非典、禽流感、不明原因肺炎監(jiān)測

SARS、人禽流感及

不明原因肺炎監(jiān)測方案南江縣疾控中心鮮季2013-9-24南江縣重點傳染病培訓(xùn)傳染源及傳播方式主要是現(xiàn)癥患者動物---果子貍？人與人的近距離接觸，近距離的空氣飛沫傳播接觸病人的呼吸道分泌物特殊情況下可以透過空氣或目前不知道的其他方式被更廣泛的傳播南江縣重點傳染病培訓(xùn)SARS診斷之一，流行病學(xué)史1.1發(fā)病前14d內(nèi)曾經(jīng)接觸過疑似或臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診SARS病例，尤其是與其密切接觸1.2病例有明確傳染他人，尤其是傳染多人發(fā)病的證據(jù)，他人或多人被診斷為疑似或臨床或?qū)嶒炇掖_診SARS病例1.3發(fā)病前14d內(nèi)有與果子貍或相關(guān)野生動物的接觸史，如曾經(jīng)到過飼養(yǎng)、販賣、運輸、加工、烹飪果子貍或相關(guān)野生動物的場所和環(huán)境，直接接觸過其分泌物和/或排泄物等1.4從事SARS-CoV檢測、科研的相關(guān)實驗室工作人員1.5發(fā)病前2周內(nèi)居住在或曾到過SARS流行的區(qū)域（由衛(wèi)生部組織專家評估確定）診斷之二，2.1臨床癥狀急性起病，發(fā)病到2、3周內(nèi)病情可處于進展?fàn)顟B(tài)發(fā)熱及相關(guān)癥狀：常以發(fā)熱為首發(fā)和主要癥狀，體溫一般高于38℃，常呈持續(xù)性高熱，可伴有畏寒、頭痛、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)酸痛。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質(zhì)激素可對熱型造成干擾呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽不多見，表現(xiàn)為干咳，少痰，少數(shù)病人出現(xiàn)咽痛?？捎行貝?，嚴(yán)重者逐漸出現(xiàn)呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。常無上呼吸道卡他癥狀。呼吸困難和低氧血癥多見于發(fā)病6d～12d以后其他方面癥狀：部分病人出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等消化道癥狀診斷之二，2.2體征SARS病人的肺部體征常不明顯部分病人可聞及少許濕啰音或有肺實變體征偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征診斷之二，2.3實驗室檢查

3.1外周血象多數(shù)病人白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)，部分病人白細胞計數(shù)減低。白細胞計數(shù)參考值范圍為4×109/L～10×109/L大多數(shù)SARS病人淋巴細胞計數(shù)絕對值減少，隨病程進展呈逐步減低趨勢，并有細胞形態(tài)學(xué)變化。判斷淋巴細胞計數(shù)減低的臨界值（cutoff值）為1.2×109/L。淋巴細胞計數(shù)絕對值＜0.9×109/L后期常易合并細菌感染，白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞比例升高3.2T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+細胞計數(shù)減少，以CD4+亞群減低為著。CD4+/CD8+正?；蚪档涂咕幬镏委煙o明顯效果3.3其它部分伴有肝、腎功能異常，LDH、ALT、AST、CK升高診斷之二，2.4肺部影像學(xué)檢查磨玻璃密度影：在胸部X線和CT上的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度比血管密度低，其內(nèi)可見血管影像。在X線胸片上磨玻璃密度影也可采用低于肺門的密度作為識別標(biāo)準(zhǔn)。磨玻璃密度影的形態(tài)可為單發(fā)或多發(fā)的小片狀、大片狀，或在肺內(nèi)彌漫分布。在CT上有的磨玻璃影內(nèi)可見細線和網(wǎng)狀影，為肺血管分支、增厚的小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)的影像。磨玻璃密度影內(nèi)若合并較為廣泛、密集的網(wǎng)狀影，稱為“碎石路”征。有的磨玻璃影內(nèi)可見含有氣體密度的支氣管分支影像，稱為“空氣支氣管”征肺部陰影與癥狀體征可不一致肺實變影：在胸部X線和CT上肺實變影的判定標(biāo)準(zhǔn)為病變的密度接近或高于血管密度，其內(nèi)不能見到血管影像，但有時可見空氣支氣管征。在X線胸片上肺實變影又可以以等于或高于肺門陰影的密度作為識別的依據(jù)。病變可為小片狀或大片狀，單發(fā)或多發(fā)診斷之三，SARS實驗室檢測13.1SARS-CoV核酸（RNA）檢測應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）方法檢測SARS-CoV的RNA3.1.1任何一種標(biāo)本經(jīng)任何一間具備RT-PCR檢測和生物安全資質(zhì)的實驗室檢測陽性3.1.2至少需要兩種不同部位的臨床標(biāo)本檢測陽性（例如血液和鼻咽分泌物或糞便）3.1.3連續(xù)收集2d或以上的同一種臨床標(biāo)本送檢，檢測陽性（例如2份或多份鼻咽分泌物）3.1.4在每一個特定檢測中對原始臨床標(biāo)本使用兩種不同的方法，或從原始標(biāo)本重新提取RNA，RT-PCR檢測陽性診斷之三，SARS實驗室檢測2SARS-CoV特異性抗原N蛋白檢測3.2以ELISA檢測血清或血漿標(biāo)本中SARS-CoV核衣殼(N)蛋白抗原陽性，2次陽性診斷之三，SARS實驗室檢測33.3SARS-CoV特異性抗體檢測以ELISA和IFA作為血清SARS-CoV抗體檢測方法，SARS-CoV抗體中和試驗（作為SARS血清學(xué)診斷的特異方法)3.3.1病例的任何一份血清抗體檢測陽性3.3.2平行檢測急性期和恢復(fù)期血清，抗體陽轉(zhuǎn)3.3.3平行檢測急性期和恢復(fù)期血清，抗體滴度升高≥4倍疑似病例具備1中的任一項，和2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，但尚沒有典型2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者具備2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，有或沒有2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者，同時具備3.1.1具備2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，有或沒有2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)者，同時具備3.3.1

臨床診斷病例具備流行病學(xué)史1中的任一項和臨床表現(xiàn)2中SARS的相應(yīng)臨床表現(xiàn)，尤其是3.2.4肺部X線影像學(xué)表現(xiàn)并能排除其他疾病診斷者SARS確診病例具備2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及3.1.2具備2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及3.1.3具備2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及3.1.4具備2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及3.2具備2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及3.3.2具備2中SARS相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及3.3.3人禽流感人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亞型（H5、H7、H9及H10）的毒株引起的急性呼吸道傳染病結(jié)膜炎、輕微上感、肺炎、呼衰、死亡禽甲型流感病毒極易發(fā)生基因變異，不斷產(chǎn)生新的亞型而造成禽流感的暴發(fā)流行。這種病毒由禽類傳染給人類，則引發(fā)人禽流感傳染源患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等禽類野禽在自然傳播中扮演重要角色野生動物傳播途徑密切接觸感染家禽分泌物、排泄物、受病毒污染物品和水等，直接接觸病毒毒株也可感染呼吸道傳播不明確流行特征：散發(fā)人禽診斷之一，流行病學(xué)史1.1發(fā)病前7d內(nèi)，接觸過禽，尤其是病死禽（包括野生、家禽），或其排泄物、分泌物及7d內(nèi)下的蛋，或暴露排泄分泌物污染的環(huán)境1.2發(fā)病前14d內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽交易、宰殺的市場1.3發(fā)病前14d內(nèi)，與人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例有過密切接觸，包括與其共同生活、居住，或護理過病例等1.4發(fā)病前14d內(nèi)，在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過1.5高危職業(yè)史：從事飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工、診治家禽工作的職業(yè)人員；可能暴露于動物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實驗室職業(yè)人員；未采取嚴(yán)格的個人防護措施，處置動物高致病性禽流感疫情的人員；未采取嚴(yán)格的個人防護措施．診治、護理人禽流感疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)護人員人禽診斷之二，臨床表現(xiàn)2.1H7亞型人禽流感2.2H9N2亞型人禽流感2.3H10N7亞型人禽流感2.4H5NI亞型人禽流感人禽診斷之二，臨床表現(xiàn)3.2.1H7亞型人禽流感

主要表現(xiàn)出結(jié)膜炎和上呼吸道卡他癥狀。

3.2.2H9N2皿型人禽流感

類似普通人流感，通常僅有輕微的，七呼吸道感染癥狀。

3.2.3H10N7亞型人禽流感

僅有輕微的上呼吸道感染癥狀。

人禽診斷之二，臨床表現(xiàn)3.2.4H5NI亞型人禽流感

a)潛伏期一般為ld～7d，呈急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型人流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛、肌肉酸痛和全身不適。部分患者可有消化道癥狀

b)重癥患者病情發(fā)展迅速，幾乎所有患者都有臨床表現(xiàn)明顯的肺炎，可出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、胸腔積液、全血細胞減少、多臟器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)綜合征等多種并發(fā)癥?？衫^發(fā)細菌感染，發(fā)生敗血癥

c)外周血象檢查白細胞總數(shù)一般正常或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低

d)體征：重癥患者可有肺部實變體征等

e)胸部影像學(xué)：病初病變形態(tài)可為斑片狀、大片狀、多片的、融合的單側(cè)或雙側(cè)肺實變，肺實質(zhì)滲出陰影淺淡，呈絮狀、磨玻璃樣密度，重癥患者病變進展迅速．ld～2d內(nèi)范圍擴大，密度加深呈肺實交密度，邊緣模糊，病變內(nèi)可見“空氣支氣管征”，病變多表現(xiàn)為兩肺彌漫性分布，沒有明顯的以段或葉劃分的特征，相當(dāng)部分病例演變?yōu)椤鞍追巍睒痈淖儯珊喜⑿厍环e液人禽診斷之三，實驗室檢測3.1病毒分離

病毒分離陽性并經(jīng)亞型鑒定確認3.2血清學(xué)檢查

3.2.1患者恢復(fù)期血清進行紅細胞凝集抑制(HI)試驗陽性

3.2.2微量中和試驗(MNT)，禽流感病毒(HA)（H5或H7或H9等亞型）抗體陽性(HI抗體或中和抗體效價≥80)（不含≥55歲者）

3.2.3恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期血清高4倍或以上3.3病毒抗原及核酸檢測

在患者的臨床標(biāo)本檢查到人禽流感病毒特異性的核酸或特異的H亞型抗原人禽流感疑似病例具備1中任何一項且無其他明確診斷的肺炎病例人禽流感臨床診斷病例具備1中任何一項加2中任何一項，且符合3.2.1、3.2.2中任一項診斷為人禽流感疑似病例，無法進一步獲得其臨床標(biāo)本進行實驗室確診，而與其有共同暴露史的其他人已被診斷為人禽流感確診病例，并且沒有其他疾病確定診斷依據(jù)者人禽流感確診病例具備2中任一項加3.1具備2中任一項加3.2具備2中任一項加3.3中任一項，并經(jīng)兩個不同實驗室所證實人禽流感排除病例患者禽流感病毒分離陰性(3.1)或病毒抗原及核酸檢測陰性(3.3)，且恢復(fù)期血清比急性期血清的抗體滴度沒有4倍或以上增高死亡患者未采集到急性期和恢復(fù)期雙份血清，尸檢肺組織病毒分離陰性(3.1)或病毒抗原及核酸檢測陰性(3.3)，并經(jīng)兩個不同實驗室所證實有明確的其他疾病確診依據(jù)

SARS/人禽流感處理發(fā)現(xiàn)病例為首病例隔離治療，流行病學(xué)調(diào)查密切接觸者排查及醫(yī)學(xué)觀察擴大監(jiān)測發(fā)熱、肺炎監(jiān)測禽類發(fā)病及禽類帶毒監(jiān)測其他相關(guān)監(jiān)測環(huán)境消毒處理，高危人群的保護事件分級本地尚未發(fā)現(xiàn)動物和人禽流感疫情本地有動物禽流感疫情，但尚未發(fā)現(xiàn)人禽流感疫情出現(xiàn)SARS病例，人禽流感病例，屬重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅱ級）SARS呈疫情擴散狀態(tài)，人禽流感證實人間傳播病例并出現(xiàn)疫情擴散狀態(tài)，屬特別重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件（Ⅰ級）不明原因肺炎監(jiān)測、

排查、管理方案主要內(nèi)容監(jiān)測目的監(jiān)測思路病例定義工作內(nèi)容部門職責(zé)信息管理一、監(jiān)測目的及時發(fā)現(xiàn)SARS、人禽流感病例早期發(fā)現(xiàn)病例及時發(fā)現(xiàn)其它以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的聚集性呼吸道傳染病關(guān)注病例的聚集性強調(diào)肺炎表現(xiàn)加強對不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和疫情處置的規(guī)范管理指導(dǎo)監(jiān)測，指導(dǎo)排查與疫情處置二、不明原因肺炎監(jiān)測思路癥狀（征候群）監(jiān)測敏感性與特異性的平衡早期發(fā)現(xiàn)散發(fā)病例早期發(fā)現(xiàn)聚集性發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)大流行的毒株基于醫(yī)院、基于病例就診的被動監(jiān)測基于傳染性，關(guān)注聚集性SARS動物宿主和感染源頭未清一定條件下，傳染性較強暴發(fā)間歇期的散發(fā)現(xiàn)象人禽流感尚未有效人傳人有限的人傳人，家庭聚集性發(fā)病部分病例感染來源不明監(jiān)測方案思路整合SARS、人禽流感和不明原因肺炎監(jiān)測在各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展單個不明原因肺炎由基層各級專家組進行排查反應(yīng)強度逐級增強不明原因肺炎－聚集性－AI、SARS符合AI和SARS診斷標(biāo)準(zhǔn)的，按照人禽流感應(yīng)急預(yù)案和SARS防治方案處理排除SARS和人禽流感的,由原報告單位訂正規(guī)定各級報告－采樣－流調(diào)－診斷－排除的工作時限要求監(jiān)測方案思路總體思路分級分類處理不明原因肺炎病例監(jiān)測：關(guān)鍵在于報告。不明原因肺炎病例不等同于疑似SARS或人禽流感病例。各級專家組均可從臨床或?qū)嶒炇医嵌扰懦齋ARS和人禽流感重點關(guān)注聚集性不明原因肺炎病例將不明原因肺炎監(jiān)測方案和現(xiàn)行的人禽流感和SARS相關(guān)預(yù)案和文件內(nèi)容有機整合，以利于基層實施監(jiān)測單位及監(jiān)測時限監(jiān)測、排查、管理單位各級衛(wèi)生行政部門各級疾控機構(gòu)各級各類醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)測時限全年監(jiān)測三、監(jiān)測病例定義（1）不明原因肺炎病例定義同時具備以下4條，不能明確診斷為其它疾病的肺炎病例：發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；具有肺炎的影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3－5天，病情無明顯改善或呈進行性加重。聚集性病例定義兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學(xué)相關(guān)性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境有過密切接觸疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學(xué)相關(guān)性的其它情況

有流行病學(xué)相關(guān)性的具體判斷，需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學(xué)史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷監(jiān)測病例定義（2）發(fā)病前14d內(nèi)曾經(jīng)接觸過SARS病例病例有明確傳染他人，尤其是多人發(fā)病的證據(jù)發(fā)病前14d內(nèi)有與果子貍等相關(guān)野生動物的接觸史SARS－CoV實驗室工作人員發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于SARS流行區(qū)域SARS的流行病學(xué)史發(fā)病前7d內(nèi)，接觸過病、死禽，或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的環(huán)境；發(fā)病前14d內(nèi)，曾經(jīng)到過有活禽交易、宰殺的市場發(fā)病前14d內(nèi)，與人禽流感病例有過密切接觸發(fā)病前14d內(nèi)，在出現(xiàn)異常病、死禽的地區(qū)居住、生活、工作過高危職業(yè)史：家禽工作、實驗室職業(yè)人員、處置動物疫情、診治、護理人禽流感病例醫(yī)護人員人禽流感的流行病學(xué)史四、工作內(nèi)容1.病例的發(fā)現(xiàn)與報告2.流行病學(xué)調(diào)查與處理3.病例的會診與排查4.病例管理5.標(biāo)本采集與實驗室檢測1.病例的發(fā)現(xiàn)與報告（1）醫(yī)院專家組會診后即可進行網(wǎng)絡(luò)直報時限要求：單個病例：12小時；聚集性：立即不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)療機構(gòu)立即向縣疾控中心報告，24小時寄出傳報卡（以前方案為醫(yī)院6小時內(nèi)電話報告縣CDC和衛(wèi)生行政部門）不需要向衛(wèi)生行政部門報告由縣CDC及時將不明原因肺炎病例情況報告衛(wèi)生行政部門不具備相應(yīng)診治條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)等基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)至縣級及以上醫(yī)院進行診治由接收病例的醫(yī)院進行不明原因肺炎病例的網(wǎng)絡(luò)直報各級疾控機構(gòu)在日常疫情監(jiān)測中，要每日主動監(jiān)視和分析網(wǎng)上報告的不明原因肺炎病例的數(shù)據(jù)，分析是否有同一時間、空間或特定職業(yè)的聚集性不明原因肺炎病例發(fā)生病例的發(fā)現(xiàn)與報告（2）2.流行病學(xué)調(diào)查和處理（1）單個病例每例病例均需進行流行病學(xué)調(diào)查縣級CDC于24小時內(nèi)對病例完成初步流行病學(xué)調(diào)查（調(diào)查表）密接登記聚集性病例立即進行流行病學(xué)調(diào)查密接登記、追蹤和醫(yī)學(xué)觀察調(diào)查重點為流行病學(xué)史的詢問周圍有無聚集性發(fā)病現(xiàn)象有無相應(yīng)的高危職業(yè)史從事SARS-CoV檢測、科研相關(guān)工作可能暴露于動物和人禽流感病毒或潛在感染性材料的實驗室人員；飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工家禽人員及從事禽病防治的人員；未采取嚴(yán)格的個人防護措施，處置動物高致病性禽流感疫情的人員未采取嚴(yán)格的個人防護措施，診治、護理人禽流感或SARS疑似、臨床診斷或?qū)嶒炇掖_診病例的醫(yī)護人員等其他接觸禽類或野生動物或暴露于這些動物排泄物及其污染環(huán)境的情況等內(nèi)容流行病學(xué)調(diào)查和處理（2）3.病例的會診與排查（1）縣級衛(wèi)生行政部門：24小時內(nèi)組織專家組會診明確診斷、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡，報地市級衛(wèi)生行政部門備案地市級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織專家組審核不能明確排除SARS或人禽流感立即報告地市級衛(wèi)生行政部門地市級衛(wèi)生行政部門24小時內(nèi)組織專家組會診病例的會診與排查（2）地市級衛(wèi)生行政部門：24小時內(nèi)組織專家組會診明確診斷、明確排除SARS和人禽流感訂正報告卡，報省級衛(wèi)生行政部門備案省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)需要組織專家組