風(fēng)濕病的藥物應(yīng)用

風(fēng)濕病藥品應(yīng)用第1頁1、風(fēng)濕病危害2、風(fēng)濕病治療標(biāo)準(zhǔn)一、概述第2頁1、風(fēng)濕病危害殘疾痛苦死亡經(jīng)濟損失藥品中毒第3頁2、風(fēng)濕病治療標(biāo)準(zhǔn)

早期診斷早期治療個體化治療聯(lián)適用藥第4頁二、治療藥品分類非甾體抗炎藥（NSAID）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARAs）糖皮質(zhì)激素生物制劑其他新藥第5頁非甾體抗炎藥（NSAID）

臨床使用標(biāo)準(zhǔn)盡也許選用不良反應(yīng)少NSAID，由于各個NSAID不良反應(yīng)不一樣如吡羅昔康、吲哚美辛胃腸黏膜損害顯著，保泰松因?qū)Ω文I、骨髓都有不良后果，不應(yīng)使用。NSAIDs毒性與劑量平行，故應(yīng)使用最小有效量明確使用目標(biāo)，選擇合理劑量

第6頁非甾體抗炎藥（NSAID）不主張兩種以上NSAIDs適用，由于兩種適用療效不會疊加，而副作用會疊加。每種NSAIDs都有不一樣和程度個體差異,即每個人對同一種NSAIDs反應(yīng)也許不一樣樣,除非有嚴(yán)重不良反應(yīng),只要條件允許,一般主張觀測1周至10天,才考慮更換另一種NSAIDs重視NSAIDs副作用，尤其是胃腸道和腎臟副作用必須注意NSAIDS抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用都屬于對癥性，并非病因治療。第7頁傳統(tǒng)NSAIDs是把“雙刃劍”

傳統(tǒng)NSAIDs常作為治療骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛一線藥品,應(yīng)用非常普遍抗炎和止痛全球每天約有三千萬病人服用NSAIDs，老年人占40%傳統(tǒng)NSAIDs在使用過程中，尤其是長期或大量服用時常引發(fā)胃腸道損害第8頁與傳統(tǒng)NSAIDs有關(guān)不良事件胃腸道–消化不良,腹痛,潰瘍,出血,穿孔

–胃鏡下潰瘍發(fā)生率:10–20%

–有癥狀潰瘍或合并癥:2–4%/年

–多數(shù)病人在住院前無先兆癥狀血小板

–影響凝血機制;增加出血對腎臟不良影響

–高血壓

–水腫第9頁減少NSAIDs胃腸道損害策略

停用NSAIDs，或減少NSAIDs劑量應(yīng)用抑酸劑治療潰瘍H2受體拮抗劑：西咪替丁—雷尼替丁—法莫替丁質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑—蘭索拉唑—雷諾拉唑

預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)

Hp(+)者應(yīng)采取清除Hp治療

用COX-2特異性抑制劑第10頁改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARAs）

此類藥品抗風(fēng)濕作用機制尚不明確，但臨床使用證明，該類藥品療效較為確切。但該類藥品共同特點是起效較慢，且需較長時間服用，并有不一樣程度毒副作用。常用藥品有：抗瘧藥（氯喹、羥氯喹）、柳氮磺吡啶（SASP）、金制劑、青霉胺等。第11頁抗瘧藥

氯喹(chloropuine)羥基氯喹第12頁抗瘧藥藥理作用

抗炎作用：減少磷脂酶A等多種酶活性、減少前列限素合成及白三烯從肺中釋放；穩(wěn)定溶酶體膜；光保護；抑制粒細胞趨化、吞噬及成纖維細胞生長。抑制免疫：影響免疫過程多種步驟，干擾淋巴細胞功能，減少抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL-1等?？垢腥疽蜃樱撼汞懺x外，還可抑制某些細菌繁殖和病毒感染。第13頁抗瘧藥臨床應(yīng)用

DLE、SCLE和SLE：對控制皮疹和關(guān)節(jié)炎效果好，對發(fā)熱、白細胞減少、輕度蛋白尿等亦有效，一般治療8-12周后才開始有效,需長療程。常與激素聯(lián)合使用。RA：可緩和RA患者關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，抑制組織損傷，一般治療3-6月見效，常與其他DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。常用劑量羥氯喹400mg/天(6mg/kg/天)或氯喹250mg/天(4mg/kg/天)。其他本身免疫?。喝缙ぜ⊙住⒏稍锞C合癥、脊柱關(guān)節(jié)病等亦有應(yīng)用。第14頁免疫抑制劑

甲氨喋呤（MTX）甲氨喋呤作為抗風(fēng)濕藥最早用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎。近十余年來，成了治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要用藥從治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗，它具有高療效和低副作用特點，使其臨床應(yīng)用范圍不停被擴大。近年已被風(fēng)濕科醫(yī)生用于治療輕中型紅斑狼瘡。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎、皮膚損害為主SLE。第15頁甲氨喋呤不良反應(yīng)1.消化道反應(yīng)肝損害肺損害骨髓抑制其他：增加感染機會，脫發(fā)、皮疹等。妊娠早期能致胎兒發(fā)育不良、流產(chǎn)、死胎或畸胎第16頁硫唑嘌呤(AZA)對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE，療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、皮疹等較好。每日口服50～150mg。副作用：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對硫唑嘌呤過敏者用藥4周左右可出現(xiàn)嚴(yán)重脫發(fā)和造血危象，嚴(yán)重粒細胞和血小板缺乏癥，血象多在2-3周內(nèi)恢復(fù)正常。后來假如再用，雖然減少劑量，也還會出現(xiàn)同樣反應(yīng)，值得臨床注意。第17頁環(huán)磷酰胺（CTX）S期細胞周期特異性烷化劑，使DNA雙鏈交聯(lián)而破壞DNA構(gòu)造。對體液免疫抑制作用較強，能抑制B細胞增殖和抗體生成。可制止和逆轉(zhuǎn)病變發(fā)展，改善遠期預(yù)后，減少激素用量。第18頁環(huán)磷酰胺（CTX）

副作用近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能損害、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)遠期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性卵巢功能衰竭）、膀胱纖維化膀胱癌多于總量>12g時發(fā)生出現(xiàn)性腺抑制時累積劑量約在150mg/kg第19頁環(huán)孢素A是一種非細胞毒免疫抑制劑，主要用于器官移植排異反應(yīng)，對本身免疫性風(fēng)濕病也有療效。在治療SLE方面，總體療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，并且價格昂貴、毒副作用大、停藥后病情迅速反跳，甚至進入狼瘡危象。用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。用環(huán)孢素A治療紅斑狼瘡患者，停藥時須遲緩減藥，并停藥前在1～2個月應(yīng)當(dāng)開始用環(huán)磷酰胺沖擊療法，以鞏固療效，不然停用環(huán)孢素A后絕大多數(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重病情反跳現(xiàn)象。第20頁來氟米特能夠替代MTX作為單劑治療藥品，尤其是對那些不能耐受MTX或使用MTX療效不顯著類風(fēng)關(guān)患者。來氟米特控制病情活動及取得影像學(xué)改善效果等同于對應(yīng)劑量MTX。假如全劑量MTX療效不滿意，聯(lián)合使用來氟米特可加大療效。來氟米特第21頁在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎等疾病中，此類藥品仍具有不可替代作用。并不是所有風(fēng)濕病都要長期用激素維持治療，如類風(fēng)關(guān)、痛風(fēng)、強直性脊柱炎等。有些風(fēng)濕病甚至對激素不敏感如干燥綜合征、硬皮病等能緩和急性期癥狀，但不能制止或逆轉(zhuǎn)內(nèi)臟（尤其腎臟）病變慢性和連續(xù)性進展長期應(yīng)用副作用多，減量易復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素第22頁常用糖皮質(zhì)激素類藥品比較名稱和分類等效劑量抗炎作用藥理半衰期滯鈉作用短效氫化可松20mg1.08-12h2+

可松25mg0.88-12h2+中效強松5mg4.012-36h1+

強松龍5mg4.012-36h1+

甲基強松龍4mg5.012-36h0長期有效去炎松4mg5.012-36h0

地塞米松0.75mg2536-72h0

倍他米松0.75mg2536-72h0第23頁糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用彌漫性結(jié)締組織病：SLE，DM/PM，SS等。劑量視病情而定，一般用強松0.5--1mg/kg/天；病情嚴(yán)重危急時，可用甲基強松龍500--1000mg/天，連用三天。提倡糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑使用，同步可減少激素用量，療效更加好。RA和SpA：用于其他藥品治療無效患者。一般用強松5--10mg/天,即可緩和癥狀。不需長期維持，4~6周可減量至停藥。但對嚴(yán)重、進展型伴有全身癥狀RA強松0.5--1mg/kg/天。得寶松、利美達松為長期有效緩釋激素,可用關(guān)節(jié)腔注射或肌肉注射,可迅速緩和關(guān)節(jié)癥狀，副作用較少。風(fēng)濕性和急性風(fēng)濕性心臟炎：對控制癥狀，避免引發(fā)永久性心瓣膜病變十分主要。一般起始劑量：強松0.5--1mg/kg/天。第24頁生物制劑是近年來國內(nèi)外研究熱門課題，并已在臨床中試用，目前還沒有成熟經(jīng)驗。常用制劑有：白介素－1受體抗體、抗CD-4單克隆抗體、腫瘤壞死因子（TNF）受體等。其作用機制主要是針對風(fēng)濕病發(fā)病過程中某些致炎細胞因子或成份，或調(diào)整免疫細胞活性。第25頁其他風(fēng)濕病治療藥品軟骨保護劑

透明質(zhì)酸：玻璃酸鈉注射液硫酸氨基葡萄糖：維骨力、奧泰靈抗骨吸取藥品雌激素：利維愛、倍美力等。雙膦酸鹽類：依膦、福善美等。降鈣素：益鈣寧、密鈣息等。雌激素受體調(diào)整劑：他莫昔芬等。異丙氧黃酮。類固醇類化合物：苯丙酸諾龍等。第26頁其他風(fēng)濕病治療藥品促進骨形成藥品氟化物：氟化鈉等。孕激素：炔諾酮等。維生素D：羅鈣全、立慶等。甲狀旁腺素。鈣制劑第27頁其他風(fēng)濕病治療藥品

降尿酸藥品促尿酸排泄