醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)

醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標(biāo)備注：每一項(xiàng)檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則對(duì)應(yīng)的檢查項(xiàng)目》一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進(jìn)，院、科對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整2、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與措施--------4.2.1.23、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度-------13項(xiàng)目核心制度（其中疑難病例討4、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓(xùn)記錄及及時(shí)3息，持續(xù)改進(jìn)管理（未完成者建議綁定職能----3.6.1二、住院質(zhì)量管理1、入院評(píng)估、住院期間評(píng)估、出院評(píng)估-------4.5.1.12、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理-------4.5.2.23、科室醫(yī)療小組負(fù)責(zé)本組診療計(jì)劃的實(shí)施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進(jìn)，診療方案由醫(yī)療組長(zhǎng)審核--------4.5.35、統(tǒng)計(jì)、分析平均住院日的影響因素及改進(jìn)措施---4.5.7.46、對(duì)住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進(jìn)。查看《住院時(shí)間超過30天的患者管理登記表》--------4.5.7.5三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況------4.6.1.13、術(shù)前知情同意-----4.6.345、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時(shí)、完整----4.6.6.16、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.27、合理術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理、病情評(píng)估-------4.6.7.18、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位-----4.6.7.29、將“非計(jì)劃再次手術(shù)”列為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，建立監(jiān)測(cè)、原因分析、反第二節(jié)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控指標(biāo)一、院、科質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)能提取與以下內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù)圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛（不良事件？）等--------二、臨床路徑監(jiān)測(cè)指標(biāo)------4.4.4.1三、醫(yī)院對(duì)全部科室的質(zhì)控指標(biāo)：------------4.5.7.2(具體計(jì)算方法見第七章)手術(shù)例數(shù)等；5B:患者安全類指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；D:合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）；E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（HQMS需細(xì)化到科室）（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科督（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用（手術(shù)預(yù)防用抗菌藥？藥劑科提供，我（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。五、三甲評(píng)審中監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計(jì)分析）（全院總指標(biāo)）（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)6總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（二）單病種質(zhì)控指標(biāo)()1、急診科-------4.8.6.22、精神科---------4.14.6.25、中醫(yī)科---------4.11.4.1第三節(jié)質(zhì)控相關(guān)專項(xiàng)檢查與他科協(xié)作7一、醫(yī)療技術(shù)管理-----------準(zhǔn)入審核、年度單項(xiàng)檢查。------主要針對(duì)第一類、二、三類醫(yī)療技術(shù)，高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質(zhì)，參照《臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度》進(jìn)行質(zhì)量管理二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質(zhì)控。第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務(wù)處或質(zhì)控處）資料（公共部分）主要任務(wù)為“督導(dǎo)臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)的考核，督促持續(xù)改進(jìn)，有檢查記錄、分析、反饋、指導(dǎo)、再檢查、改進(jìn)記所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實(shí)對(duì)臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導(dǎo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，遵循PDCA流程管理”。需做好以下工作。一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)82、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施--------4.2.1.13、制定全面醫(yī)療制度，對(duì)核心制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)4.2.2.5、患者安全管理中，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進(jìn)管理（建議綁定職能部門和6、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)--------4.2.6.17、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)------4.2.7.1二、醫(yī)療技術(shù)管理1、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求------2、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作------4.3.1.2（新技術(shù)倫？）3、醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中6條內(nèi)容P24---4.3.2.14、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄--------4.3.2.15、二、三類技術(shù)審批文件------------4.3.2.196、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級(jí)批文、上報(bào)文檔------4321B、主管部門和倫理委員會(huì)對(duì)器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項(xiàng)目、新技術(shù)、新項(xiàng)目的全程監(jiān)管資料---------4.3.2.17、提交的器官移植、二三類技術(shù)臨床應(yīng)用年度情況報(bào)告------4.3.2.18、廢止的醫(yī)療技術(shù)目錄---------4.3.2.19、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)---------------即檢查方10、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目、臨床科研項(xiàng)目的追蹤管理11、新技術(shù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案4.3.3.112、對(duì)新技術(shù)的分級(jí)、準(zhǔn)入、授權(quán)、中止進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理4.3.2.113、有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）14、有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序4.3.3.215、申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案16、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)4.3.3.217、主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料18、根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)19、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序4.3.5.120、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄21、有相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理4.3.5.2三、臨床路徑與單病種管理1、臨床路徑管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)）2、臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄4.4.2.13、對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意4.4.2.14、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)4.4.3.15、對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)4.4.3.16、臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)負(fù)責(zé)人及職能部門及時(shí)收集、記錄實(shí)施中存在7、通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對(duì)存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施8、每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施4.4.4.19、對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)四、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)1、