不明原因胸腔積液的診療策略專家講座

不明原因胸腔積液診療策略不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第1頁概述內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜病變相關(guān)胸腔積液是最常見胸膜疾病美國預(yù)計(jì)年發(fā)病數(shù)134萬我國年發(fā)病數(shù)約672萬掌握和熟悉胸腔積液分析診療意義，有利于病因?qū)W診療和處理不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第2頁美國胸腔積液年發(fā)病情況充血性心力衰竭50萬肺炎性積液

30萬癌性積液20萬肺栓塞15萬病毒病10萬肝硬化5萬胃腸病2.5萬不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第3頁胸腔積液分析價(jià)值提供機(jī)會(huì)判斷胸腔積液原因胸腔積液找到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物25%可明確診療，如進(jìn)行全方面分析可增加50%病因診療胸積液全方面分析、臨床病史、癥狀體征，75%患者得到病因診療不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第4頁適應(yīng)證全部不明原因胸腔積液一些臨床不經(jīng)典或治療效果不滿意漏出液比如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)胸腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸膜炎表現(xiàn)；發(fā)燒患側(cè)臥位胸片積液厚度>10mm不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第5頁禁忌證出血傾向抗凝治療，尤其溶栓治療機(jī)械通氣活動(dòng)性皮膚感染肌酐>6mg/dl,出血危險(xiǎn)性增加凝血酶原時(shí)間大于2倍以上，血小板計(jì)數(shù)<25,000/mm3不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第6頁并發(fā)癥針口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)）氣胸膿胸穿刺入脾臟或肝臟不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第7頁胸積液分析可建立診療（1）疾病診療性胸積液檢驗(yàn)所需時(shí)間膿胸外觀；培養(yǎng)床邊，24-48h腫瘤細(xì)胞學(xué)24-48h狼瘡狼瘡細(xì)胞數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)結(jié)核抗酸菌、培養(yǎng)陽性數(shù)分鐘至數(shù)周食道破裂淀粉酶高、pH低數(shù)小時(shí)真菌真菌、培養(yǎng)陽性數(shù)分鐘至數(shù)天乳糜胸甘油三脂>110、乳粒數(shù)分鐘至48h不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第8頁胸積液分析可建立診療（2）疾病診療性胸積液檢驗(yàn)所需時(shí)間血胸胸/血紅細(xì)胞壓積>0.5數(shù)分鐘尿胸胸/血肌酐>1.0數(shù)小時(shí)腹膜透析蛋白質(zhì)<1g/dl,數(shù)小時(shí)葡萄糖300-400mg/dl導(dǎo)管穿破外觀（胸水似輸入液）即時(shí)胸/血葡萄糖>1.0數(shù)小時(shí)類風(fēng)濕特征性細(xì)胞學(xué)24-48h不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第9頁胸腔積液外觀判斷（1）積液顏色提示診斷淡黃漏出液、一些滲出液紅（血性）腫瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳樣）乳糜胸或膽固醇積液棕慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑曲菌病黃綠類風(fēng)濕性胸膜炎不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第10頁胸腔積液外觀判斷（2）積液特征提示診斷膿性膿胸粘稠胸膜間皮瘤碎屑類風(fēng)濕性胸膜炎混濁炎癥性或脂性積液緹魚醬阿米巴肝膿腫惡臭厭氧菌膿胸氨味尿胸不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第11頁漏出液和滲出液判別臨床表現(xiàn)找到線索Light標(biāo)準(zhǔn)

1.胸液/血清蛋白質(zhì)比率>0.5

2.胸液/血清LDH比率>0.6

3.胸積液LDH水平大于血清LDH水平

正常值上限三分之二任何一項(xiàng)符合為滲出液，無一項(xiàng)符合

者為漏出液不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第12頁滲出液和漏出液判別（2）胸積液膽固醇濃度

>60mg/dl為滲出液，<60mg/dl為漏出液

*約10%滲出液膽固醇<60mg/dl血清-胸積液白蛋白梯度

>1.2g/dl漏出液，<1.2g/dl滲出液胸積液/血清膽紅素比率

>0.6滲出液，<0.6漏出液不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第13頁滲出液和漏出液判別（3）幾項(xiàng)研究對(duì)比Light標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)，Light標(biāo)準(zhǔn)最好，診療滲出液正確度98%，漏出液77%臨床為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)

準(zhǔn)測定血清-胸積液白蛋白梯度蛋白質(zhì)和LDH不能明確診療，測定胸積

液中膽固醇濃度細(xì)胞因子區(qū)分漏出液和滲出液？不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第14頁滲出液和漏出液判別（4）

漏出液特征漏出液為草黃色、無粘性和無味有核細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000/ul細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞占優(yōu)勢，淋巴細(xì)胞為主葡萄糖不應(yīng)該降低pH為堿性（7.45-7.55）不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第15頁胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液）

RomeroS,etal.Respiration,67:18研究目標(biāo)新生化標(biāo)準(zhǔn)區(qū)分漏、滲出液效能與Light標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比漏、滲出液重復(fù)測定參數(shù)之間改變243例胸積液，61例漏出，182例滲出測定胸液和血清蛋白質(zhì)、LDH、膽固醇和膽堿酯酶不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第16頁胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液）

RomeroS,etal.Respiration,67:18Light標(biāo)準(zhǔn)敏感度99%，特異度96%胸積液LDH-膽固醇聯(lián)合敏感度96%，特異度93%胸積液LDH單項(xiàng)特異度95%最高與5年前所作診療試驗(yàn)相比敏感度、特異度和準(zhǔn)確度沒有改變不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第17頁

胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液）

RomeroS,etal.Respiration,67:18結(jié)論Light標(biāo)準(zhǔn)依然是區(qū)分漏出液和滲出液最好選擇基于價(jià)格－效率比理由，胸積液LDH-膽固醇測定是另一選擇

不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第18頁漏出性胸積液原因（1）

漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥

評(píng)論利尿可致假性滲出液應(yīng)有腹水肺下和雙側(cè)積液腹透后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第19頁漏出性胸積液原因（2）漏出液尿胸肺不張縮窄性心包炎萎陷肺上腔靜脈阻塞評(píng)論同側(cè)阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負(fù)壓增加雙側(cè)積液慢性炎癥結(jié)果急性高靜脈壓不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第20頁胸積液蛋白質(zhì)濃度漏出液<3.0g/dl利尿后蛋白質(zhì)可升高結(jié)核性多大于4.0g/dl顯著升高，多發(fā)性骨髓瘤蛋白電泳無診療價(jià)值肺吸蟲病IgE水平升高不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第21頁乳酸脫氫酶（LDH）用于判別滲出液和漏出液反應(yīng)胸膜炎癥可靠指標(biāo)LDH進(jìn)行性升高，胸膜炎癥加劇LDH伴隨時(shí)間降低，病變好轉(zhuǎn)LDH同功酶判別病因無幫助僅用于血性胸積液判別診療不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第22頁葡萄糖（1）葡萄糖降低定義<60mg/dl；積液/血清<0.5類肺炎性胸積液顯著降低降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大，<40mg/dl，肋間插管引流指征類風(fēng)濕性疾病42%<10mg/dl，78%<30mg/dl不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第23頁葡萄糖（2）惡性胸腔積液15~25%<60mg/dl預(yù)測預(yù)后葡萄糖降低者

1.胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣

2.細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)陽性率高

3.胸膜活檢陽性率高

4.化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差

5.存活時(shí)間較短

不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第24頁淀粉酶（1）胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)1.>血清正常值上限2.胸水/血清比值>1.0胰腺疾病機(jī)制：1.胰酶與膈肌直接接觸2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔3.胰腺假性囊腫和胸腔瘺管4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈

不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第25頁淀粉酶（2）急性胰腺炎早期正常；隨時(shí)間升高胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索慢性胰腺炎胸水和血清均升高胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診療不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第26頁淀粉酶（3）惡性胸腔積液10%淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病輕-中度，唾液型為主非食管破裂胸積液唾液型淀粉酶升高可診療為惡性腫瘤食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升高不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第27頁pH（1）正常胸積液靠近7.60漏出液7.40~7.55滲出液7.30~7.45pH降低應(yīng)同時(shí)葡萄糖降低和LDH升高pH降低見于復(fù)雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第28頁pH（2）復(fù)雜性類肺炎性積液<7.00,可診療，插管治療7.00~7.201.治療觀察；2.如葡萄糖<40mg/dl,LDH>1000/L，胸

腔引流變形桿菌感染可分解尿素生氨，使pH升高不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第29頁pH（3）

食管破裂<6.6可診療機(jī)制：胸腔內(nèi)感染而非胃酸反流不能判別結(jié)核性或惡性胸積液預(yù)測惡性胸腔積液預(yù)后，<7.30胸膜活檢和細(xì)胞陽性率高胸膜固定術(shù)效果差存活時(shí)間短不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第30頁胸積液酸中毒和低葡萄糖不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第31頁有核細(xì)胞分析（1）計(jì)數(shù)>50,000/ul,類肺炎性胸積液>10,000/ul,類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、PCIS、狼瘡性分類急性胸膜損傷-中性粒白細(xì)胞慢性胸膜損傷-淋巴細(xì)胞不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第32頁有核細(xì)胞分析（2）淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢（85-95%）

結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性黃指甲綜合征、乳糜胸

癌性（50-70%）中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢

肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫

10%漏出液不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第33頁淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(>80%)胸積液結(jié)核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤黃指甲綜合征類風(fēng)濕性胸膜炎結(jié)節(jié)病萎陷肺最常見，90~95%~0/ul,淋巴瘤100%核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞慢性胸積液原因常伴肺萎陷>90%,可能為漏出液胸液壓<-7cmH2O不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第34頁有核細(xì)胞分析（3）嗜酸性粒細(xì)胞增多（>10%）良性自限性疾病-液氣胸或血胸氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、寄生蟲病、真菌感染和藥品性胸膜損害嗜堿性白細(xì)胞增多(>10%)僅見于白血病胸膜浸潤間皮細(xì)胞降低結(jié)核性、膿胸、類風(fēng)濕性、癌性、硬化不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第35頁胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（1）疾病評(píng)論氣胸最常見原因血胸1-2周后發(fā)生肺栓塞伴血性積液胸穿后因?yàn)闅庑鼗虺鲅纳x病肺吸蟲、棘球囊病阿米巴病、蛔蟲病不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第36頁胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（2）疾病評(píng)論真菌性病組織胞漿病、球胞子菌病藥品性病呋喃妥因淋巴瘤何杰金病癌腫雖有血性積液但不常見結(jié)核性罕見不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第37頁細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)40-90%癌性胸積液細(xì)胞學(xué)陽性原因：類惡性胸積液腫瘤對(duì)局部影響（阻塞性肺不張、類

肺炎性胸積液、胸膜腔淋巴引流障礙）全身影響（肺栓塞）治療付作用（放射治療）標(biāo)本量少檢驗(yàn)者經(jīng)驗(yàn)不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第38頁胸積液病因判別結(jié)核性胸積液

腺苷脫氨酶（ADA）>45IU/L

干擾素->3.7U/ml惡性胸腔積液

CEA>10ng/ml，敏感度47%，9%良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽性較多

不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第39頁胸積液病因診療CA15-3,19-9,72-4（糖類抗原）CA125（癌抗原）CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片斷）TPA-M（組織多肽抗原）SCC（鱗狀細(xì)胞抗原）NSE（神經(jīng)元特異烯醇酶）鐵蛋白SSEA-1（唾液酰時(shí)期專一性胚胎抗原）HLA-1抗原不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第40頁胸積液病因診療（端粒酶）

中華結(jié)核和呼吸雜志，２001（4）目標(biāo)

研究胸腔積液端粒酶活性在良惡性胸腔積液中判別診療價(jià)值，并與癌胚抗原（CEA）進(jìn)行對(duì)比方法

用PCR-ELISA法檢測65例患者胸腔積液端粒酶活性，用EIA法檢測胸腔積液CEA水平不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第41頁胸積液病因診療依據(jù)最終診療結(jié)果，65例患者分成2組：

（1）非惡性胸腔積液組：35例；

（2）惡性胸腔積液組：30例。并將端粒酶活性檢測結(jié)果與胸腔積液CEA測定結(jié)果進(jìn)行比較結(jié)果

非惡性胸腔積液中端粒酶陽性2例（5.7%），惡性胸腔積液中27例陽性（90%）不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第42頁胸積液病因診療端粒酶活性測定診療惡性胸腔積液靈敏度為0.90，特異度0.94，陽性預(yù)測價(jià)值0.93，陰性預(yù)測價(jià)值0.92，正確率0.92CEA診療靈敏度為0.60，特異度0.89，陽性預(yù)測價(jià)值0.82，陰性預(yù)測價(jià)值0.72，正確率0.75不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第43頁靈敏度特異度正確率JLR+Odds+

胸腔積液端粒酶和CEA診療效能綜合評(píng)價(jià)端粒酶0.900.940.920.84215.5213.28CEA0.600.890.750.4865.264.49不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第44頁胸積液病因診療結(jié)論

胸腔積液端粒酶活性判別良惡性胸腔積液診療效能顯著優(yōu)于CEA測定，可作為一個(gè)診療惡性胸腔積液輔助伎倆不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第45頁胸積液病因診療

中華結(jié)核和呼吸雜志，，（1）研究目標(biāo)結(jié)核性和惡性胸積液及血清中TNF、IL-8、胸液中sICAM-1及外周血CD11b/CD18改變判別診療上價(jià)值病理生理過程作用不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第46頁胸積液病因診療結(jié)核性35例，惡性35例，對(duì)照20例RIA測定TNF、IL-8雙抗體夾心ELISA測定sICAM-1流式細(xì)胞儀測定PMNCD11b/CD18不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第47頁ROC臨界值敏感度特異度正確度TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18診療效能胸液TNF0.941.101.000.750.88胸液IL-80.981.631.000.960.98胸液sICAM-10.14317.670.250.290.27血CD11b/CD180.9431.460.880.920.90不明原因胸腔積液的診療策略專家講座第48頁聯(lián)合檢測診療效能檢測指標(biāo)靈敏度特異度正確度TNF+IL-8