冠心病介入治療的并發(fā)癥

冠心病介入治療的并發(fā)癥

及處理

西電集團(tuán)醫(yī)院心臟中心徐曉輝冠脈造影術(shù)冠脈造影術(shù)的入路及方法選擇入路是冠脈造影術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵步驟。常用的入路主要有:1、股動(dòng)脈2、橈動(dòng)脈3、肱動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影術(shù)最常使用的入路是經(jīng)股動(dòng)脈入路。大多數(shù)導(dǎo)管設(shè)計(jì)也比較適用于股動(dòng)脈入路。而橈動(dòng)脈入路方便患者，術(shù)后可以下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，血腫并發(fā)癥少，也是較好的選擇。肱動(dòng)脈現(xiàn)在較少使用，僅在以上兩種入路不便時(shí)使用。穿刺過程（一）穿刺過程（二）三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥A.股動(dòng)脈：（1）局部血腫；（2）腹膜后巨大血腫；（3）股靜脈損傷；（4）股動(dòng)脈-靜脈瘺；（5）血管迷走反射；（6）低血壓；（7）股神經(jīng)損傷；（8）腹腔內(nèi)臟損傷（9）股部皮膚壞死、潰瘍；三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥B.橈動(dòng)脈：（1）皮下小血腫；（2）局部小動(dòng)脈瘤；（3）橈動(dòng)脈波動(dòng)減弱、消失；（4）前臂或腋下血腫三種A穿刺置管術(shù)的并發(fā)癥C.肱動(dòng)脈：（1）皮下血腫；（2）局部動(dòng)脈瘤；（3）腋下血腫；（4）前臂、上臂腫脹。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的選擇：⑴應(yīng)選擇腹股溝韌帶下動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處進(jìn)行單壁穿刺。⑵尤其是在急性心肌梗死已溶栓的患者應(yīng)盡量不要扎穿動(dòng)脈后壁。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）⑶但應(yīng)注意的是，對于肥胖的患者穿刺位置不能太低，容易穿進(jìn)股動(dòng)脈的分支里，穿刺噴血很好，但J型頭的鋼絲卻放不進(jìn)去。⑷一般的患者又不能穿得太高，將來拔管時(shí)不易壓迫。2、股動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：⑴穿刺成功后，將導(dǎo)引鋼絲經(jīng)穿刺針推送進(jìn)血管。⑵如遇阻力不要加力，可在X線監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)絲的方向，直到導(dǎo)絲順利通過髂總動(dòng)脈。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（三）股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑶也可能是穿刺針貼壁原因，可在X線監(jiān)視下將導(dǎo)絲拉回穿刺針內(nèi)，一邊轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針的方向，一邊向前推送導(dǎo)絲。⑷有時(shí)穿刺針的穿刺口一半在血管內(nèi)一半在外，強(qiáng)行推送導(dǎo)絲可能引起夾層等嚴(yán)重血管損傷。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑸盲目調(diào)整穿刺針可能仍不能進(jìn)入血管內(nèi)，應(yīng)果斷拔出穿刺針，壓迫止血后重新穿刺。以免造成更多的血管損傷，影響穿刺的質(zhì)量。⑹有時(shí)導(dǎo)絲推送到一定的位置遇到阻力，可能是髂動(dòng)脈血管迂曲原因，可在X線監(jiān)視下，調(diào)整導(dǎo)絲的方向。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑺如果仍然無法向前推送，可改用超滑的泥鰍導(dǎo)絲調(diào)整推送，往往可以成功將導(dǎo)絲推送到胸主動(dòng)脈。此時(shí)要牢記，在更換造影導(dǎo)管時(shí)，要保留長導(dǎo)絲進(jìn)行更換，以免出現(xiàn)下一根導(dǎo)管無法通過髂動(dòng)脈的情況。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（七）⑻為了方便以后的導(dǎo)管操作，此時(shí)可選用長鞘將過于迂曲的髂動(dòng)脈拉直。⑼如果導(dǎo)絲依然無法通過，可進(jìn)行逆向髂動(dòng)脈造影，觀察髂動(dòng)脈走行路徑，的確過于迂曲者，建議改經(jīng)另一側(cè)股動(dòng)脈入路。股動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（八）3、推送鞘管時(shí)，也要注意有阻力時(shí)要找到原因。特別是多次手術(shù)穿刺過的患者，有硬結(jié)，可用文氏鉗輕柔擴(kuò)張后繼續(xù)推送。如果仍然不易推送，可先用血管擴(kuò)張器先反復(fù)沿導(dǎo)絲來回預(yù)擴(kuò)張后，再繼續(xù)推送。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（一）1、橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)選擇：⑴所有患者均須先行ALLEN試驗(yàn)，陽性方可進(jìn)行。⑵一般選用右側(cè)，先用托架將右上肢放成45°，將腕部托起以利穿刺。⑶取腕橫紋近端3厘米左右處為穿刺點(diǎn)。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（二）2、橈動(dòng)脈穿刺要點(diǎn)：⑴先摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)及走行，選擇搏動(dòng)最強(qiáng)處、走行最直處進(jìn)針。⑵用4.5號(hào)小針頭注射麻藥。僅需少量1％利多卡因在穿刺點(diǎn)上方浸潤麻醉，太多會(huì)影響橈動(dòng)脈的觸診。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（三）⑶穿刺時(shí)應(yīng)將進(jìn)針方向與橈動(dòng)脈走行方向一致，角度為30°～60°⑷盡量一針見血，反復(fù)試穿會(huì)引起痙攣。⑸如出現(xiàn)血腫，壓迫后再穿的點(diǎn)要較上一次更近心端。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（四）⑹穿刺成功后，推送導(dǎo)絲動(dòng)作需更加輕柔，若導(dǎo)絲不能進(jìn)入，與股動(dòng)脈處理相似。必要時(shí)可輔助少量血管擴(kuò)張劑。借助X線將導(dǎo)絲推至尺骨鷹嘴以上。⑺導(dǎo)絲到位后，退出穿刺針，在導(dǎo)絲周圍加注少量麻藥，將刀尖向上劃開皮膚，沿導(dǎo)絲輕柔送入鞘管。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（五）⑻最后，在鞘管中注入適量的肝素（3000～5000IU）與0.2~0.3mg硝酸甘油，或使用2.5~5mg異搏定（維拉帕米）以防止橈動(dòng)脈痙攣。⑼經(jīng)鞘管放置造影導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，更換導(dǎo)管時(shí)需保留長導(dǎo)絲，以免導(dǎo)管來回刺激血管痙攣。橈動(dòng)脈穿刺注意事項(xiàng)（六）⑽有時(shí)依然會(huì)出現(xiàn)血管痙攣情況，表現(xiàn)為導(dǎo)管推送或拉出困難，甚至無法從血管中拔出，稍一用力，患者會(huì)感覺疼痛。此時(shí)，可經(jīng)鞘管注入些許利多卡因、維拉帕米或硝酸甘油，一般稍后即可緩解，順利將導(dǎo)管拉出。少數(shù)情況可能需靜候一段時(shí)間，其間盡量不要強(qiáng)行向外拉導(dǎo)管刺激血管。左冠狀動(dòng)脈的造影技巧（三）右冠狀動(dòng)脈造影（LAO）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的并發(fā)癥

及處理心律失常造影劑對血管或迷走神經(jīng)、或因竇房結(jié)支和房室結(jié)支缺血

心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯——無須處理；用力咳嗽；iv阿托品導(dǎo)管堵塞冠脈口或嚴(yán)重冠脈病變加上注射造影劑心肌缺血，心電不穩(wěn)定室速、室顫——立即搶救；除顫嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈血壓心肌梗死（一）常見原因：導(dǎo)管或造影劑刺激冠脈痙攣導(dǎo)管損傷冠脈口引起內(nèi)膜撕裂急性血管閉塞栓塞：氣栓或血栓心肌梗死（二）預(yù)防措施導(dǎo)管操作應(yīng)輕巧，導(dǎo)管尖端切忌插入過深或頂在血管壁上，以減少冠脈口內(nèi)膜損傷。避免形成栓子術(shù)前肝素化；導(dǎo)管和導(dǎo)絲應(yīng)常用肝素鹽水沖洗避免將栓子帶入冠脈嚴(yán)禁將紗布線頭帶入冠脈所有導(dǎo)管系統(tǒng)中嚴(yán)禁有氣泡栓塞原因：導(dǎo)管和導(dǎo)絲表面形成血栓動(dòng)脈粥樣斑塊脫落注入氣泡左室造影時(shí)附壁血栓脫落處理溶栓、擴(kuò)血管治療等造影劑反應(yīng)（一）臨床表現(xiàn)：皮膚反應(yīng)——皮疹、潮紅、血管神經(jīng)性水腫等神經(jīng)系統(tǒng)——頭疼、頭暈、肌肉抽搐、失明、失語偏癱等呼吸系統(tǒng)——噴嚏、咳嗽、呼吸困難、喉頭水腫、痙攣胃腸道——惡心、嘔吐、腹瀉泌尿系統(tǒng)——一過性血尿、蛋白尿心血管系統(tǒng)——心律失常、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停造影劑反應(yīng)（二）預(yù)防：詢問過敏史做好術(shù)前準(zhǔn)備盡量減少造影劑的用量術(shù)后多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄過敏反應(yīng)的處理輕者：iv地塞米松或im非那根重者：過敏性休克，快速補(bǔ)液或升壓治療其他并發(fā)癥導(dǎo)管打結(jié)或斷裂導(dǎo)絲折斷感染出血造影注意事項(xiàng)（一）⑴連接三通板后和每次注入造影劑之前均應(yīng)回抽并順便檢查連接管道，以免將氣泡或血栓注入冠脈。⑵除了注入造影劑的時(shí)間關(guān)閉壓力旋鈕，其余時(shí)間均須打開壓力通路，保持隨時(shí)檢測冠脈口的壓力狀況。以上動(dòng)作必須形成不自覺的習(xí)慣！造影注意事項(xiàng)（二）⑶造影時(shí)應(yīng)先踩腳閘，待熒屏閃亮后才開始注射造影劑。停止注射后不要松腳閘，直到造影劑消散才可松腳。有時(shí)為了觀察側(cè)枝循環(huán)，踩腳閘時(shí)間可適當(dāng)延長。⑷一般每次造影劑注入3～4ml即可，不可長時(shí)間大劑量注入而阻斷血流，對于優(yōu)勢血管極易引起心跳減慢甚至室顫并發(fā)癥。造影注意事項(xiàng)（三）⑸造影劑注入的速度也以剛好有少量造影劑從冠脈口溢出為好。太快，壓力太大，造影劑噴出過多，導(dǎo)管容易脫出開口，且影響開口處解剖及病變的觀察；太慢壓力不足，血管充盈不良，無法判斷有無病變，而且容易誤以為存在血管夾層。造影注意事項(xiàng)（四）⑹造影時(shí)要關(guān)注內(nèi)容的太多，需在監(jiān)護(hù)技師及護(hù)士的配合下，既得到有用合格的圖像，又要保證心電圖、壓力的穩(wěn)定，患者無不適癥狀。因而必須心、眼、耳、手腳配合默契到位，熟練準(zhǔn)確，眼觀六路，心到眼到，手腳協(xié)調(diào)一致，術(shù)者和助手各司其職，密切配合，才能夠安全快捷地完成造影。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)應(yīng)用已經(jīng)半個(gè)世紀(jì)，成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)也已經(jīng)40余年。如今雖然有血管內(nèi)超聲等新技術(shù)出現(xiàn)，冠脈造影術(shù)依然是不可替代的基本技術(shù)。告知你的病人，如果存在需要做冠脈造影的適應(yīng)證，應(yīng)盡早進(jìn)行，以最大的可能了解自己的冠脈循環(huán)狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈介入治療現(xiàn)今PTCA技術(shù)已成為采用最為普遍的介入性治療方法。以PTCA為基礎(chǔ)的冠心病介入治療已經(jīng)成為冠心病血運(yùn)重建的重要手段。目前僅美國每年P(guān)CI例數(shù)已超過50萬例，全世界每年已超過100萬。治療技術(shù)的應(yīng)用冠狀動(dòng)脈支架術(shù)可提高PTCA的療效，擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍，降低再狹窄發(fā)生率，并且在PTCA發(fā)生急性再閉塞時(shí)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架可使血管保持通暢，減少急性心肌梗死的發(fā)生率。已成為目前治療冠心病廣為應(yīng)用的PCI技術(shù)。PCI術(shù)的適應(yīng)證（一）心絞痛—Ia類：⑴無糖尿病、無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛；⑵II～I(xiàn)V級(jí)心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛；一支或二支冠狀動(dòng)脈有一個(gè)以上有意義病變，支配大面積存活心肌，成功可能性大，風(fēng)險(xiǎn)小，適合做PCI。PCI術(shù)的適應(yīng)證（二）心絞痛—IIa類：⑴無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者：臨床和解剖要求與Ia類相同，但有糖尿病，被擴(kuò)張的血管支配中等大小面積的心肌。⑵II～I(xiàn)V級(jí)心絞痛患者：局限于大隱靜脈橋病變或多處狹窄不適合再次手術(shù)。PCI術(shù)的適應(yīng)證（三）心絞痛—IIb類：⑴無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者：3支血管病變且成功的可能性大，風(fēng)險(xiǎn)小，適合做PCI，有負(fù)荷試驗(yàn)（ECG或HOLTER，UCG或ECT，冠脈內(nèi)生理性測定）證實(shí)的心肌缺血存在。PCI術(shù)的適應(yīng)證（四）⑵II～I(xiàn)V級(jí)心絞痛患者：①有一個(gè)以上的病變成功可能性減低或血管支配<中等面積的存活心肌。②2支或3支病變，伴有LAD近端病變、糖尿病或左心室功能異常。PCI術(shù)的適應(yīng)證（五）急性心肌梗死—Ia類：⑴12小時(shí)內(nèi)或>12小時(shí)依然癥狀持續(xù)的AMI患者或可能是新發(fā)的LBBB患者⑵溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI⑶心肌梗死恢復(fù)期自發(fā)或誘發(fā)的心肌缺血⑷持續(xù)性的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PCI術(shù)的適應(yīng)證（六）急性心肌梗死—IIa類⑴不適合溶栓患者的再通手段⑵心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PCI（IIa類）⑶LVEF≤40％，充血性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常PCI術(shù)的適應(yīng)證（七）急性心肌梗死—IIb類⑴無缺血/梗死客觀證據(jù)的再發(fā)心絞痛⑵溶栓治療成功無癥狀、無臨床和/誘發(fā)缺血證據(jù)或其它方面均穩(wěn)定的患者在數(shù)小時(shí)至48小時(shí)內(nèi)對梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI⑶所有非Q波心肌梗死患者PCI術(shù)的適應(yīng)證（八）

CABG術(shù)后再狹窄或再閉塞⑴Ia類：CABG術(shù)后早期（30天內(nèi)）出現(xiàn)缺血。⑵IIa類：①術(shù)后1～3年內(nèi)出現(xiàn)缺血

PCI術(shù)的適應(yīng)證（九）②繼發(fā)于原位冠狀動(dòng)脈的新病變所致的心絞痛，患者因此而喪失活動(dòng)能力。如果心絞痛不典型應(yīng)有心肌缺血的證據(jù)。③CABG術(shù)后3年以上的靜脈橋血管病變PCI術(shù)的相對禁忌證（一）

心絞痛—III類⑴無癥狀性心肌缺血或輕度心絞痛患者和⑵II～I(xiàn)V級(jí)心絞痛患者：①不符合I或II類標(biāo)準(zhǔn)的患者。②僅有小面積的心肌缺血。PCI術(shù)的相對禁忌證（二）③無缺血客觀證據(jù)。④成功率低，風(fēng)險(xiǎn)大。⑤可能不是心肌缺血引起的輕度癥狀⑥適合CABG的有意義的左主干病變⑦無意義病變<50%PCI術(shù)的相對禁忌證（三）急性心肌梗死—III類⑴急性心肌梗死期間對非梗死相關(guān)動(dòng)脈行PCI。⑵急性心肌梗死患者已在12小時(shí)內(nèi)接受過溶栓治療，并無心肌缺血癥狀。⑶適合溶栓治療但由經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師行直接PCI。⑷癥狀發(fā)作超過12小時(shí)，無心肌缺血癥狀。PCI術(shù)的相對禁忌證（三）⑸溶栓失敗后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)PCI⑹溶栓治療后即刻對梗死相關(guān)動(dòng)脈常規(guī)PCI。⑺溶栓治療后48小時(shí)至72小時(shí)內(nèi)無自發(fā)或誘發(fā)缺血證據(jù)對梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCIPCI術(shù)的相對禁忌證（四）靜脈橋完全閉塞患者多支病變，多支大隱靜脈橋（SVG）橋血管閉塞和左心室功能中度受損的患者PCI的術(shù)前準(zhǔn)備（一）

PCI的術(shù)前準(zhǔn)備與冠狀動(dòng)脈造影大致相同。但因?yàn)榛颊咚媾R的風(fēng)險(xiǎn)較單純冠脈造影大，需對患者的總體情況做一個(gè)基本的評(píng)估。以便在術(shù)中面對諸多復(fù)雜情況和意外時(shí)可以事先掌握更多的患者信息，從而可以從容地面對和得當(dāng)及時(shí)的處理。PCI的術(shù)前準(zhǔn)備（二）術(shù)前一晚需詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的病史，包括現(xiàn)病史、既往史中與心血管有關(guān)或無關(guān)卻影響術(shù)中和術(shù)后的的因素，特別是肝腎功能、心肺功能。總結(jié)患者與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)的危險(xiǎn)因素。對指導(dǎo)術(shù)中某些選擇有重要意義（特別是糖尿病患者）。PCI的術(shù)前準(zhǔn)備（三）了解患者的過敏史，如碘、麻藥或阿司匹林等。術(shù)前3天開始服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd。

如果