特大型腦膜瘤的治療

特大型腦膜瘤的治療特大型腦膜療以手術(shù)治療為主，術(shù)后根除程度和病理情況輔以放射神經(jīng)療。和切除顱內(nèi)其它腫瘤一樣，手術(shù)目減少術(shù)中出血，完病變，保護(hù)正常組織。但就特大型腦膜身及其以上有關(guān)特點(diǎn)，在其治療上則又有許多特殊點(diǎn)。術(shù)前準(zhǔn)備因老年人多見(jiàn)，術(shù)前常合并較多故詳細(xì)的輔助檢查對(duì)于全面科前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要作用。應(yīng)詳細(xì)了解血糖，血脂，肝腎凝血功能，常規(guī)備血和準(zhǔn)備血液回收系利用CT或MRI影像學(xué)檢查，全面了解腫瘤大部位及比鄰結(jié)構(gòu)，針對(duì)特大型腦膜瘤犯靜脈及靜脈竇的生長(zhǎng)特點(diǎn)，磁共振靜像（MRV）檢查有利于術(shù)前了解靜脈系統(tǒng)，必要時(shí)尚可行血管造影，重點(diǎn)了解鄰結(jié)構(gòu)，供血情況，同時(shí)行選擇性栓塞外動(dòng)脈結(jié)扎。隨著經(jīng)放射學(xué)導(dǎo)管和微血管技術(shù)的發(fā)展，手血管內(nèi)治療越來(lái)越多的為神經(jīng)外應(yīng)用。其最大的有點(diǎn)在于栓塞供瘤血管，減少血。行術(shù)前介入栓塞，術(shù)中出血明顯減特別是為腫瘤的分塊切除贏得時(shí)間。手術(shù)治療術(shù)中控制出血是確保手術(shù)成功的盡可能短時(shí)間有效切除腫瘤。者的手術(shù)技能和熟練程度提出較高的要同時(shí)還應(yīng)注意以下之細(xì)節(jié)：①手術(shù)體位應(yīng)以頭想體位是腫瘤位于最高點(diǎn)，腦組織在重力的作用下有助于腫瘤與腦組織分離；②骨瓣大小應(yīng)足夠，以便充分暴露腫瘤，方便操作，節(jié)約時(shí)間；③麻醉行控制性降壓，收縮壓維持在80mm水平；④在條件允許情況下，術(shù)前行供瘤血塞。矢狀竇及橋靜脈的處理：腫瘤竇前1/3段者，不論矢狀竇閉塞是否完全，可根需要，將上矢狀竇隨腫瘤一并切除。而位的橋靜脈，若非大，必要時(shí)可電凝切斷。對(duì)于中1/3和1/3矢狀竇，若非完全則瘤壁腫瘤可用超聲吸引器切除，困難充分電凝，防止復(fù)有破損或結(jié)扎，則須行修補(bǔ)或重建，修料可為肌肉或筋膜蛋白膠，重建材料為自體大隱靜脈。需明的是，竇是否通暢的判部分經(jīng)DSA檢查提示閉塞的患者，其可能為腫瘤壓迫致部分閉塞之矢狀竇完全閉塞，所以此類可在腫瘤切除壓迫達(dá)到竇的部分再不可輕易結(jié)扎。硬膜和顱骨的處理：受損的硬膜和顱骨應(yīng)盡量切除，并同期予以修補(bǔ)。因缺損常較大，材料多被應(yīng)用，術(shù)后皮瓣壞死、異物排感染的機(jī)率隨之增此術(shù)中皮瓣的設(shè)計(jì)，術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防抗炎節(jié)尤顯重要。需注，切開(kāi)硬腦膜時(shí)應(yīng)預(yù)防急性腦膨出的發(fā)李小勇等研究表明小硬腦膜窗口顯露策略，可預(yù)防術(shù)中急膨出的發(fā)生，確保腫瘤周圍腦組織結(jié)構(gòu)和功能。在手術(shù)中應(yīng)注意平衡兩種關(guān)系：①平衡失血和保功能的關(guān)系在失血和保功能之間以后者為先切除困難者，可先處理非功能區(qū)側(cè)和，在快速手術(shù)的前提下，多采用分塊切以減少對(duì)腦組織的壓迫。因供瘤血管多而粗大，故在電凝時(shí)應(yīng)格外小心辨認(rèn)術(shù)后大面積腦梗塞的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)功能區(qū)皮質(zhì)并加以保護(hù)，先電凝瘤體表面的供瘤動(dòng)脈，使腫瘤體積縮小，再快速行分塊切體進(jìn)一步縮小，再在顯微鏡下解剖腫瘤狀竇及橋靜脈之間膜。特別注意保護(hù)有時(shí)橫過(guò)腫瘤的中央和中央前靜脈，切忌過(guò)度牽拉。②平衡手術(shù)切的關(guān)系，手術(shù)全切與否是影腫瘤復(fù)發(fā)的最重要因素，所以全切腫瘤在可能情況下切除瘤周腦膜，如顱骨受損，則在老年人，考慮到年齡及腫緩慢的特點(diǎn)，我們認(rèn)為，尤應(yīng)以保功能，因?yàn)槿心[瘤勢(shì)必會(huì)增加術(shù)后功能廢損之風(fēng)險(xiǎn)，特別是II、III級(jí)腦膜瘤常呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，與其下皮質(zhì)表面血管粘密，術(shù)后易發(fā)生梗塞和惡，故多采用大部輔以放射治療。術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防與管理對(duì)于特大型腦術(shù)后并發(fā)癥要有：①惡性腦水腫對(duì)于水腫的原因目前尚無(wú)統(tǒng)一，可能與靜脈受阻、毛細(xì)血性增加、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)等有關(guān)術(shù)后應(yīng)強(qiáng)力脫水，盡早使用人體白蛋白，其一方面可加強(qiáng)脫水，一方面可增強(qiáng)機(jī)體免疫，此對(duì)于老年人尤為適用。②血腫形成包括腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫人血管脆性增加，加之術(shù)中大量出血和血漿或紅細(xì)胞懸液功能受損，以及巨大腫瘤切除后過(guò)度減起術(shù)后塌陷，血腫率加大。但此類出血一般代償空間大，表現(xiàn)多不典型，故臨床應(yīng)予以重視。③其它如癲癇發(fā)作、感染、貧血等。術(shù)后應(yīng)常規(guī)癲癇藥物，加強(qiáng)預(yù)防抗炎，可早期使用芬等抗生素。老年翻身拍背，霧化吸痰，