重癥醫(yī)學(xué)與多器官功能障礙

重癥醫(yī)學(xué)

多器官功能障礙綜合征

MultipleOrganDysfunctionSyndrome

MODS

漣源市人民醫(yī)院肖士桂重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué):是研究危重疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)。重癥加強治療病房（ICU）:是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，對因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官功能障礙、危及生命的患者，能及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。ICU醫(yī)生的知識內(nèi)容ICU醫(yī)師：主要掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測和支持的理論與技能：（1）心肺腦復(fù)蘇；（2）休克；（3）呼吸功能衰竭；（4）心功能不全、嚴(yán)重心律失常；（5）急性腎功能不全；（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；（7）嚴(yán)重肝功能障礙；（8）胃腸功能障礙與消化道大出血；（9）急性凝血功能障礙；（10）嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；（11）水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；（12）腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；（13）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；（14）嚴(yán)重感染；（15）多器官功能障礙綜合癥；（16）免疫功能紊亂。綜合ICU收治的病人（1）各種復(fù)雜大手術(shù)后的重癥患者；（2）各種原因?qū)е碌暮粑ソ撸蚱渌枰粑芾砗秃粑С值幕颊?；?）各種類型的休克；（4）心功能不全，或有嚴(yán)重心律失常者；（5）嚴(yán)重復(fù)合性創(chuàng)傷；（6）器官移植術(shù)后患者；（7）多器官功能衰竭的患者；（8）某些意外災(zāi)害性疾病，如中毒、溺水、觸電等；（9）各種原因?qū)е碌男奶?、呼吸驟停及CPR后的患者；（10）其他需要加強監(jiān)護的重癥患者。設(shè)備和環(huán)境多功能監(jiān)護儀亞低溫治療儀進(jìn)口呼吸機排痰機微量泵環(huán)境（30萬級凈化層流通風(fēng)）先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備纖維支氣管鏡、胃鏡、床旁B超機、血液凈化儀、呼氣末二氧化碳、血氣分析儀、除顫儀搶救案例分享孫**，女性，37歲。因意識不清11小時，頻繁抽搐3小時由急診科轉(zhuǎn)入ICU。11小時前,被人發(fā)現(xiàn)患者昏迷,居室內(nèi)生有煤爐。否認(rèn)其他病史。入院診斷:一氧化碳中毒；轉(zhuǎn)入后查體：患者處于中度昏迷狀態(tài)，頻繁抽搐。根據(jù)病史、癥狀、體征診斷為：1、重度一氧化碳中毒；2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。入室后1、立即給予靜注安定，氣管插管，呼吸機輔助呼吸。并給予咪達(dá)唑侖持續(xù)微量泵泵入。2、甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓等治療。3、持續(xù)多參數(shù)監(jiān)測；4、置胃管接負(fù)壓吸引；5、留置導(dǎo)尿；6、右鎖骨下深靜脈置管監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）、補液及靜脈營養(yǎng)；7、盡快完善心肌酶、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、血氣分析等檢查。檢查結(jié)果血氣分析PH7.41PC0238.0mmHgPO263.0mmHgBE-2.9SO292%心肌酶譜CK2000U/LCK-MB88U/LHBDH704U/L肝功能ALT53.2U/LAST153.1U/LAST/ALT2.87總蛋白51.9g/L白蛋白28.1g/L腎功能BUN11.6mmol/LCREA188.0umol/LUA370umol/L電解質(zhì)K2.7mmol/LNA145.6mmol/LCL110.1mmol/LCa2.04mmol/L注:胃內(nèi)容物為咖啡色潛血+++檢查結(jié)果分析血氣分析：I型呼吸衰竭心肌酶：增高；心電圖：竇性心動過速、II、V3~V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移、T波倒置肝功能損害腎功能損害：CKD3期重度低鉀血癥應(yīng)激性潰瘍并出血病人歸屬科室？根據(jù)以上結(jié)果診斷：1、重度一氧化碳中毒合并多臟器功能障礙（腦、呼吸、腎、肝、胃腸、心臟）；2、癲癇持續(xù)狀態(tài)。疑惑：本病人應(yīng)屬于哪一個科室？神經(jīng)內(nèi)科？呼吸內(nèi)科？腎內(nèi)科？心血管內(nèi)科？消化內(nèi)科？高壓氧?。?！病人的生命體征多器官功能障礙綜合征

多器官功能障礙綜合征（MODS）是創(chuàng)傷（包括大的外科手術(shù)）、休克和感染后的嚴(yán)重并發(fā)癥。是ICU內(nèi)導(dǎo)致病員死亡最主要的原因之一。是目前危重病基礎(chǔ)和臨床研究的熱點。概述MODS是由感染因素或非感染因素(嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、休克)引起的，在短時間內(nèi)機體同時或序貫出現(xiàn)兩個或兩個以上的器官功能障礙或不全的臨床綜合征。

受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能

發(fā)病機制全身性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS）最主要機制腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位器官微循環(huán)灌注障礙/缺血再灌注損傷高代謝狀態(tài)/氧供需平衡的失調(diào)氧化損傷等SIRS概念SIRS是由嚴(yán)重的生理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況：一種是由細(xì)菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)；另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）體溫>38

C或<36

C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸頻率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa(32mmHg)；（4）白細(xì)胞計數(shù)>12.0

109/L或<4.0

109/L，或中性桿狀核細(xì)胞(未成熟細(xì)胞)>0.10；

出現(xiàn)以上2項或2項以上即可診斷（5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實證據(jù)，但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。

MODS的病因常見于嚴(yán)重感染引起的膿毒癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)各種原因的休克、心肺復(fù)蘇術(shù)后各種原因?qū)е碌拇竺娣e組織或器官缺血－再灌注損傷5.合并臟器壞死或感染的急腹癥6.輸血、輸液、藥物或機械通氣7.伴有其他慢性疾?。盒?、肺、肝、腎、糖尿病等8.免疫功能低下者容易發(fā)生：糖尿病、長期應(yīng)用免疫抑制劑

臨床表現(xiàn)速發(fā)型：原發(fā)病在24小時后出現(xiàn)二個或更多器官或系統(tǒng)同時發(fā)生功能障礙。發(fā)病24小時內(nèi)死亡者，多為原發(fā)病危重所致，這類患者屬于復(fù)蘇失敗，不屬MODS。遲發(fā)型：先發(fā)生一個重要器官或系統(tǒng)功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定時間，繼而發(fā)生更多的器官系統(tǒng)功能障礙，多見于繼發(fā)感染或存在持續(xù)的毒素或抗原。PCT(降鈣素原)最理想的早期特異性指標(biāo),對MODS的早期診斷非常有幫助.在嚴(yán)重感染早期即可升高>0.5μg/L---SIRS>2.0μg/----MODSMODS/MOF的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)排除要點1.多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期,如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰2.器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥,如心衰引起的腎衰,呼衰引起的肺性腦病3.不是多個器官功能障礙的簡單相加MODS病死率高，2個器官受損達(dá)50%、四個幾乎100%死亡。MODS與其他器官衰竭的區(qū)別MODS患者發(fā)病前大多器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功能障礙，時間上常有幾天或數(shù)周的間隔MODS的功能障礙與病理損害在程度上不一致，病理變化缺乏特異性MODS病情發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率很高除非到終末期，MODS器官功能障礙和病理改變一般是可以逆轉(zhuǎn)的，一旦治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。單純由器官間相互影響的造成的多器官衰竭不應(yīng)視為MODS預(yù)防與治療積極治療原發(fā)?。喝鐚?chuàng)傷或術(shù)后感染進(jìn)行徹底清創(chuàng)、充分引流；及時清除壞死組織，防止感染擴散。要盡早發(fā)現(xiàn)SIRS的征象，查明病因，采取治療措施，防止進(jìn)一步擴大炎癥反應(yīng)。合理應(yīng)用抗生素，防治感染。改善全身狀況，加強免疫治療。保護胃腸粘膜。及早防治首先發(fā)生的器官功能障礙：如對創(chuàng)傷、低血容量、休克的病人要給予及時充分的復(fù)蘇。如果能為分子水平的免疫系統(tǒng)激活狀態(tài)進(jìn)行及時而精確的監(jiān)測，并予以有效的調(diào)控，則有可能成為防治MODS的一個突破口。主要治療策略目前對MODS的治療策略仍然以病因治療與“支持治療”為主。支持治療有兩個直接目標(biāo)：①糾正器官功能障礙已經(jīng)造成的生理紊亂；②防止器官進(jìn)一步損害。除疾病發(fā)展本身的原因外，也包括療中的醫(yī)源性損傷。近年來持續(xù)血液凈化治療取得了一定的療效CBP可清除炎性介質(zhì)CBP可減少升壓藥物的用量，改善SIRS患者的生存率，減輕器官衰竭可能有利于SIRS/CARS平衡的恢復(fù)第一節(jié)

急性腎功能衰竭AcuteRenalFailureARF概述ARF是指由各種原因引起的腎功能損害，短時間內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。尿量突然減少是其發(fā)生的標(biāo)志。正常尿量：1000－2000ml/d少尿：<400ml/d無尿<100ml/d。非少尿型尿量>800ml/d三大臨床表現(xiàn)：尿量明顯減血肌酐,尿素氮急劇升高出現(xiàn)水電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)病因腎前性：血容量丟失腎臟低灌注有效循環(huán)血量減少腎小管壞死心排出量降低ARF腎后性：尿路梗阻：腫瘤、結(jié)石、畸形、前列腺肥大、外來壓迫3.

腎性：腎缺血和腎毒素造成腎實質(zhì)病變--腎小管壞死（約占

3/4）：大出血、休克、嚴(yán)重感染；腎毒性藥物、血紅蛋白尿、肝腎綜合征等臨床表現(xiàn)少尿或無尿期：

尿量<400ml/d，7－14d，可超過1月，越長越嚴(yán)重1.水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：高血鉀、鎂、磷低鈉、氯、鈣水中毒、代謝性酸中毒三高三低兩中毒臨床表現(xiàn)2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物增加：嘔吐,頭疼,煩躁,無力,意識模糊,甚至昏迷等氮質(zhì)血癥尿毒癥3.全身并發(fā)癥：4.出血傾向：血小板質(zhì)量下降、凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加多尿期：少尿期后,尿量>400ml/d直至3000ml/d早期多尿階段：尿量增加，BUN/Cr/血鉀上升后期多尿階段：BUN/Cr下降、脫水、低鈉、鉀、氯、鈣、鎂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)尿量增加三種形式：突然增加逐漸增加緩慢增加（至一定程度后不再增加，說明腎臟損害嚴(yán)重，往往預(yù)后較差）多尿期易出現(xiàn)感染低血鉀臨床表現(xiàn)為全身虛弱,易發(fā)生感染加上低血鉀而死亡非少尿型ARF尿量>800ml/d，血肌酐進(jìn)行性升高，幅度低，易被忽視。嚴(yán)重體液失調(diào)、消化道出血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少見，感染發(fā)生率低，預(yù)后較好

治療少尿期：積極治療原發(fā)病，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定先利尿；限制水、電解質(zhì)：補液寧少勿多，監(jiān)測血鉀、鈉、氯、鈣預(yù)防治療高血鉀糾正酸中毒維持營養(yǎng)控制感染血液凈化（人工腎）多尿期治療重點：治療原發(fā)病維持水電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥增加營養(yǎng)，補充蛋白質(zhì)防治并發(fā)癥補液:一般補充前一天尿量的2/3或1/2.還有要口服補充鉀鹽,還要進(jìn)行監(jiān)測.預(yù)防注意高危因素：創(chuàng)傷、感染、低血壓、化療、腎毒性藥物積極抗休克嚴(yán)重擠壓傷及誤輸血，維持腎功能：堿化尿液、利尿劑做好術(shù)前準(zhǔn)備：擴容、擴張腎血管、利尿少尿時可應(yīng)用補液試驗第二節(jié)

急性呼吸窘迫綜合征AcuterespiratoryDistressSyndromeARDS肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥病因直接原因：誤吸、溺水、吸入性損傷、肺挫傷、機械通氣等間接原因：休克、膿毒癥、急性胰腺炎、輸大量庫血、脂肪栓塞、體外循環(huán)等發(fā)病率排位：全身感染（40%）最常見發(fā)病機制在介質(zhì)、因子的作用下血管的通透性增高,血液成分滲漏,肺間