刺點。橈動脈穿刺注意事項（二）2、橈動脈穿刺要點：⑴先摸清橈動脈搏動及走行，選擇搏動最強處、走行最直處進針。⑵用4.5號小針頭注射麻藥。僅需少量1％利多卡因在穿刺點上方浸潤麻醉，太多會影響橈動脈的觸診。橈動脈穿刺注意事項（三）⑶穿刺時應(yīng)將進針方向與橈動脈走行方向一致，角度為30°～60°⑷盡量一針見血，反復(fù)試穿會引起痙攣。⑸如出現(xiàn)血腫，壓迫后再穿的點要較上一次更近心端。橈動脈穿刺注意事項（四）⑹穿刺成功后，推送導(dǎo)絲動作需更加輕柔，若導(dǎo)絲不能進入，與股動脈處理相似。必要時可輔助少量血管擴張劑。借助X線將導(dǎo)絲推至尺骨鷹嘴以上。⑺導(dǎo)絲到位后，退出穿刺針，在導(dǎo)絲周圍加注少量麻藥，將刀尖向上劃開皮膚，沿導(dǎo)絲輕柔送入鞘管。橈動脈穿刺注意事項（五）⑻最后，在鞘管中注入適量的肝素（3000～5000IU）與0.2~0.3mg硝酸甘油，或使用2.5~5mg異搏定（維拉帕米）以防止橈動脈痙攣。⑼經(jīng)鞘管放置造影導(dǎo)管時動作一定要輕柔，更換導(dǎo)管時需保留長導(dǎo)絲，以免導(dǎo)管來回刺激血管痙攣。橈動脈穿刺注意事項（六）⑽有時依然會出現(xiàn)血管痙攣情況，表現(xiàn)為導(dǎo)管推送或拉出困難，甚至無法從血管中拔出，稍一用力，患者會感覺疼痛。此時，可經(jīng)鞘管注入些許利多卡因、維拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可緩解，順利將導(dǎo)管拉出。少數(shù)情況可能需靜候一段時間，其間盡量不要強行向外拉導(dǎo)管刺激血管。左冠狀動脈的造影技巧（三）右冠狀動脈造影（LAO）冠狀動脈造影術(shù)的并發(fā)癥

及處理心律失常造影劑對血管或迷走神經(jīng)、或因竇房結(jié)支和房室結(jié)支缺血

心動過緩、傳導(dǎo)阻滯——無須處理；用力咳嗽；iv阿托品導(dǎo)管堵塞冠脈口或嚴重冠脈病變加上注射造影劑心肌缺血，心電不穩(wěn)定室速、室顫——立即搶救；除顫嚴密監(jiān)測動脈血壓心肌梗死（一）常見原因：導(dǎo)管或造影劑刺激冠脈痙攣導(dǎo)管損傷冠脈口引起內(nèi)膜撕裂急性血管閉塞栓塞：氣栓或血栓心肌梗死（二）預(yù)防措施導(dǎo)管操作應(yīng)輕巧，導(dǎo)管尖端切忌插入過深或頂在血管壁上，以減少冠脈口內(nèi)膜損傷。避免形成栓子術(shù)前肝素化；導(dǎo)管和導(dǎo)絲應(yīng)常用肝素鹽水沖洗避免將栓子帶入冠脈嚴禁將紗布線頭帶入冠脈所有導(dǎo)管系統(tǒng)中嚴禁有氣泡栓塞原因：導(dǎo)管和導(dǎo)絲表面形成血栓動脈粥樣斑塊脫落注入氣泡左室造影時附壁血栓脫落處理溶栓、擴血管治療等造影劑反應(yīng)（一）臨床表現(xiàn)：皮膚反應(yīng)——皮疹、潮紅、血管神經(jīng)性水腫等神經(jīng)系統(tǒng)——頭疼、頭暈、肌肉抽搐、失明、失語偏癱等呼吸系統(tǒng)——噴嚏、咳嗽、呼吸困難、喉頭水腫、痙攣胃腸道——惡心、嘔吐、腹瀉泌尿系統(tǒng)——一過性血尿、蛋白尿心血管系統(tǒng)——心律失常、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停造影劑反應(yīng)（二）預(yù)防：詢問過敏史做好術(shù)前準備盡量減少造影劑的用量術(shù)后多飲水，促進造影劑的排泄過敏反應(yīng)的處理輕者：iv地塞米松或im非那根重者：過敏性休克，快速補液或升壓治療其他并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)或斷裂導(dǎo)絲折斷感染出血造影注意事項（一）⑴連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)回抽并順便檢查連接管道，以免將氣泡或血栓注入冠脈。⑵除了注入造影劑的時間關(guān)閉壓力旋鈕，其余時間均須打開壓力通路，保持隨時檢測冠脈口的壓力狀況。以上動作必須形成不自覺的習(xí)慣！造影注意事項（二）⑶造影時應(yīng)先踩腳閘，待熒屏閃亮后才開始注射造影劑。停止注射后不要松腳閘，直到造影劑消散才可松腳。有時為了觀察側(cè)枝循環(huán)，踩腳閘時間可適當延長。⑷一般每次造影劑注入3～4ml即可，不可長時間大劑量注入而阻斷血流，對于優(yōu)勢血管極易引起心跳減慢甚至室顫并發(fā)癥。造影注意事項（三）⑸造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從冠脈口溢出為好。太快，壓力太大，造影劑噴出過多，導(dǎo)管容易脫出開口，且影響開口處解剖及病變的觀察；太慢壓力不足，血管充盈不良，無法判斷有無病變，而且容易誤以為存在血管夾層。造影注意事項（四）⑹造影時要關(guān)注內(nèi)容的太多，需在監(jiān)護技師及護士的配合下，既得到有用合格的圖像，又要保證心電圖、壓力的穩(wěn)定，患者無不適癥狀。因而必須心、眼、耳、手腳配合默契到位，熟練準確，眼觀六路，心到眼到，手腳協(xié)調(diào)一致，術(shù)者和助手各司其職，密切配合，才能夠安全快捷地完成造影。冠狀動脈造影術(shù)應(yīng)用已經(jīng)半個世紀，成為診斷冠心病的金標準也已經(jīng)40余年。如今雖然有血管內(nèi)超聲等新技術(shù)出現(xiàn)，冠脈造影術(shù)依然是不可替代的基本技術(shù)。告知你的病人，如果存在需要做冠脈造影的適應(yīng)證，應(yīng)盡早進行，以最大的可能了解自己的冠脈循環(huán)狀態(tài)。冠狀動脈介入治療現(xiàn)今PTCA技術(shù)已成為采用最為普遍的介入性治療方法。以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療已經(jīng)成為冠心病血運重建的重要手段。目前僅美國每年P(guān)CI例數(shù)已超過50萬例，全世界每年已超過100萬。治療技術(shù)的應(yīng)用冠狀動脈支架術(shù)可提高PTCA的療效，擴大適應(yīng)癥范圍，降低再狹窄發(fā)生率，并且在PTCA發(fā)生急性再閉塞時，冠狀動脈內(nèi)支架可使血管保持通暢，減少急性心肌梗死的發(fā)生率。已成為目前治療冠心病廣為應(yīng)用的PCI技術(shù)。PCI術(shù)的適應(yīng)證（一）心絞痛—Ia類：⑴無糖尿病、無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛；⑵II～IV級心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛；一支或二支冠狀動脈有一個以上有意義病變，支配大面積存活心肌，成功可能性大，風險小，適合做PCI。PCI術(shù)的適應(yīng)證（二）心絞痛—IIa類：⑴無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者：臨床和解剖要求與Ia類相同，但有糖尿病，被擴張的血管支配中等大小面積的心肌。⑵II～IV級心絞痛患者：局限于大隱靜脈橋病變或多處狹窄不適合再次手術(shù)。PCI術(shù)的適應(yīng)證（三）心絞痛—IIb類：⑴無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者：3支血管病變且成功的可能性大，風險小，適合做PCI，有負荷試驗（ECG或HOLTER，UCG或ECT，冠脈內(nèi)生理性測定）證實的心肌缺血存在。PCI術(shù)的適應(yīng)證（四）⑵II～IV級心絞痛患者：①有一個以上的病變成功可能性減低或血管支配<中等面積的存活心肌。②2支或3支病變，伴有LAD近端病變、糖尿病或左心室功能異常。PCI術(shù)的適應(yīng)證（五）急性心肌梗死—Ia類：⑴12小時內(nèi)或>12小時依然癥狀持續(xù)的AMI患者或可能是新發(fā)的LBBB患者⑵溶栓失敗后補救性PCI⑶心肌梗死恢復(fù)期自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血⑷持續(xù)性的血流動力學(xué)不穩(wěn)定PCI術(shù)的適應(yīng)證（六）急性心肌梗死—IIa類⑴不適合溶栓患者的再通手段⑵心源性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的PCI（IIa類）⑶LVEF≤40％，充血性心力衰竭或嚴重心律失常PCI術(shù)的適應(yīng)證（七）急性心肌梗死—IIb類⑴無缺血/梗死客觀證據(jù)的再發(fā)心絞痛⑵溶栓治療成功無癥狀、無臨床和/誘發(fā)缺血證據(jù)或其它方面均穩(wěn)定的患者在數(shù)小時至48小時內(nèi)對梗死相關(guān)動脈進行PCI⑶所有非Q波心肌梗死患者PCI術(shù)的適應(yīng)證（八）

CABG術(shù)后再狹窄或再閉塞⑴Ia類：CABG術(shù)后早期（30天內(nèi)）出現(xiàn)缺血。⑵IIa類：①術(shù)后1～3年內(nèi)出現(xiàn)缺血

PCI術(shù)的適應(yīng)證（九）②繼發(fā)于原位冠狀動脈的新病變所致的心絞痛，患者因此而喪失活動能力。如果心絞痛不典型應(yīng)有心肌缺血的證據(jù)。③CABG術(shù)后3年以上的靜脈橋血管病變PCI術(shù)的相對禁忌證（一）

心絞痛—III類⑴無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者和⑵II～IV級心絞痛患者：①不符合I或II類標準的患者。②僅有小面積的心肌缺血。PCI術(shù)的相對禁忌證（二）③無缺血客觀證據(jù)。④成功率低，風險大。⑤可能不是心肌缺血引起的輕度癥狀⑥適合CABG的有意義的左主干病變⑦無意義病變<50%PCI術(shù)的相對禁忌證（三）急性心肌梗死—III類⑴急性心肌梗死期間對非梗死相關(guān)動脈行PCI。⑵急性心肌梗死患者已在12小時內(nèi)接受過溶栓治療，并無心肌缺血癥狀。⑶適合溶栓治療但由經(jīng)驗不足的醫(yī)師行直接PCI。⑷癥狀發(fā)作超過12小時，無心肌缺血癥狀。PCI術(shù)的相對禁忌證（三）⑸溶栓失敗后48小時內(nèi)常規(guī)PCI⑹溶栓治療后即刻對梗死相關(guān)動脈常規(guī)PCI。⑺溶栓治療后48小時至72小時內(nèi)無自發(fā)或誘發(fā)缺血證據(jù)對梗死相關(guān)動脈進行PCIPCI術(shù)的相對禁忌證（四）靜脈橋完全閉塞患者多支病變，多支大隱靜脈橋（SVG）橋血管閉塞和左心室功能中度受損的患者PCI的術(shù)前準備（一）

PCI的術(shù)前準備與冠狀動脈造影大致相同。但因為患者所面臨的風險較單純冠脈造影大，需對患者的總體情況做一個基本的評估。以便在術(shù)中面對諸多復(fù)雜情況和意外時可以事先掌握更多的患者信息，從而可以從容地面對和得當及時的處理。PCI的術(shù)前準備（二）術(shù)前一晚需詳細復(fù)習(xí)患者的病史，包括現(xiàn)病史、既往史中與心血管有關(guān)或無關(guān)卻影響術(shù)中和術(shù)后的的因素，特別是肝腎功能、心肺功能?？偨Y(jié)患者與動脈粥樣硬化有關(guān)的危險因素。對指導(dǎo)術(shù)中某些選擇有重要意義（特別是糖尿病患者）。PCI的術(shù)前準備（三）了解患者的過敏史，如碘、麻藥或阿司匹林等。術(shù)前3天開始服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd。

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