子宮內(nèi)膜異位癥版

2023/10/10第20章子宮內(nèi)膜異位癥與子宮腺肌癥湖南師大醫(yī)學(xué)院：賀國(guó)強(qiáng)第1頁2023/10/10定義(definition)子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)：是指具有生長(zhǎng)功能子宮內(nèi)膜組織出目前子宮腔被覆黏膜以外部位，簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥。盆腔子宮內(nèi)膜異位癥：異位內(nèi)膜出目前盆腔內(nèi)生殖器官和鄰近器官腹膜面。子宮腺肌病(adenomyosis)：子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)出目前子宮肌層第2頁2023/10/10第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥第3頁2023/10/10發(fā)病率(incidencerate)好發(fā)年紀(jì)：25～45歲生育期婦女發(fā)病率：10％～15％一般婦科手術(shù)中發(fā)覺：30％以上合并不孕癥：84％患內(nèi)異癥婦科常見疾?。?！第4頁2023/10/10發(fā)生部位異位內(nèi)膜能夠出目前全身任何部位絕大多數(shù)位于盆腔臟器和腹膜子宮骶韌帶：76％子宮直腸陷凹：70％卵巢：55.2％第5頁病因(etiology)——theoriesEM子宮內(nèi)膜種植學(xué)說體腔上皮化生淋巴及靜脈播散學(xué)說免疫學(xué)說第6頁2023/10/10病理變化(pathology)異位內(nèi)膜隨卵巢周期性變化發(fā)生周期出血(激素依賴)→周圍纖維增生粘連→紫褐色斑點(diǎn)或小泡→紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊第7頁2023/10/10子宮直腸陷凹變淺、消失、紫藍(lán)色結(jié)節(jié)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段好發(fā)部位?。〔±碜兓?續(xù))第8頁2023/10/10卵巢巧克力囊腫異位內(nèi)膜逐漸長(zhǎng)入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成單個(gè)或多種囊腫，內(nèi)含暗褐色粘稠陳舊血樣液體，狀似巧克力，故稱之為卵巢巧克力囊腫。卵巢與周圍組織廣泛而緊密地粘連，固定在盆腔內(nèi)直徑多5～6cm，有時(shí)可≥20cm約50%累及雙側(cè)卵巢病理變化(續(xù))第9頁2023/10/10色素沉著型：典型病灶，體現(xiàn)為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或黑色腹膜異位結(jié)節(jié)。無色素沉著型：更多見，早期活動(dòng)性病變，體現(xiàn)為紅色火焰樣灶、腺體樣、息肉樣、白色透明樣等病灶。腹膜病變病變形態(tài)多樣性??！病理變化(續(xù))第10頁2023/10/10鏡下子宮內(nèi)膜腺體內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞——找到少許即可確診出血——紅細(xì)胞或含鐵血黃素巨噬細(xì)胞可有周期性變化，但往往僅見增生期內(nèi)膜病灶中可見病理變化(續(xù))第11頁2023/10/10臨床體現(xiàn)(clinicalfindings)1.癥狀Pain：疼痛

Infertility：不孕Paramenia：月經(jīng)失調(diào)Othersymptom其他癥狀第12頁2023/10/10

疼痛——性質(zhì)和部位具有多樣性特點(diǎn)：繼發(fā)痛經(jīng)進(jìn)行性加劇。經(jīng)前開始，經(jīng)期第一天最劇，月經(jīng)潔凈后消失。少數(shù)慢性盆腔疼痛。部位：多在下腹正中及腰骶部或放射至?xí)?、肛門、大腿。程度：與病灶大小不一定成正比，與部位有一定關(guān)系。卵巢異位囊腫破裂時(shí)，可引發(fā)突發(fā)性劇烈腹痛。臨床體現(xiàn)(續(xù))第13頁2023/10/10不孕發(fā)病率：約30％～50％

“全方位”干擾：干擾排卵、受精、受精卵著床…盆腔解剖構(gòu)造異常盆腔內(nèi)微環(huán)境變化月經(jīng)失調(diào)卵巢功能異常臨床體現(xiàn)(續(xù))第14頁2023/10/10發(fā)生率：15～30%經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)前點(diǎn)滴出血與無排卵、黃體功能不足、合并腺肌病、子宮肌瘤月經(jīng)失調(diào)臨床體現(xiàn)(續(xù))第15頁2023/10/10其他大便困難卵巢巧克力囊腫破裂傷口瘢痕周期性疼痛、增大。肺部、腸道、膀胱——周期性咯血、便血、血尿……臨床體現(xiàn)(續(xù))第16頁2023/10/102.體征子宮后傾，活動(dòng)受限/固定；宮骶韌帶、子宮后壁痛性結(jié)節(jié)；盆腔包塊：卵巢巧克力囊腫外陰、陰道、宮頸紫藍(lán)色或暗紅色結(jié)節(jié)腹壁瘢痕、會(huì)陰側(cè)切等經(jīng)期腫大結(jié)節(jié)臨床體現(xiàn)(續(xù))第17頁2023/10/103.輔助檢查1）B型超聲檢查：2）CA125值測(cè)定：≥35kIU／L3）抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)測(cè)定：4）腹腔鏡檢查：是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥金標(biāo)準(zhǔn)5）病理檢查：明確病灶性質(zhì)第18頁2023/10/10診斷(Diagnosis)初步診斷：生育年紀(jì)婦女痛經(jīng)、不孕病史婦查：子宮后傾固定、附件區(qū)粘連性包塊或直腸子宮陷凹觸痛性結(jié)節(jié)確診：腹腔鏡檢或開腹探查第19頁2023/10/10鑒別診斷1.卵巢惡性腫瘤2.盆腔炎性包塊3.子宮腺肌病4.輸卵管妊娠破裂：與卵巢異位囊腫破裂鑒別，后者疼痛多發(fā)生在月經(jīng)期前后或經(jīng)期第20頁2023/10/10子宮內(nèi)膜異位癥惡變發(fā)生率0.7%～1.0%，卵巢子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢透明細(xì)胞癌；卵巢異位囊腫>10cm或顯著增大趨勢(shì)；絕經(jīng)后又復(fù)發(fā)；疼痛節(jié)律變化；血清CA125過高（>200kIU/L）；影像學(xué)檢查發(fā)覺囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性或乳頭狀構(gòu)造等。第21頁2023/10/10臨床分期1985年美國(guó)生殖學(xué)會(huì)（AFS）分期法：Ⅰ期(微型)：1～5分；Ⅱ期(輕型)：6～15分；Ⅲ期(中型)：16～40分；Ⅳ期(重型)：＞40分第22頁2023/10/10治療根據(jù)患者年紀(jì)、癥狀、病變部位和范圍以及對(duì)生育要求全面考慮無癥狀或輕——隨訪、期待療法有生育要求——藥品/保存生育功能手術(shù)年輕重度——保存卵巢功能手術(shù)；癥狀和病變均嚴(yán)重——根治性手術(shù)。個(gè)體化！第23頁2023/10/101.隨訪觀測(cè)適應(yīng)癥：盆腔病變不嚴(yán)重、無癥狀或癥狀輕微者。年輕要求生育者——促使盡早受孕。輕微痛經(jīng)——前列腺素合成酶抑制劑。隨訪——每六個(gè)月一次，并作婦科檢查。治療(續(xù))第24頁2023/10/102.藥品治療禁忌癥：盆腔包塊較大而性質(zhì)不明肝功能異常機(jī)制：性激素抑制排卵→較長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)→痛經(jīng)緩和、異位內(nèi)膜萎縮退化，壞死吸取。治療(續(xù))第25頁2023/10/10藥品種類1）口服避孕藥：適用于輕度痛經(jīng)患者2）單一孕激素3）達(dá)那唑(danazol)4）孕三烯酮(gestrinone)5）促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)

治療(續(xù))第26頁2023/10/101）口服避孕藥假孕療法：連續(xù)服用(9個(gè)月)高劑量雌/孕激素(避孕藥)造成類似妊娠人工閉經(jīng)。內(nèi)膜萎縮、緩和痛經(jīng)、減少經(jīng)量輕度痛經(jīng)，暫無生育要求者口服避孕藥l﹟qd×6～12月藥品治療(續(xù))第27頁2023/10/102）高效孕激素使子宮內(nèi)膜脫落和萎縮晚期無生育要求有手術(shù)禁忌證者。常用甲羥孕酮20～40mg/d，連續(xù)6個(gè)月若出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，可加服7日妊馬雌酮0.625mg/d以抑制突破性出血。一般停藥數(shù)月后月經(jīng)恢復(fù)，痛經(jīng)緩和藥品治療(續(xù))第28頁2023/10/1017a-乙炔睪酮衍生物，抑制GnRH→卵巢激素↓→內(nèi)膜萎縮閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法。適應(yīng)癥：輕/中度，痛經(jīng)顯著，要求生育使用方法：月經(jīng)第1天開始，200～800mg/d，連服6～9個(gè)月。停藥后4～6周恢復(fù)月經(jīng)。月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕。副反應(yīng)：男性化體征。肝功能損害者不用。3）達(dá)那唑藥品治療(續(xù))第29頁2023/10/104）孕三烯酮又名內(nèi)美通，19-去甲睪酮衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用，治療內(nèi)膜異位癥療效和副反應(yīng)與達(dá)那唑相同。使用方法：每七天2次，每次2.5mg，月經(jīng)第一日開始，連續(xù)服藥6個(gè)月。復(fù)發(fā)率：12%～17%。藥品治療(續(xù))第30頁2023/10/10長(zhǎng)期連續(xù)使用→垂體受體被耗盡→卵巢激素↓→絕經(jīng)，稱為“藥品性卵巢切除”療效與達(dá)那唑相近，可緩和痛經(jīng)。副反應(yīng)：雌激素過低癥狀和骨質(zhì)丟失。用藥3個(gè)月以上——給予“反加療法”(add-backtherapy)——維持E2(20～60pg/ml)5）促性腺激素釋放激素類似物藥品治療(續(xù))第31頁2023/10/103.手術(shù)治療手術(shù)指征：附件包塊、疼痛、不孕手術(shù)辦法：經(jīng)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)手術(shù)方式：保存生育功能手術(shù)保存卵巢功能手術(shù)根治性手術(shù)治療(續(xù))第32頁2023/10/10手術(shù)前用藥：用2～3月使異位灶縮小、軟化術(shù)后用藥：用藥2～3月使殘留異位內(nèi)膜萎縮減輕疼痛或推遲疼痛復(fù)發(fā)4.藥品與手術(shù)聯(lián)合治療治療(續(xù))第33頁2023/10/105.促進(jìn)生育妊娠不但滿足了年輕患者希望生育愿望，還能延緩子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。藥品、手術(shù)治療后仍不能受孕者，盡早行促排卵等助孕治療盡也許爭(zhēng)取在手術(shù)后六個(gè)月內(nèi)受孕術(shù)后2年內(nèi)未孕者再妊娠機(jī)率減少治療(續(xù))第34頁2023/10/10預(yù)防(provention)1.避免經(jīng)血逆流：2.避免醫(yī)源性引發(fā)內(nèi)異癥：剖宮產(chǎn)術(shù)、輸卵管通液、宮頸及陰道手術(shù)，人流術(shù)。第35頁2023/10/10第二節(jié)宮腺肌病(adenomyosis)第36頁2023/10/10定義(definition)子宮腺肌病(adenomyosis)：是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦半數(shù)合并子宮肌瘤15%合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。第37頁2023/10/10病因(etiology)1.子宮肌壁創(chuàng)傷或慢性子宮內(nèi)膜炎2.子宮內(nèi)膜基底膜下缺乏黏膜下層3.高雌激素刺激有關(guān)第38頁2023/10/10病理(pathology)子宮均勻增大，但很少超出12孕周大。1.彌漫型子宮腺肌病2.子宮腺肌瘤第39頁2023/10/10鏡下肌層內(nèi)有子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)異位內(nèi)膜屬基底層內(nèi)膜對(duì)卵巢激素尤其是對(duì)孕激素不敏感異位腺體常處于增生期，僅偶爾見到局部區(qū)域有分泌期變化第40頁2023/10/10臨床體現(xiàn)及診斷1.30歲以上經(jīng)產(chǎn)婦2.進(jìn)行性加劇痛經(jīng)伴經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)3.子宮均勻增大或有不足結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬有壓痛經(jīng)期尤為顯著4.B-U：肌層中見到不規(guī)則回聲增強(qiáng)。第41頁2023/10/10治療1.手術(shù)切除子宮為主2.藥品治療：達(dá)那唑、雄激素、消炎痛類可緩和痛經(jīng)高效孕激素和假孕療法無效第42頁2023/10/10小結(jié)子宮內(nèi)膜異位癥是良性病變、但具有類似惡性腫瘤浸潤(rùn)、種植和復(fù)發(fā)等生物學(xué)行為。好發(fā)于——生育期婦女，絕經(jīng)后可萎縮。激素依賴性疾病、易復(fù)發(fā)常見癥狀——疼痛、不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹不適典型體征——盆腔內(nèi)觸痛結(jié)節(jié)或卵巢巧克力囊腫腹腔鏡或剖腹探查——診斷金標(biāo)準(zhǔn)治療——藥品-手術(shù)-藥品第43頁2023/10/10思考題1.子宮內(nèi)膜異位癥大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，最常侵犯部位是：

A.子宮骶骨韌帶

B.輸卵管

C.子宮直腸陷凹

D.子宮膀胱陷凹

E.卵巢第44頁2023/10/10

2.女，34歲，1-0-3-l，體健，近二年經(jīng)來腹痛并有日漸加重趨勢(shì)。婦檢：左側(cè)附件可及6cm×7cm之囊性腫塊，張力高，推之不動(dòng)，有粘連感，追問病史，一年前腫塊僅4cm直徑?？紤]此腫塊最也許為下列何種疾病：

A.卵巢惡性腫瘤B.慢性盆腔炎C.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫

D.結(jié)核性盆腔炎E.卵巢良性腫瘤思考題第45頁2023/10/103.下列哪項(xiàng)不是子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)特點(diǎn)：

A.多為原發(fā)性痛經(jīng)

B.體現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加劇

C.痛經(jīng)與卵巢周期有顯著有關(guān)性

D.痛經(jīng)伴有肛門墜痛和性交痛

E.痛經(jīng)常伴有大便次數(shù)增多思考題第46頁2023/10/104.有關(guān)子宮內(nèi)膜異位癥治療，根據(jù)病情采取不一樣治療辦法中，下列哪項(xiàng)不考慮：

A.假孕療法

B.假絕經(jīng)療法

C.周期性化療

D.保守性手術(shù)

E.根治性手術(shù)思考題第47頁2023/10/10

題5~6

女，42歲，1-0-l-l，下腹疼痛，經(jīng)來加重已數(shù)年，經(jīng)期長(zhǎng)，經(jīng)量多，藥品治療無效。