我國(guó)兒童肝移植20年的臨床探索與發(fā)展

我國(guó)兒童肝移植20年的臨床探索與發(fā)展

肝移植作為器官移植的典型代表，對(duì)疾病、技術(shù)和學(xué)科的選擇適應(yīng)性強(qiáng)。他在中國(guó)的發(fā)展道路曲折而艱難。天津市第一中心醫(yī)院兒童肝移植這20年的臨床探索與發(fā)展，體現(xiàn)了黨在領(lǐng)導(dǎo)建設(shè)肝移植學(xué)科中,不忘初心，為病患提供健康保障。回顧歷史，旨在堅(jiān)定黨的領(lǐng)導(dǎo)，增進(jìn)學(xué)術(shù)交流，堅(jiān)持科技創(chuàng)新，攜手促進(jìn)學(xué)科的進(jìn)步與成熟。1兒童肝移植的臨床治療方案1980年4月天津市第一中心醫(yī)院即開(kāi)始了臨床肝移植早期嘗試隨著外科技術(shù)的創(chuàng)新，圍術(shù)期管理的進(jìn)步，術(shù)后隨訪管理的發(fā)展，兒童肝移植在本中心成為了治療兒童終末期肝病的常規(guī)治療方案。至2020年12月天津市第一中心醫(yī)院，累計(jì)完成兒童肝移植手術(shù)1595例，術(shù)后1年、3年和5年累計(jì)生存率分別為93.5%、92.2%和91.5%（圖4）。2兒童肝移植手術(shù)取得情況2000年天津市第一中心醫(yī)院完成了首例減體積兒童肝移植術(shù)，該患者為1例8歲的肝糖原累積癥患兒，健康存活至今，從而拉開(kāi)了天津市第一中心醫(yī)院兒童肝移植的序幕。在本院兒童肝移植的發(fā)展歷程可以分為3個(gè)階段：早期摸索期；技術(shù)成熟期；快速發(fā)展期。2000—2008年，早期摸索階段共完成兒童肝移植36例，年例數(shù)不足10例。2009—2011年，技術(shù)成熟期，兒童肝移植的年例數(shù)在20例以下。2012—2018年，快速發(fā)展期，兒童肝移植年例數(shù)快速增加，并于2014年突破100例，2017年突破200例，2018年突破300例。早期摸索階段，手術(shù)方式主要為成人供肝減體積肝移植為主。隨著技術(shù)的進(jìn)步，2006年開(kāi)展了本院首例兒童親體肝移植手術(shù)。技術(shù)成熟期，2009年成功進(jìn)行了本院首例兒童劈離式肝移植術(shù)，兒童肝移植的手術(shù)方式從成人減體積供肝肝移植轉(zhuǎn)變?yōu)槌扇斯└误w外劈離式兒童肝移植及活體肝移植?？焖侔l(fā)展期，兒童肝移植的手術(shù)方式主要轉(zhuǎn)變?yōu)榛铙w肝移植為主。兒童捐獻(xiàn)來(lái)源的全肝移植，以及來(lái)源于成人供肝的劈離供肝肝移植在兒童肝移植中比率減少。在常規(guī)手術(shù)的基礎(chǔ)上成功進(jìn)行了新的手術(shù)方式的突破，2012年完成首例小切口保留膽囊的兒童活體肝移植供肝切取術(shù)，2013年完成我院首例血型不合的兒童活體肝移植術(shù)，并形成兒童跨血型肝移植的規(guī)范治療，使兒童跨血型肝移植成為常規(guī)手術(shù)方式。2014年完成首例全腹腔鏡下左外側(cè)葉供肝切取術(shù)，首例腹腔臟器全反位兒童活體肝移植術(shù)，2015年完成首例兒童親體再次肝移植術(shù)，2016年完成首例單段活體肝移植術(shù)，2017年完成首例親體加多米諾輔助肝移植，兒童復(fù)雜先心病聯(lián)合肝移植術(shù)等多種術(shù)式（表1）。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)的豐富，本院兒童肝移植的受者年齡、體重不再是影響兒童肝移植存活的因素，最小兒童肝移植受者的體重僅僅為4kg，最小年齡為3個(gè)月。隨著本院兒童肝移植技術(shù)成熟，形成了兒童肝移植規(guī)范的治療方案，先后指導(dǎo)全國(guó)多家醫(yī)院開(kāi)展兒童肝移植手術(shù)，并成功開(kāi)展9屆膽道閉鎖和兒童肝移植研討會(huì)，從而促進(jìn)中國(guó)兒童肝移植的發(fā)展。兒童肝移植外科也正是經(jīng)過(guò)不斷探索、進(jìn)步、成熟的創(chuàng)新與發(fā)展，術(shù)后累計(jì)生存率顯著提高，手術(shù)時(shí)間、無(wú)肝期時(shí)間明顯縮短，手術(shù)期間出血量、輸血量明顯減少（圖5）。3開(kāi)展多米諾肝移植器官短缺是移植事業(yè)發(fā)展的瓶頸，擴(kuò)大供體池，為病患提供更多的醫(yī)療救護(hù)機(jī)會(huì)。探索兒童肝移植供體的充分利用，是我們重要的課題。本院施行劈離式肝移植共165例，其中早期（2004年4月至2008年12月）共施行28例，2013年1月至2020年12月實(shí)施117例。供者篩選條件參考意大利米蘭劈離式肝移植工作組建議標(biāo)準(zhǔn)成人供肝劈離式肝移植供肝早期選擇肝右動(dòng)脈根部離斷，肝總動(dòng)脈和腹腔干歸于左半肝，利于小兒肝移植吻合。因長(zhǎng)期施行親體小兒肝移植，供肝肝左動(dòng)脈吻合技術(shù)儲(chǔ)備充分，故而后期采取肝左動(dòng)脈根部離斷，劈離完成后肝總動(dòng)脈和腹腔干歸于右半肝的血管分配方式。此方式并未增加小兒肝移植的血管并發(fā)癥，減少肝門區(qū)剝離操作，對(duì)右半肝膽管保護(hù)作用較為有利，術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率較低兒童供肝劈離式肝移植的積極開(kāi)展，也可促進(jìn)緩解供體越來(lái)越緊缺的現(xiàn)狀為緩解供體短缺矛盾，本中心積極開(kāi)展多米諾肝移植。多米諾肝移植是近年來(lái)新興的一種移植術(shù)式，技術(shù)上要求更高，實(shí)施難度更大。供肝多為遺傳代謝性肝病。不同代謝性肝病患者之間，通過(guò)多米諾組合式肝移植，可獲得良好預(yù)后。2007年本中心在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展，積累的例數(shù)逐漸增多，移植效果滿意，為國(guó)內(nèi)同行起到良好的示范作用目前用于預(yù)防新發(fā)HBV感染的藥物主要是核苷類似物和乙肝免疫球蛋白，可取得良好的效果ABO血型不符的兒童肝移植技術(shù)的探索和發(fā)展，在目前供體緊缺的現(xiàn)狀下，為患者提供更多治愈的機(jī)會(huì)小月齡供體在兒童肝移植中的應(yīng)用小月齡供肝在兒童肝移植中面臨著許多挑戰(zhàn)隨著技術(shù)的成熟，天津市第一中心醫(yī)院兒童肝移植關(guān)注的重點(diǎn)不僅僅是醫(yī)療水平的進(jìn)步，還需要重視提高兒童受者的長(zhǎng)期生存率，預(yù)防免疫抑制劑的不良反應(yīng)以及實(shí)現(xiàn)兒童受者的操控性免疫耐受。針對(duì)群眾看病貴的問(wèn)題，聯(lián)合華夏基金減免親體小兒肝移植供受者手術(shù)費(fèi)用。圍繞群眾看病難問(wèn)題，建立完善的隨訪制度以及全國(guó)范圍的義診體系，開(kāi)展義診、巡診活動(dòng)，至2020年底開(kāi)展了53輪次，服務(wù)群眾1000余人次，發(fā)放健康宣傳資