疝氣補(bǔ)片手術(shù)

LichtensteinHerniaoplasty

ByDr.PKAmid

PresidentofAmericanHerniaSociety

DirctorLichtensteinHerniaInstitute

李金斯坦無張力疝修補(bǔ)

PKAmid醫(yī)生

美國疝協(xié)會(huì)主席

李金斯坦疝中心主任

疝氣補(bǔ)片手術(shù)第1頁Introduction介紹1984年起，Lichtenstein及其同伴即開始在手術(shù)中常規(guī)使用聚丙烯網(wǎng)片，將這種手術(shù)方式命名為無張力疝成形術(shù)1996年引發(fā)了全球外科醫(yī)生關(guān)注今天，這一技術(shù)已成為開放式無張力疝成形手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第2頁Anatomy解剖依據(jù)腹股溝管解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個(gè)層面疝氣補(bǔ)片手術(shù)第3頁淺層組織1.Anteriorsuperioriliacspine髂前上棘2.Externalobliquemuscle

腹外斜肌3.Aponeurosisoftheexternalobliquemuscle(AEOM)腹外斜肌腱膜（AEOM）4.Femoralvessels股血管5.Spermaticcord

精索6.Externalring外環(huán)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第4頁深層組織1.Inguinalligament

腹股溝韌帶2.Internalobliquemuscle

腹內(nèi)斜肌3.Transversusmuscle腹橫肌4.Rectussheath

腹直肌鞘5.Cremastericmuscle

提睪肌6.Deepepigastricvessels

腹壁深動(dòng)靜脈疝氣補(bǔ)片手術(shù)第5頁腹股溝管1.Transversalisfascia腹橫筋膜2.Internalring(IR)內(nèi)環(huán)（IR）3.Ductsdeferens輸精管4.Spermaticvessels精索血管

凹間韌帶Inguinaltriangle腹股溝三角疝氣補(bǔ)片手術(shù)第6頁

Rethophysiology

病理生理蛋白酶-抑制劑失衡在腹股溝疝發(fā)病機(jī)制中有主要作用，這一發(fā)覺使得對(duì)腹股溝疝病因和外科治療失敗原因有了新認(rèn)識(shí)成年男性腹股溝疝患者通常伴有脯氨酸羥基化作用減弱，這些改變?cè)斐闪烁构蓽侠w維連接組織微弱，并最終造成了腹股溝疝發(fā)生利用這種已經(jīng)有缺點(diǎn)組織進(jìn)行手術(shù)，尤其是在有張力情況下，違反了外科基本標(biāo)準(zhǔn)。疝氣補(bǔ)片手術(shù)第7頁Lichtenstein手術(shù)適應(yīng)癥這種手術(shù)適合用于全部成年病人，不論患者年紀(jì)、體重、身體情況或者疝大小疝氣補(bǔ)片手術(shù)第8頁Majorprinciples主要標(biāo)準(zhǔn)

在腹橫筋膜和腹外斜肌腱膜之間放置一張聚丙烯網(wǎng)片來加固腹股溝管后壁網(wǎng)片應(yīng)延伸至腹股溝三角之外，以提供足夠網(wǎng)片/組織接觸界面在腹內(nèi)壓增加情況下，腹外斜肌腱膜可在網(wǎng)片上產(chǎn)生對(duì)應(yīng)反抗力。這種反方向抗張力使得腹內(nèi)壓增加有利于修補(bǔ)網(wǎng)片對(duì)腹股溝區(qū)加固含有治療和預(yù)防雙重作用。它能夠預(yù)防整個(gè)腹股溝區(qū)因日后機(jī)械勞損和代謝異常所引發(fā)疝復(fù)發(fā)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第9頁Anesthesia麻醉Localanesthesia局部麻醉局部麻醉是一個(gè)安全、簡單、有效、經(jīng)濟(jì)麻醉方式，而且無惡心、嘔吐、尿潴留等副作用。另外，在切開皮膚之前給予局麻藥，能夠抑制局部炎癥介質(zhì)合成，從而延長鎮(zhèn)痛效果疝氣補(bǔ)片手術(shù)第10頁局部麻醉技術(shù)作為手術(shù)一部分，局麻藥品注射是由外科醫(yī)師施行1%利多卡因和0.5%布比卡因按50:50混合，其中含有1/200,000腎上腺素45ml上述混合物足以進(jìn)行單側(cè)疝修補(bǔ)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第11頁局部麻醉技術(shù)－皮下注射使用25ml注射器，將5cm長針頭插入皮下，與皮面平行沿切口長軸注射5ml藥品，針頭前進(jìn)時(shí)，連續(xù)注射藥品皮膚切口線5ml皮下注射疝氣補(bǔ)片手術(shù)第12頁局部麻醉技術(shù)－皮內(nèi)注射遲緩將針頭退出至皮內(nèi)層面，不將針頭完全拔出，再沿切口長軸于皮內(nèi)遲緩?fù)谱?ml藥品1234疝氣補(bǔ)片手術(shù)第13頁局部麻醉技術(shù)－皮下深層注射將針頭每隔2cm間距垂直插入皮下脂肪組織(與皮面垂直)，共注射10ml在針頭運(yùn)動(dòng)過程中推注藥品，以降低血管內(nèi)注射危險(xiǎn)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第14頁局部麻醉技術(shù)－腱膜下層注射在切開皮膚和皮下脂肪組織后，在切口外側(cè)角皮下脂肪內(nèi)切開一個(gè)小窗口，經(jīng)過這個(gè)小窗口快速將10ml麻醉藥品注射在腹外斜肌腱膜下方麻醉藥品在閉合腹股溝管內(nèi)彌散，將3條主要神經(jīng)麻醉這種方法還可將腹外斜肌腱膜與其下方髂腹股溝神經(jīng)分開，從而降低切開腹外斜肌腱膜時(shí)損傷神經(jīng)可能性

疝氣補(bǔ)片手術(shù)第15頁局部麻醉技術(shù)－－小提醒有時(shí)，需在恥骨結(jié)節(jié)水平、斜疝疝囊頸周圍以及疝囊內(nèi)注射少許麻醉藥品，以到達(dá)完全麻醉效果在縫合皮膚前，可在皮下注射10ml麻醉藥品以延長局麻效果

疝氣補(bǔ)片手術(shù)第16頁腹股溝管切開從恥骨結(jié)節(jié)開始，將腹外斜肌腱膜切開5-6cm,向外延至Langer線，以充分暴露恥骨結(jié)節(jié)和內(nèi)環(huán)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第17頁腹外斜肌腱膜切開將腹外斜肌腱膜下葉與精索分離。再將腹外斜肌腱膜上葉與其下方腹內(nèi)斜肌/腱膜分離，并游離至腹股溝管壁上方3cm。這兩層之間層面沒有血管，能夠快速地?zé)o損傷地切開充分地游離腹外斜肌腱膜上下兩葉有兩個(gè)好處。第一，能夠充分顯露髂腹下神經(jīng)；第二，能夠創(chuàng)造足夠空間植入大塊網(wǎng)片。網(wǎng)片應(yīng)該覆蓋腹內(nèi)斜肌(至腹股溝管壁上方最少3cm)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第18頁游離精索將精索及其上提睪肌纖維向上提起，以從腹股溝管后壁和恥骨上分離在恥骨結(jié)節(jié)上方游離出約2cm距離疝氣補(bǔ)片手術(shù)第19頁Herniasac/freeing游離疝囊腹股溝管打開后，需確認(rèn)和分離疝囊不論哪種類型疝，處理標(biāo)準(zhǔn)是相同讓病人咳嗽，疝囊能夠輕易被確認(rèn)然后經(jīng)過分離提睪肌纖維（斜疝），或提拉精索（直疝），能夠游離疝囊疝氣補(bǔ)片手術(shù)第20頁游離疝囊－斜疝縱向打開提睪肌纖維后，將斜疝疝囊從精索上分離。疝囊需分離至疝囊頸部完全地剝離和切除提睪肌纖維是無須要，而且也輕易損傷神經(jīng)、小血管和輸精管疝氣補(bǔ)片手術(shù)第21頁游離疝囊－直疝腹橫筋膜是腹股溝管后壁最堅(jiān)固組成部分，當(dāng)腹橫筋膜微弱或穿孔時(shí)，可引發(fā)直疝提起或向后牽拉精索即可暴露直疝直疝疝囊很輕易被分離疝氣補(bǔ)片手術(shù)第22頁Herniasac/reduction疝囊回納疝囊內(nèi)全部腹腔內(nèi)容物都須回納至腹腔內(nèi)疝囊本身也應(yīng)回納到腹膜前腔隙，以防止術(shù)后疼痛疝囊處理方法有許各種，如：翻轉(zhuǎn)、離斷、切除和結(jié)扎疝氣補(bǔ)片手術(shù)第23頁疝囊回納－疝囊簡單翻轉(zhuǎn)

較小和中等大小斜疝，游離疝囊能夠很輕易地被翻轉(zhuǎn)，回納至腹膜前腔隙內(nèi)，而不需縫合結(jié)扎。游離疝囊可自行落入腹腔內(nèi)巨大直疝，翻轉(zhuǎn)疝囊后，用荷包縫合將其固定疝氣補(bǔ)片手術(shù)第24頁疝囊處理－巨大疝囊離斷巨大滑入陰囊疝囊可沿腹股溝管在其中點(diǎn)處橫斷，疝囊遠(yuǎn)端部分開放，以降低術(shù)后缺血性睪丸炎發(fā)生。疝囊遠(yuǎn)端部分前壁需被切開，以預(yù)防術(shù)后積液發(fā)生。近端部分則被縫合結(jié)扎疝氣補(bǔ)片手術(shù)第25頁疝囊處理－不作疝囊切除只要完全游離疝囊，并不需要切除。因?yàn)樵谇谐弈視r(shí)，須在其起始部結(jié)扎之，可能會(huì)造成患者術(shù)后疼痛疝氣補(bǔ)片手術(shù)第26頁疝囊處理－不結(jié)扎疝囊在無須要情況下，不應(yīng)采取結(jié)扎方法處理疝囊對(duì)于中小斜疝，不結(jié)扎疝囊并不會(huì)增加其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)性不結(jié)扎疝囊能夠預(yù)防因機(jī)械壓力或缺血引發(fā)術(shù)后疼痛疝氣補(bǔ)片手術(shù)第27頁Themesh網(wǎng)片為了降低術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，網(wǎng)片需足夠大，以覆蓋腹股溝三角以外3-4cm組織這么，在網(wǎng)片與組織生長融合后，腹內(nèi)壓能夠均勻地分布在更大表面區(qū)域，而不但僅是網(wǎng)片與組織結(jié)合邊緣正確地將網(wǎng)片邊緣與腹股溝組織固定，也是預(yù)防疝氣術(shù)后復(fù)發(fā)主要步驟疝氣補(bǔ)片手術(shù)第28頁網(wǎng)片形狀網(wǎng)片內(nèi)側(cè)端剪成圓弧形，與腹股溝管內(nèi)側(cè)端形狀做成一致剪開一個(gè)裂隙，制成兩個(gè)尾端，上方較寬(2/3)，下方較窄(1/3)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第29頁放置/固定網(wǎng)片放置和固定網(wǎng)片手術(shù)步驟已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，網(wǎng)片被放置在：1.恥骨上2.精索周圍，以形成人工內(nèi)環(huán)3.向頭側(cè)放置在腹內(nèi)斜?。炷ぃ\面4.外側(cè)放置在腹外斜肌腱膜底下疝氣補(bǔ)片手術(shù)第30頁放置/固定網(wǎng)片－恥骨上將網(wǎng)片放于恥骨結(jié)節(jié)上是手術(shù)中一個(gè)主要步驟。必須將網(wǎng)片覆蓋在恥骨上，以預(yù)防疝復(fù)發(fā)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第31頁放置/固定網(wǎng)片－恥骨上將精索拉向上方。將網(wǎng)片放置于腹股溝管后壁，用不可吸收單股縫線將其圓角縫合在恥骨上腹直肌鞘，覆蓋面須超出恥骨結(jié)節(jié)約1-1.5cm。疝氣補(bǔ)片手術(shù)第32頁放置/固定網(wǎng)片－腹股溝韌帶采取連續(xù)縫合4針，將網(wǎng)片下緣縫合在腹股溝韌帶上，至內(nèi)環(huán)口外側(cè)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第33頁放置/固定網(wǎng)片－精索周圍目標(biāo)是制成人工內(nèi)環(huán)口

網(wǎng)片經(jīng)剪切后形成2個(gè)尾端，2個(gè)尾端交叉部形成類似于正常腹橫筋膜內(nèi)環(huán)結(jié)構(gòu)2個(gè)尾端交叉后使這個(gè)區(qū)域網(wǎng)片弓起，以確保內(nèi)環(huán)口區(qū)域到達(dá)無張力修補(bǔ)疝氣補(bǔ)片手術(shù)第34頁放置/固定網(wǎng)片－精索周圍在網(wǎng)片外側(cè)端剪切后形成兩個(gè)尾端：上尾較寬（2/3），下尾較窄（1/3。網(wǎng)片切口應(yīng)到達(dá)內(nèi)環(huán)口處。疝氣補(bǔ)片手術(shù)第35頁放置/固定網(wǎng)片－精索周圍用單股不吸收線將兩個(gè)尾端下緣固定于腹股溝韌帶上疝氣補(bǔ)片手術(shù)第36頁放置/固定網(wǎng)片－頭側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌腱膜上將精索向下方牽拉將腹外斜肌腱膜向上方拉起用可吸收線間斷縫合兩針，將補(bǔ)片上緣固定于腹直肌鞘水平至內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣處疝氣補(bǔ)片手術(shù)第37頁放置/固定網(wǎng)片－頭側(cè)固定于腹內(nèi)斜肌腱膜上把腹外斜肌腱膜上葉連續(xù)向上牽拉對(duì)于修補(bǔ)效果來說非常主要這么做目標(biāo)是使網(wǎng)片取得適當(dāng)松弛度。停頓牽拉時(shí)，網(wǎng)片輕度皺褶皺褶確保真正無張力修補(bǔ)術(shù)中當(dāng)病人被要求咳嗽時(shí)，術(shù)后病人直立時(shí)這一皺褶消失一樣主要是，這一皺褶能填補(bǔ)未來網(wǎng)片收縮疝氣補(bǔ)片手術(shù)第38頁放置/固定網(wǎng)片－外側(cè)塞于腹外斜肌腱膜下在精索外側(cè)，將補(bǔ)片尾端塞入腹外斜肌腱膜下外側(cè)多出補(bǔ)片需剪掉，離開內(nèi)環(huán)最少留有5cm網(wǎng)片疝氣補(bǔ)片手術(shù)第39頁Hands-onhints提醒放置網(wǎng)片主要目標(biāo)是預(yù)防復(fù)發(fā)。所以，須使用一個(gè)大網(wǎng)片，將其放置在正確位置，而且須使精索能夠無創(chuàng)傷地經(jīng)過新內(nèi)環(huán)。疝氣補(bǔ)片手術(shù)第40頁網(wǎng)片尺寸為了降低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，須使用一張較寬網(wǎng)片，以覆蓋腹股溝三角外3-4cm組織區(qū)域，這一點(diǎn)非常主要在網(wǎng)片與組織生長融合后，較寬網(wǎng)片可使腹內(nèi)壓均勻地分布在較寬區(qū)域，而不是僅僅局限于網(wǎng)片和組織結(jié)合線上。更主要是，較寬網(wǎng)片能夠預(yù)防以后網(wǎng)片收縮所帶影響?zhàn)逇庋a(bǔ)片手術(shù)第41頁網(wǎng)片固定正確地將網(wǎng)片邊緣固定于腹股溝組織是預(yù)防復(fù)發(fā)另一主要步驟網(wǎng)片可因皺縮而降低20%尺寸網(wǎng)片從恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶以及內(nèi)環(huán)區(qū)等處脫開是造成腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)失敗主要原因疝氣補(bǔ)片手術(shù)第42頁新內(nèi)環(huán)斜疝時(shí)，在精索后將補(bǔ)片兩個(gè)尾部縫合在一起，可制造出一個(gè)新內(nèi)環(huán)兩個(gè)尾部交叉形成新內(nèi)環(huán)是網(wǎng)片疝成形術(shù)一個(gè)主要步驟疝氣補(bǔ)片手術(shù)第43頁結(jié)束手術(shù)在確保精索和神經(jīng)不被壓迫前提下，將淺表組織進(jìn)行無張力縫合疝氣補(bǔ)片手術(shù)第44頁關(guān)閉腹外斜肌腱膜使用可吸收縫線縫合腹外斜肌腱膜切口間斷縫合皮下組織疝氣補(bǔ)片手術(shù)第45頁皮膚縫合皮內(nèi)縫線縫合皮膚疝氣補(bǔ)片手術(shù)第46頁術(shù)后處理不論是采取開放式或腹腔鏡下無張力疝成形術(shù)，術(shù)后疼痛都非常小，僅需口服1-4天中等強(qiáng)度鎮(zhèn)痛藥品開放式和腹腔鏡下無張力疝成形術(shù)后疼痛無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異這種修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率非常低(低于1%)。感染、血腫和積液等并發(fā)癥發(fā)生率僅為1%這項(xiàng)手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥為慢性神經(jīng)痛和睪丸萎縮，但這些并發(fā)癥僅占全部并發(fā)癥1%疝成形術(shù)后恢復(fù)正常工作時(shí)間通常取決于患者能動(dòng)性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因通常情況下，依據(jù)患者職業(yè)不一樣，患者恢復(fù)工作時(shí)間在2-14天內(nèi)