抗腫瘤藥物和疼痛治療藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)

抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用

疼痛治療藥物的合理應(yīng)用

目錄第一章抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述第二節(jié)相關(guān)法規(guī)第三節(jié)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第二章疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述第二節(jié)癌痛第三節(jié)疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一章抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述第二節(jié)相關(guān)法規(guī)第三節(jié)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述腫瘤的發(fā)病因素外源性因素來自外界環(huán)境，與自然環(huán)境和生活條件密切相關(guān)，包括化學(xué)因素、物理因素、致瘤性病毒、霉菌因素等；內(nèi)源性因素則包括機體的免疫狀態(tài)、遺傳素質(zhì)、激素水平以及DNA損傷修復(fù)能力等。早期或原位癌：手術(shù)、或/和放療、電灼、冷凍等。腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)：手術(shù)+放化療等腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移或其它原因不能切除者：姑息性治療，放化療等綜合治療措施。

姑息性治療:是對于不能根治的癌癥的一種積極全面的治療,可以與根治性治療同時使用，目的在于維持和改善患者的生活質(zhì)量。治療方法治療方法最常用的方法：1、手術(shù)切除2、放射治療：與手術(shù)切除同屬于局部治療措施，目的在于清除或摧毀惡性腫瘤病灶。3、化學(xué)治療：是全身的系統(tǒng)治療方法。

單用化療藥物，可使絨癌獲得治愈的機會最大。化療的禁忌癥營養(yǎng)狀況差，有惡液質(zhì)或生存時間估計少于2個月的患者；骨髓功能低下，嚴重貧血，白細胞數(shù)低于4000/mm3，血小板低于10萬/mm3；有嚴重肝腎功能障礙者；嚴重的心血管、肺功能障礙；以往作過多程化療、大面積放療、高齡、有骨髓轉(zhuǎn)移、嚴重感染、腎上腺皮質(zhì)功能不全、有嚴重并發(fā)癥等患者慎用或不用化療。腫瘤細胞增殖動力學(xué)腫瘤的三種細胞：1、處于分裂增殖的細胞（大部分藥物作用的對象）。早期腫瘤的增長方式-細胞按指數(shù)進行分裂增殖2、靜止期（G0期）的細胞：復(fù)發(fā)根源3、無分裂增殖能力的細胞：無害細胞從一次分裂結(jié)束到下一次分裂結(jié)束所需要的時間稱為細胞周期時間。細胞周期可分為4個時相：G1、S、G2、M期。第二節(jié)管理規(guī)范-基本原則權(quán)衡利弊,最大獲益—使用抗腫瘤藥的根本目的目的明確,治療有序—根據(jù)分期和身體耐受情況醫(yī)患溝通,知情同意—簽署知情同意書治療適度,規(guī)范合理—依據(jù)業(yè)內(nèi)公認的臨床診療指南、規(guī)范或?qū)＜夜沧R實施治療，內(nèi)容包括抗腫瘤藥物的品種、給藥途徑、給藥時間和治療療程、劑量等。熟知病情,因人而異—個體化抗腫瘤方案不良反應(yīng),謹慎處理—有相應(yīng)的救治預(yù)案臨床試驗,積極鼓勵—嚴格按照GCP要求進行管理規(guī)范—分級管理特殊管理藥物：一旦藥品包裝破損可能對人體造成嚴重損害；價格相對較高；儲存條件特殊；可能發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的藥物。（長春瑞濱）一般管理藥物：未納入特殊管理藥物和臨床試驗藥物。經(jīng)臨床長期應(yīng)用證實安全、不良反應(yīng)輕微、用藥方法簡單、價格低廉的普通藥物。

（比卡魯胺、戈舍瑞林、卡培他濱）臨床試驗用藥物：根據(jù)GCP有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。管理規(guī)范—人員資質(zhì)管理按照衛(wèi)生部《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（征求意見稿）》的要求，應(yīng)用特殊管理和一般使用抗腫瘤藥物的臨床醫(yī)師須具主治醫(yī)師專及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)。對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)和臨床藥師通過病例討論確定?？鼓[瘤治療方案的制定或更換，必須由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)確定。第三節(jié)抗腫瘤藥物的合理應(yīng)用抗腫瘤藥物的分類抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)抗腫瘤藥物的靜脈輸注抗腫瘤藥物的分類細胞毒類藥物：作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物、作用于核酸轉(zhuǎn)錄的藥物、抗代謝藥、作用于DNA復(fù)制的拓撲異構(gòu)酶抑制劑、作用于有絲分裂M期干擾微管蛋白合成的藥物。代表藥物：紫杉醇，促進微管的聚合，抑制微管網(wǎng)的正常重組。激素類藥物：芳香化酶抑制劑、雌激素和抗雌激素、雄激素與抗雄激素、孕激素、RH-LH激動劑/拮抗劑。芳香化酶抑制劑可抑制雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化，用于治療晚期乳腺癌腫瘤分子靶向和生物治療利妥昔單抗作用于Her-2過度表達的乳腺癌。

嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA,mRNA,rRNA蛋白質(zhì)酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉(zhuǎn)化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能門冬酰胺酶：門冬酰胺脫氨基；抑制蛋白質(zhì)合成5-FU：抑制dTMP合成博來霉素：破壞DNA，阻止修復(fù)烷化劑、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯(lián)結(jié)長春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成阿霉素、依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；抑制RNA合成抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)骨髓抑制：多西他賽、伊立替康等較強，但博來霉素骨髓抑制作用弱。心臟毒性：多柔比星等蒽環(huán)類藥物。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等，順鉑比卡鉑引起胃腸道反應(yīng)的幾率更大，更嚴重。伊立替康的劑量限制性毒性為延遲性腹瀉（用藥24小時后發(fā)生)。呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：平陽霉素和博來霉素易引起肺纖維化。泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)：異環(huán)磷酰胺引起的出血性膀胱炎，需預(yù)防性使用特效解毒劑美司鈉。神經(jīng)系統(tǒng)毒性：長春新堿、奧沙利鉑（劑量限制性）易引起手足麻木等周圍神經(jīng)損害。生殖系統(tǒng)毒性過敏反應(yīng)：西妥昔單抗常見痤瘡樣丘疹局部反應(yīng)其他:發(fā)熱、免疫系統(tǒng)毒性、脫發(fā)、眼部損害、聽力損害、致畸、致癌等?？鼓[瘤藥物的靜脈輸注輸注的次序與間隔時間輸注的速度溶媒的選擇藥物的濃度輸注的次序與間隔時間聯(lián)合化療時，使用次序不當會造成減效和毒性增加：先多柔比星后紫杉醇，先順鉑后培美曲賽，先甲氨蝶呤后氟尿嘧啶（間隔4-6h），先紫杉醇后順鉑（否則影響紫杉醇排泄過程，增加骨髓抑制）。輔助用藥的次序與時機：先亞葉酸鈣后氟尿嘧啶(增效)先甲氨蝶呤后亞葉酸鈣（大劑量MTX解救劑）粒細胞集落刺激因子需與化療間隔24-48h輸注速度快速輸注：吉西他濱30min、長春瑞濱、氟達拉濱慢速輸注：奧沙利鉑2-6h

紫杉醇＞3h

紫杉醇脂質(zhì)體3h5-Fu＞6h

亞砷酸3-4h溶媒的選擇部分藥物對溶媒的選擇有嚴格要求：（1）明確要求用5%GS稀釋溶解：奧沙利鉑、紫杉醇脂質(zhì)體、吡柔比星、高三尖酯堿等。（2）明確要求用生理鹽水溶解稀釋：吉西他濱、依托泊苷、奈達鉑、替尼泊苷等。藥物的濃度藥物的濃度直接決定藥物的療效，過度稀釋難以維持有效的血藥濃度，過濃則由于藥物局部濃度過高或血藥濃度升高過快而產(chǎn)生不良反應(yīng)。配置終濃度的要求：依托泊苷最終濃度＜0.25mg·mL-1

，培美曲塞用生理鹽水稀釋至100ml，表柔比星＜2mg·mL-1，多西他賽＜0.74mg·mL-1。特別注意事項奧沙利鉑不可與堿性的藥物或介質(zhì)、氯化合物、堿性制劑等一起使用。紫杉醇防止過敏預(yù)處理：化療前12h口服地塞米松7.5mg，化療前靜滴地塞米松10mg,雷尼替丁50mg,化療前半小時靜推非那根25mg,口服苯海拉明50mg。腫瘤輔助用藥造血生長因子：CSF，G-CSF，EPO、TPO、白細胞介素-11(PLT100*109/L以上時停藥)止吐藥

P物質(zhì)/NK1受體拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑（常見的不良反應(yīng)是便秘）、多巴胺受體阻斷劑、激素、精神類藥物鎮(zhèn)痛藥其他：乙酰谷酰胺（心肌保護），水溶性維生素（不能加入含有電解質(zhì)的水溶液），綠汀諾（化療解毒和治療藥物性肝損）等?？鼓[瘤藥物的混合調(diào)配加強職業(yè)防護抗腫瘤藥物進入體內(nèi)的最主要途徑是經(jīng)呼吸道吸入。腸外營養(yǎng)液與危害藥品靜脈用藥應(yīng)當實行集中調(diào)配與供應(yīng)（PIVAS）。注意廢棄物的處理，以免造成環(huán)境的污染。第二章疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述第二節(jié)癌痛第三節(jié)疼痛治療藥物的合理應(yīng)用第一節(jié)概述疼痛的定義：WHO(1979)和IASP(國際疼痛研究協(xié)會)(1986)：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。疼痛是患者的主觀感受，醫(yī)務(wù)人員不能想當然地根據(jù)自身的臨床經(jīng)驗對患者的疼痛強度做出武斷論斷患者——機體受到刺激，影響生活質(zhì)量醫(yī)生——機體對創(chuàng)傷、疾病的反應(yīng)，疾病癥狀疼痛的分類

依病理學(xué)特征傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛依持續(xù)時間、性質(zhì)急性疼痛——短期存在（少于2個月）

慢性疼痛——持續(xù)3個月

慢性非癌痛慢性癌痛疼痛治療的常用方法藥物治療：為主要的治療方法。平衡鎮(zhèn)痛和多模式互補鎮(zhèn)痛（1）多模式鎮(zhèn)痛是采用多種藥物，不同給藥途徑給藥鎮(zhèn)痛。（2）多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)點：不良反應(yīng)小，鎮(zhèn)痛效果好，減少單種藥物總量，可促進術(shù)后恢復(fù)等。神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）其他：物理療法、射頻微創(chuàng)療法、手術(shù)療法、中藥及針灸、電刺激療法。第二節(jié)癌痛癌癥疼痛(cancerpain)是指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見癥狀晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約60％～80％，其中1／3的患者為重度疼痛。癌痛的評估原則醫(yī)生應(yīng)相信病人的主訴，遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的評估原則。常規(guī)評估疼痛病情并進行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。量化評估方法：（1）數(shù)字分級法（NRS）、（2）面部表情評估量表法、（3）主訴疼痛程度分級法（VRS）（1）數(shù)字分級法I級(輕度)：

有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

II級(中度)：

疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾

III級(重度)：

疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位（2）面部表情評估量表法適用于3歲及以上人群（3）主訴疼痛程度分級法輕度疼痛中度疼痛重度疼痛癌痛的治療原則綜合治療，緩解疼痛預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低最大限度地提高患者生活質(zhì)量疼痛的規(guī)范化處理原則

規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則?？刂铺弁吹臉藴适牵簲?shù)字評估法的疼痛強度<3或達到0；24小時內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)<3次；24小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù)<3次。國外也有學(xué)者提出將睡眠時無痛、靜止時無痛及活動時無痛作為疼痛控制標準。骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療骨骼是癌癥轉(zhuǎn)移常見部位，也是癌癥疼痛的最常見原因姑息性放射治療可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折發(fā)生，顯效需要一定時間阿片類+放療+非甾體類+雙磷酸鹽類（減少骨吸收，代表藥物帕米磷酸鈉，氯磷酸鹽，唑來磷酸等）固定術(shù)癌痛藥物治療的基本原則1986年WHO《癌癥疼痛治療》提出癌癥疼痛藥物治療的5項基本原則：首選無創(chuàng)途徑給藥：口服用藥、透皮貼劑、直腸栓劑，皮下或靜脈輸注。按時給藥：有規(guī)律地按規(guī)定間隔給予。按階梯給藥：三階梯鎮(zhèn)痛用藥。個體化給藥：從小劑量開始，逐步增加，無明顯不良反應(yīng)。注意個體細節(jié)：密切監(jiān)護、觀察，及時采取必要措施。第三節(jié)疼痛治療藥物的合理應(yīng)用常用治療藥物：非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：布洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布、對乙酰氨基酚（栓劑可直腸給藥）等。麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類鎮(zhèn)痛藥）：嗎啡、芬太尼等。輔助用藥（1）三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林（2）抗驚厥類藥：卡馬西平、加巴噴丁等（3）糖皮質(zhì)激素：地塞米松、甲潑尼龍等。（4）NMDA拮抗劑（5）局部麻醉藥藥物選擇和用藥方法

（一）NSAIDs（一）NSAIDs是癌痛治療的基本藥物用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛通過抑制COX，減少PG（前列腺素）合成，