糖尿病(三峽大學(xué))

糖尿病宜昌市中醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師徐峰定義遺傳環(huán)境胰島素分泌缺陷生物作用障礙糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)代謝紊亂臨床綜合征臨床特點(diǎn)持續(xù)血糖升高急性代謝紊亂慢性并發(fā)癥●●概概患病情況糖尿病患者

◆全球：2.33億

◆我國：9千7百萬我國的糖尿病患病率正在逐年升高糖尿病的分類

——ADA,1997概1型糖尿病

——胰島B細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏免疫介導(dǎo)，特發(fā)性2型糖尿病

——胰島素抵抗為主，伴/不伴胰島素分泌不足其他類型糖尿病遺傳性B細(xì)胞功能缺陷——MODY（1-3)，線粒體糖尿病遺傳性胰島素作用缺陷——A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪萎縮性糖尿病等胰腺外分泌病變——炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病

內(nèi)分泌疾病——肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，甲亢，醛固酮瘤藥物或化學(xué)品——煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿劑，β-腎上腺能拮抗劑，苯妥英鈉，干擾素，二氮嗪等感染——先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等免疫介導(dǎo)的罕見疾病——僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等某些遺傳疾病——DownSyn.，TurnerSyn.，KlinefelterSyn.，WolframSyn.,Huntington舞蹈病，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，卟啉病等妊娠期糖尿病

1型糖尿病一、免疫介導(dǎo)糖尿病

◆

與HLA關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)

◆

90%患者初發(fā)時體內(nèi)存在一種或多種自身抗體ICA，IAA，GAD65，IA-2，IA-2β

◆

易伴發(fā)自身免疫病Graves病，橋本甲狀腺炎，Addison病，白癜風(fēng)病因與發(fā)病機(jī)制

1型糖尿病免疫介導(dǎo)糖尿病的發(fā)病過程

第1期：遺傳學(xué)易感性易感激因——IDDM1（6p21），IDDM2（11p15）

HLA-Dw3、-Dw4（+），HLA-Dw2（—）DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（—）

第2期：啟動自身免疫反應(yīng)

病毒（柯薩奇B4，腮腺炎，風(fēng)疹，巨細(xì)胞，腦炎心肌炎）

牛奶（牛白蛋白，酪蛋白）第3期：免疫學(xué)異常

——ICA，IAA，GAD65第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能衰退

——胰島素第1相分泌↓

第5期：臨床糖尿病

——胰島B細(xì)胞＜10%

第6期：胰島B細(xì)胞功能衰竭

——胰島B細(xì)胞完全破壞病因與發(fā)病機(jī)制

1型糖尿病特發(fā)性1型糖尿病

◆

與HLA無關(guān)聯(lián)

◆

無明確的病因?qū)W依據(jù)

◆

無自身免疫證據(jù)

病因與發(fā)病機(jī)制病

2型糖尿病一、遺傳因素二、環(huán)境因素節(jié)約基因生活方式（飲食結(jié)構(gòu)改變、體力活動減少等）應(yīng)激、感染、多次妊娠病因與發(fā)病機(jī)制三、胰島素抵抗胰島素的生物學(xué)效應(yīng)↓肥胖單位面積的胰島素受體數(shù)目減少親和力降低主要改變：胰島炎（50~70%）胰島周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤胰島萎縮B細(xì)胞空泡變性1型糖尿病2型糖尿病胰島病變較輕，常見的病理改變有：胰腺纖維化，胰島玻璃樣變性，B細(xì)胞空泡變性、脂肪變性

●

1/3患者無胰島病理改變

胰島病變病理

并發(fā)癥組織大、中動脈粥樣硬化視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織微血管病變PAS陽性物質(zhì)沉積于血管內(nèi)皮下毛細(xì)血管基底膜增厚腎小球硬化神經(jīng)纖維病變末梢神經(jīng)纖維軸突變性，節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘改變可累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng)脊髓與腦實(shí)質(zhì)病變少見脂肪肝●●●●●病理病理生理胰島素↓、胰島素抵抗

葡萄糖利用↓糖異生↑蛋白質(zhì)合成↓，脂肪合成↓分解↑能量生成↓組織處于葡萄血糖↑糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓↑滲透性利尿尿量增多口渴，多飲體重減輕疲乏無力多食分解↑甘油三酯↑游離脂肪酸↑酮體生成↑酮癥臨床表

代謝紊亂癥候群典型癥狀：

“三多一少”多尿多飲多食體重減輕

◆1型“三多一少”癥狀通常較明顯2型約有1/3～1/2“三多一少”癥狀不典型

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疲乏無力

●

感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道）

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皮膚（尤其是外陰）瘙癢

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視物模糊（房水及晶體滲透壓改變）

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膽石癥

其他表現(xiàn)臨床表

急性并發(fā)癥●

酮癥酸中毒●

高滲性非酮癥昏迷臨床表

慢性并發(fā)癥

——大中血管病變動脈粥樣硬化主要累及主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、腎動脈和肢體外周動脈

冠心病

中風(fēng)（腦栓塞或腦出血）

腎動脈硬化（高血壓）

肢體動脈硬化（下肢較常見，感覺異常、間歇性跛行、壞疽）其中，冠心病、中風(fēng)為2型DM的主要死亡原因臨床表

慢性并發(fā)癥

——微血管病變微血管——介于微動脈與微靜脈之間、直徑≤100μm的毛細(xì)血管典型改變：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成

影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素

◢

山梨純旁路代謝增強(qiáng)

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GH↑

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血液流變學(xué)改變

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凝血機(jī)制失調(diào)

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血小板功能異常

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紅細(xì)胞2,3-DPG↓

◢

糖化血紅蛋白↑臨床表

慢性并發(fā)癥

——微血管病變一、糖尿病腎病

1型：主要死亡原因

2

型：僅次于冠心病和腦血管意外基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化3種主要病理類型：①結(jié)節(jié)性腎小球硬化——特異性較高②彌漫性腎小球硬化——最常見，對腎功能影響大③滲出性病變——特異性低多見于10年以上病程的患者臨床表

慢性并發(fā)癥

——微血管病變糖尿病腎病的臨床分期：Ⅰ期：腎小球率過濾增高，腎臟增大，無組織學(xué)改變；Ⅱ期：病程2～5年，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，UAE＜20μg/min或30mg/24h；Ⅲ期：又稱早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期，病程5～10年，腎小球硬化，UAE20～200μg/min或30～300mg/24h（24h尿蛋白150～300mg），20%可出現(xiàn)高血壓和/或視網(wǎng)膜病變；Ⅳ期：又稱臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期，病程10～25年，持續(xù)UAE＞200μg/min或300mg/24h（24h尿蛋白＞500mg），GFR逐漸下降，60～70%伴有高血壓和/或視網(wǎng)膜病變；Ⅴ期：又稱終末期糖尿病腎病，病程15～30年，大量蛋白尿，GFR持續(xù)下降（＜1/3正常值），逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥。臨床表

慢性并發(fā)癥

——微血管病變二、糖尿病視網(wǎng)膜病變DM患者失明的主要原因與病程呈正相關(guān)：10年病程者有50%，20年病程者有80～90%視網(wǎng)膜病變的分型非增殖（背景）性病變病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，包括微血管瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。增殖性病變病變穿過視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體，包括新生血管形成、玻璃體出血、纖維增生、視網(wǎng)膜脫離。

Ⅰ期：微血管瘤，小出血點(diǎn)Ⅱ期：黃白色硬性滲出，出血Ⅲ期：白色軟性滲出，出血斑Ⅳ期：新生血管，玻璃體出血Ⅴ期：纖維增生Ⅵ期：視網(wǎng)膜脫離臨床表

慢性并發(fā)癥

——微血管病變?nèi)?、糖尿病心肌病心臟微血管病變，心肌代謝紊亂心肌廣泛灶性壞死心力衰竭、心律失常、心臟猝死臨床表

慢性并發(fā)癥

——神經(jīng)病變一、周圍神經(jīng)病變特點(diǎn)：呈對稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，進(jìn)展緩慢。早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等，夜間和寒冷季節(jié)加重）可伴痛覺過敏，腱反射亢進(jìn)后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動覺減弱，反射減弱或消失，肌力及肌張力減弱，嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓臨床表

慢性并發(fā)癥

——神經(jīng)病變二、自主神經(jīng)病變可累及多個系統(tǒng)。主要表現(xiàn)：

瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失）

排汗異常（多汗，少汗）

胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘）

心血管（體位性低血壓，心動過速）

泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽痿，逆向射精）三、顱神經(jīng)病變

少見，可引起動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。臨床表

慢性并發(fā)癥

——眼部病變除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起：

◆

白內(nèi)障

◆青光眼

◆屈光改變（近視或遠(yuǎn)視）

◆虹膜睫狀體病變臨床表

慢性并發(fā)癥

——皮膚及其他病變臨床表皮膚

——毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮下出血和瘀斑骨關(guān)節(jié)——骨質(zhì)疏松

營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（Charcot關(guān)節(jié)）

慢性并發(fā)癥

——皮膚及其他病變糖尿病足

足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營養(yǎng)不良足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎

臨床表實(shí)驗(yàn)室檢查

尿糖測定尿糖定性測定可間接反映血糖水平，當(dāng)血糖＞10mmol/L時可出現(xiàn)尿糖陽性。

假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿）

假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。┧亩文蛱菧y定1.7am～11am2.11am～4pm3.4pm～9pm4.9pm～7am24小時尿糖測定定量測定

血糖測定既是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷病情控制的主要指標(biāo)。測定方法：葡萄糖氧化酶法標(biāo)本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血通常，血漿和血清測定值較全血測定值高10～15%左右。正?？崭寡牵?.9～6.1mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查

葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）準(zhǔn)備：試驗(yàn)前3天每日進(jìn)食碳水化合物≥200g

禁食10小時以上葡萄糖：成人75g，兒童1.75g/Kg方法：將75g葡萄糖溶于250～300ml中，5分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖前和服糖后2小時取靜脈血測定血糖水平

實(shí)驗(yàn)室檢查靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT）適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合癥者

方法：

按0.5g/Kg劑量靜脈注射50%葡萄糖液，2～3分鐘內(nèi)注完，注糖時及注糖后每5分鐘取靜脈血測血糖，共60次。

糖化血漿蛋白測定糖化血紅蛋白（HbA1）由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3月平均血糖水平。HbA1有A、B、C三種成分，其中以HbA1C為主糖化血漿白蛋白由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA）與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前2～3周的平均血糖水平。實(shí)驗(yàn)室檢查

血漿胰島素和C肽測定血漿胰島素測定血漿C肽測定測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平●

間接反映胰島B細(xì)胞功能（B細(xì)胞分泌的胰島素先經(jīng)門靜脈，大部分被肝臟滅活）●受外源性胰島素的影響可準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞的功能不受外源性胰島素的影響實(shí)驗(yàn)室檢查

其他檢查血脂：甘油三酯↑，總膽固醇↑，高密度脂蛋白膽固醇↓腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時可有尿素氮↑，肌酐↑尿蛋白：合并糖尿病腎病時尿中蛋白及白蛋白↑其他：酮癥酸中毒時可有血酮↑，尿酮陽性，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)高滲性昏迷時血漿滲透壓升高實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)

——WHO，1999

FBG

餐后2小時BG

糖尿病

≥7.0≥11.1糖耐量減低（IGT）

＜7.0

7.8～11.1空腹血糖過高（IFG）

6.1～6.9＜7.8

血糖單位為：mmol/L鑒別診斷

尿糖假陽性藥物所致糖耐量損害繼發(fā)性糖尿病腎糖閾降低甲亢，胃空腸吻合術(shù)后彌漫性肝病應(yīng)激果糖，乳糖，半乳糖大劑量VitC，水楊酸鹽，青霉素，丙黃舒噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林，吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤診斷與鑒別診斷目標(biāo)與原則

治療目標(biāo)治療原則◆

糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀；◆

防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展；◆維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力；◆保障兒童的正常生長發(fā)育；◆延長壽命，降低死亡率。早期、終身、綜合、個體化治治目標(biāo)與原則

糖代謝控制目標(biāo)

理想尚可差FBS（mmol/L）4.4～6.1≤7.0＞10.02oBS（mmol/L）4.4～7.810.0＞10.0HbA1C（%）≤6.56.5～8.0＞8.0一般治療一般治療糖尿病教育——幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控制的基本知識在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅(jiān)持合理的治療生活應(yīng)有規(guī)律養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣——戒煙，戒酒，不吃零食，注意個人衛(wèi)生預(yù)防各種感染●●●●●治治一般治療定期監(jiān)測平時堅(jiān)持監(jiān)測尿糖情況每月至少進(jìn)行1次FBS和2oBS測定，測量血壓每2～3月測