彩色超聲引導(dǎo)下經(jīng)不同入路行picc的臨床應(yīng)用比較

彩色超聲引導(dǎo)下經(jīng)不同入路行picc的臨床應(yīng)用比較

近年來，通過中心靜脈巨細(xì)胞瘤（picc）治療不能長期靜脈輸液的患者有所增加。隨著彩色多普勒血流成像(colorDopplorflowimage,CDFI)在周圍血管的廣泛應(yīng)用,在CDFI引導(dǎo)下進(jìn)行PICC可以提高穿刺置管的成功率。本文對(duì)彩色超聲引導(dǎo)下經(jīng)貴要靜脈和經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路實(shí)施PICC的方法進(jìn)行比較,探討其臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1隨機(jī)方式及年齡2009年1月至2011年12月住院的惡性腫瘤患者60例,由于靜脈血管條件差、肉眼較難觀察到且觸摸不到靜脈血管而需要長期、多療程經(jīng)靜脈輸入化療藥。通過隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為兩組:經(jīng)貴要靜脈組30例,其中男16例,女14例,年齡28～73歲,中位年齡(43.5±11.2)歲;經(jīng)頸內(nèi)靜脈組30例,其中男15例,女15例,年齡30～75歲,中位年齡(45.6±12.5)歲?；颊呔馐┬蠵ICC并簽署知情同意書。1.2高頻接頭亞甲基儀器采用MyLab30CV便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(百勝,意大利),線陣高頻探頭,頻率12～18MHz。選用GroshongPICC穿刺包(巴德公司,美國),導(dǎo)管型號(hào)為4F,全長60cm,外徑1.2mm,內(nèi)徑0.8mm。1.3方法1.3.1經(jīng)皮穿刺局部麻醉患者取仰臥位,穿刺側(cè)上臂與軀干呈90°。在預(yù)期穿刺點(diǎn)以上10cm處扎止血帶使靜脈充盈,探頭置于距離肘關(guān)節(jié)2cm以上的上臂尺側(cè),二維超聲與CDFI顯示貴要靜脈位置,測(cè)量其距體表距離和管腔內(nèi)徑,觀察靜脈腔內(nèi)回聲及血流狀況,確定最佳穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。取無菌耦合劑涂在探頭上,探頭套上無菌罩,以2%利多卡因0.1～0.2ml對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行局部麻醉。應(yīng)用Seldinger技術(shù)在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺,當(dāng)21G穿刺針成功進(jìn)入貴要靜脈管腔內(nèi)時(shí)可見血液溢出,超聲可清晰顯示針尖位于血管腔內(nèi),保持穿刺針固定不動(dòng),移開探頭。取導(dǎo)絲置入穿刺針,導(dǎo)絲入血管后,松止血帶。體外導(dǎo)絲保留10～15cm,送擴(kuò)張器,置血管鞘,退擴(kuò)張器與導(dǎo)絲,緩慢平直送入PICC導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入10cm左右時(shí),讓患者頭轉(zhuǎn)向操作者,下頜緊貼胸鎖關(guān)節(jié),防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。同時(shí)超聲探測(cè)有無導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,并用探頭在置管側(cè)鎖骨上窩及鎖骨下反復(fù)掃查,防止導(dǎo)管誤入鎖骨下靜脈,確定無異位插管后穩(wěn)妥固定。最后沿導(dǎo)管途徑用2.5MHz探頭掃查上腔靜脈,確認(rèn)導(dǎo)管末端位于上腔靜脈下段。1.3.2頸內(nèi)靜脈重內(nèi)靜脈的確定患者取仰臥位,肩下墊軟枕,將超聲探頭橫放于胸鎖乳突肌偏外側(cè)中下1/3處,找到右側(cè)頸內(nèi)靜脈。同上法應(yīng)用Seldinger技術(shù)在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管。1.4評(píng)估指標(biāo)1.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2結(jié)果2.1次性置管成功率經(jīng)貴要靜脈PICC組一次性穿刺成功及一次性置管成功率均為100%。經(jīng)頸內(nèi)靜脈組一次性穿刺成功率86.68%(26/30),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2.2兩組均未表現(xiàn)出picc后的生活質(zhì)量比較經(jīng)貴要靜脈PICC組舒適度較高,對(duì)日常生活的影響程度小,與經(jīng)頸內(nèi)靜脈組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。3picc置管成功率和經(jīng)貴要靜脈入路行對(duì)于外周靜脈條件很差、需連續(xù)靜脈輸液2周以上、輸入高滲性溶液及輸入刺激性強(qiáng)的多療程化療藥物的腫瘤患者,為減輕化療藥物對(duì)穿刺血管內(nèi)膜的損傷,降低藥物的局部不良反應(yīng),保證化療藥物的輸入安全,選擇可靠安全的靜脈輸液途徑就成了重要問題,而解決此問題的途徑是PICC置管。隨著開展靜脈治療新技術(shù),PICC技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。由于頸內(nèi)靜脈體表標(biāo)識(shí)相對(duì)明顯、置管操作方便、適用范圍廣,為以往采用較多的PICC置管途徑。美國在2004年首次應(yīng)用床邊超聲定位引導(dǎo)下在上臂靜脈置入PICC管,能使置管成功率達(dá)96.9%,且具有術(shù)后滲血少、固定方便、患者依從性好等特點(diǎn)正常情況PICC導(dǎo)管末端應(yīng)放在上腔靜脈下1/3到上腔靜脈與右心房的連接處,位置不正確可引起心律失常、血栓、心包填塞等本研究對(duì)兩組PICC一次性成功率、置管率和術(shù)后生活質(zhì)量的舒適度及生活影響程度的比較結(jié)果提示經(jīng)貴要靜脈PICC比經(jīng)頸內(nèi)靜脈更有優(yōu)勢(shì)。我們認(rèn)為行PICC應(yīng)首選貴要靜脈,因貴要靜脈位于肘前,操作范圍較大,適合實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),且創(chuàng)傷小,可明顯降低氣胸、血胸、空氣栓塞及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的概率總之,在彩超引導(dǎo)下經(jīng)貴要靜脈入路行PICC的準(zhǔn)確性、安全性和成功率高,值得臨床推廣應(yīng)用。(1)一次性穿刺成功率;(2)一次性置管成功率(一次性穿刺成功后常規(guī)置管,超聲檢查結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈);(3)置管后患者的生活質(zhì)量:采用量表評(píng)分的方式,內(nèi)容包括舒適度