膽囊結(jié)石的教學(xué)查房市公開(kāi)課一等獎(jiǎng)?wù)n件省賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件

膽囊結(jié)石教學(xué)查房外科教學(xué)查房1/341查房目

2膽囊結(jié)石有關(guān)知識(shí)3病史介紹4病例分析討論5歸納總結(jié)主要內(nèi)容2/34查房目熟悉膽囊結(jié)石病因及發(fā)病機(jī)制掌握膽囊結(jié)石臨床特點(diǎn)掌握膽囊結(jié)石診斷及鑒別診斷掌握膽囊結(jié)石癥狀及體征熟悉膽囊結(jié)石治療方案及進(jìn)展親、這些知識(shí)很主要哦3/34查房目重點(diǎn)：①膽囊結(jié)石診斷及治療。②膽絞痛典型體現(xiàn)。②Mirrizzi綜合征。難點(diǎn)：膽囊結(jié)石手術(shù)指征及手術(shù)方式。親、這些知識(shí)很主要哦4/34病人介紹姓名：陳紅梅住院號(hào)：300166床號(hào)：11年紀(jì)：62性別：女婚姻：已婚職業(yè)：農(nóng)民民族：漢診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎5/34病史介紹規(guī)培醫(yī)生報(bào)告病史及查體?；颊?，女，62歲，3+年前患者因腹痛到本地醫(yī)院時(shí)發(fā)覺(jué)膽囊結(jié)石，經(jīng)藥品治療后好轉(zhuǎn)。此后反復(fù)出現(xiàn)腹痛腹脹不適，能自然緩和，無(wú)嘔吐畏寒發(fā)熱，無(wú)鞏膜黃染等。目前患者為求深入治療于今天來(lái)我院就診，彩超示：膽囊結(jié)石，輕度脂肪肝。門(mén)診擬診“膽囊結(jié)石”入院。查體：T:36.2℃P:72次/分R:21次/分BP:120/70mmHg精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹平，全腹柔軟,無(wú)壓痛，反跳痛，肌擔(dān)心，Murphy征(-),腹部未捫及顯著包塊，肝脾未捫及腫大，腸鳴音正常，未聞及氣過(guò)水聲。6/34什么是膽囊結(jié)石？膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)。但伴隨年紀(jì)增加其性別差異逐漸減小。

膽囊結(jié)石是綜合原因作用成果，主要與脂代謝異常，膽囊細(xì)菌感染和收縮排空功能減退有關(guān)7/34膽道系統(tǒng)生理功能1、膽汁生成途徑途徑：肝細(xì)胞→肝內(nèi)膽管→肝總管→膽囊管→膽總管→十二指腸乳頭2、膽汁成份：膽汁酸、膽紅素、卵磷脂、膽固醇、鈉、鉀、鈣、磷酸鹽和碳酸鹽等。膽汁主要功能為促進(jìn)脂肪，脂溶性維生素吸取，刺激腸蠕動(dòng)，抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)8/349/34病理過(guò)程急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽汁性腹膜炎10/34膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。11/34病因分析膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝原因:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成12/34臨床體現(xiàn)癥狀夏柯氏三聯(lián)征（Charoct）

腹痛<幾小時(shí)>→寒戰(zhàn)、高熱<幾天>→黃疸消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等體征Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征13/34Murphy征陽(yáng)性檢查者將左手平放于病人右季肋部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人遲緩深吸氣，使肝臟下移，若病人因拇指觸及腫大膽囊引發(fā)疼痛而突然屏氣，稱為Murphy征陽(yáng)性14/34輔助檢查B超:空腹，普查和診斷膽道疾病首選辦法CT腹部平片MRIERCP15/34治療標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療適應(yīng)癥：有癥狀和（或）并發(fā)癥膽囊結(jié)石，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。無(wú)癥狀但有下列情況時(shí)應(yīng)手術(shù)治療：①膽囊造影時(shí)膽囊不顯影；②結(jié)石直徑超出2-3cm；③膽囊萎縮或瓷樣膽囊；④B超提醒膽囊不足增厚；⑤合并糖尿病在糖尿病已控制時(shí)；⑥有心肺功能障礙者。手術(shù)方式：膽囊切除術(shù)或LC是首選辦法，另外有保膽取石術(shù)。16/34腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）一種特制導(dǎo)管插進(jìn)腹膜腔，再注入二氧化碳約2-5公升，達(dá)成一定壓力后在腹部開(kāi)3-4個(gè)0.5-1.5cm小洞，來(lái)取出膽囊內(nèi)結(jié)石和切除膽囊一種手術(shù)辦法。17/34腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥皮下氣腫膽瘺高碳酸血癥感染出血18/34治療標(biāo)準(zhǔn)非手術(shù)治療適應(yīng)癥：合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)老年病人①口服溶石療法目前臨床上使用口服溶石藥品主要有兩種：鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸。②排石療法19/34大家一起來(lái)思考？我們報(bào)告病史及查體應(yīng)當(dāng)注意哪些呢？20/34大家一起來(lái)思考？性別，年紀(jì)，職業(yè)，飲食習(xí)慣是否也許為

發(fā)病

原因

有沒(méi)有癥狀，有沒(méi)有誘因（進(jìn)食油膩食物？）病程，是否反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)候癥狀特

點(diǎn)每次發(fā)作時(shí)治療通過(guò)：自然緩和？急性膽囊炎抗炎治療？發(fā)熱、黃疸、腹部壓痛等陽(yáng)性體征血象及影像學(xué)檢查是否支持診斷21/34大家一起來(lái)思考？體格檢查重點(diǎn)：有沒(méi)有發(fā)熱皮膚黏膜有沒(méi)有黃染腹部有沒(méi)有壓痛及壓痛部位，有沒(méi)有反跳痛及肌擔(dān)心，有沒(méi)有肝區(qū)及腎區(qū)叩擊痛Murphy征22/34大家一起來(lái)思考？

重點(diǎn)：腹部體征，腹部有沒(méi)有壓痛及反跳痛注意點(diǎn)：注意查房人員站位及人文關(guān)懷（對(duì)患者言語(yǔ)溫和，動(dòng)作輕柔，告離病員，整頓衣被并致謝）23/34小結(jié)膽囊結(jié)石臨床特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、典型癥狀及體征膽囊結(jié)石病因及發(fā)病機(jī)制、治療方案及進(jìn)展難點(diǎn)是膽囊結(jié)石手術(shù)指征及手術(shù)方式24/34復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。25/34我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。

思考題一男性，33歲。反復(fù)有上腹脹痛不適2年。無(wú)低熱盜汗史。體格檢查：腹軟，無(wú)壓痛。B超提醒膽囊結(jié)石（2cm）。目前最佳治療方案是

A.擇期手術(shù)治療

B.應(yīng)用抗感染藥品

C.繼續(xù)觀測(cè)隨訪D.不用處理E.以上均不對(duì)

26/34我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。

思考題二女性，70歲，發(fā)熱伴腹痛2天，查體：皮膚輕度黃染，腹軟，右上腹壓痛，無(wú)反跳痛。B超提醒膽囊結(jié)石（多發(fā)），膽總管下端結(jié)石（1.2cm），膽總管增粗,血常規(guī)白細(xì)胞1.6*10^9/L。肝功能示TB90mmol/L,CB62mmol/L。ALT及AST正常。最適合治療方案為：A.急診手術(shù)治療（膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石）B.抗感染等保守治療，如無(wú)好轉(zhuǎn)行手術(shù)治療C.ERCP膽總管取石+腹腔鏡膽囊切除術(shù)D.膽囊穿刺引流E.抗感染治療，3個(gè)月后再次入院手術(shù)治療。27/34我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。

思考題三無(wú)癥狀膽囊結(jié)石在哪幾個(gè)情況下需考慮手術(shù)治療？28/34我來(lái)問(wèn)，親們答。。。。

思考題四

行膽囊切除時(shí)遇到哪些情況需同步行膽總管探查術(shù)？29/34術(shù)后觀測(cè)病人應(yīng)注意哪些？膽道疾病及膽道手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥：1、膽囊穿孔2、膽道出血3