淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治

淺談昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治第1頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失。

意識

？

——指人對自身和環(huán)境的感知，通過言語及行動而表達(dá)出來。第2頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙分度：

嗜睡→昏睡→昏迷（淺昏迷、中昏迷、深昏迷）

第3頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷——

腦功能受到極度抑制→意識喪失、隨意運(yùn)動消失，對刺激無反應(yīng)或有異常反射活動的病理狀態(tài)。

（昏迷與嗜睡和昏睡不同）意識障礙的分級：第4頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月嗜睡：是一種病理性思睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼吸或推動患者的肢體時即可轉(zhuǎn)醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令。停止刺激后患者又能繼續(xù)入睡。昏睡：是一種比嗜睡程度深的覺醒障礙。一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)?；杳裕菏侵敢庾R完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒—睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態(tài)。第5頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月深昏迷意識完全喪失，對來自身體內(nèi)、外環(huán)境的一切刺激均無反應(yīng)，肌肉松馳，瞳孔散大，眼球固定，腦干反射消失，生命體征不穩(wěn)定，呼吸不規(guī)則?；杳苑旨壍?頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月中昏迷：對外界一般刺激無反應(yīng)，強(qiáng)烈疼痛刺激時可見防御反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節(jié)律紊亂，可見到周期性呼吸或中樞神經(jīng)性過度換氣。淺昏迷：表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶見半閉合狀態(tài)，無自發(fā)言語和有目的活動。疼痛刺激時有回避動作和痛苦表情，腦干反射基本保留（瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。第7頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷的解剖部位：1.中腦網(wǎng)狀組織上行激活系統(tǒng)2.大腦皮層第8頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病因

產(chǎn)生昏迷的病因和病變部位不同，其發(fā)病原理亦有不同。基本上可分為——

●顱內(nèi)病變

●顱外病變第9頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）顱內(nèi)疾病顱內(nèi)病損累及→腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)丘腦彌散投射系統(tǒng)廣泛的大腦皮質(zhì)或它們間的聯(lián)系

→昏迷見于：顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等第10頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)病變依范圍和部位可分為：●幕上——間腦及皮質(zhì)下破壞性病變、占位性病變●幕下——壓迫性、破壞性、缺血性、外傷●彌漫性——

感染、外傷、水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、變性等第11頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）顱外病變1、缺氧-缺血性腦病

●缺氧（腦血流量正常）——肺疾、窒息、高山病、CO中毒、嚴(yán)重貧血等

●缺血（腦血流量降低）——心梗、心衰、休克、DIC、高血壓腦病。第12頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、代謝性腦病

指感染、中毒等影響腦細(xì)胞代謝→昏迷。如：●肝昏迷

●尿毒癥

●肺性腦病

●糖尿病酮癥酸中毒

●低血糖

●甲狀腺危象

●甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn)

●水電解質(zhì)與酸堿平衡障礙第13頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3、外源性中毒

藥物（精神病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、退熱鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑）對大腦皮質(zhì)、丘腦/腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有直接

抑制作用，過量→昏迷。

●化學(xué)物質(zhì)：有機(jī)磷農(nóng)藥、CO、氰化物、乙醇……

●食（植）物：木薯、毒菇、阿片……第14頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4、其他：體溫調(diào)節(jié)紊亂——

●中暑

●高熱

●體溫過低（<32℃）

●感染（敗血癥、急性中毒性腦?。?/p>

●癌腫

●子癇等第15頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷方法

對昏迷者采取積極搶救措施的同時，應(yīng)該——

●詢問病史

●進(jìn)行體檢

●選擇必要的輔助檢查第16頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月重點(diǎn)了解——1.發(fā)生緩急、歷時長短、演變及伴隨癥狀2.首發(fā)或疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生3.過去有無發(fā)生，其異同和可能的聯(lián)系（一）病史：第17頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月重點(diǎn)了解——4.有無操作或其他意外事故5.有無服用藥物或接觸毒物、CO中毒等6.有無癲癇、高血壓病以及嚴(yán)重的心、肝、腎、肺、糖尿病等病史。（一）病史：第18頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月1、體溫：

●過熱——提示感染性疾病如腦炎、腦膜炎、肺炎等

而腦出血、SAH可→體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂→發(fā)熱

●高熱無汗——是否抗膽堿能藥物中毒、中暑

●過低——休克、溺水、低血糖癥、巴比妥類中毒、粘液水腫、凍傷等（二）一般檢查第19頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、脈搏：

●增快——感染性昏迷、心源性因素

●細(xì)速、不規(guī)則——中毒、休克

●緩慢——顱內(nèi)壓增高、心梗等（二）一般檢查第20頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3、呼吸：

●深而快——糖尿病、尿毒癥、敗血癥、甲醇中毒等

●淺而快、發(fā)紺、鼻煽——肺炎等缺氧

●深而粗、帶鼾——腦出血

●緩慢——嗎啡、巴比妥類藥物中毒、粘液性水腫等

（二）一般檢查第21頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月特征性氣味：

●水果氣味——糖尿病酸中毒

●尿臭味——尿毒癥

●腐臭味——肝昏迷（二）一般檢查第22頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

特征性呼吸異常：

◆過度換氣后呼吸暫?！X廣泛病變

◆潮式呼吸——天幕上占位病變、兩側(cè)腦深部病變

◆中樞神經(jīng)源性過度呼吸——中腦和橋腦上部功能受損

◆交替呼吸、長吸式呼吸——橋腦下部病變

◆魚嘴式呼吸——腦干下部損害/預(yù)后嚴(yán)重的征兆

◆共濟(jì)失調(diào)式呼吸（Biot呼吸）——延髓受損（二）一般檢查第23頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4、血壓：

●升高——出血性腦血管病高血壓腦病顱內(nèi)壓增高等

●降低——休克心肌梗塞藥物中毒甲狀腺功能減退等（二）一般檢查第24頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月5、皮膚與粘膜：

●潮紅——感染、酒精中毒

●櫻紅色——CO中毒

●發(fā)紺——缺氧性心肺疾病、亞硝酸鹽中毒

●蒼白——貧血、失血、休克

●黃染——肝膽疾病或溶血

●軀干上部蜘蛛痣——肝病征

●瘀點(diǎn)——敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎

●干燥——失水、中樞性高熱、糖尿病昏迷…（二）一般檢查第25頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

6、其他：注意——●頭面部：傷痕、頭顱骨折、鼻腔及外耳道出血或腦脊液溢出●心臟：雜音、心律、心率情況●肺部：啰音●腹部：膨隆或腹肌緊張、肝脾腫大、腹水征（二）一般檢查第26頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月重點(diǎn)有四個方面——

★昏迷程度

★眼部體征

★運(yùn)動功能

★呼吸形式切記：

檢查的同時即應(yīng)開始對患者的救治?。ㄈ┥窠?jīng)系統(tǒng)檢查第27頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、意識障礙程度觀察自發(fā)活動和身體姿勢——

有否拉扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注視或視覺追隨，有否自發(fā)改變姿勢。

可給予觸、針、壓刺激后觀察其反射活動

根據(jù)自發(fā)和反射活動評價昏迷程度（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查第28頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月2、眼部體征：

a、

眼球運(yùn)動——

▲兩眼分開斜視：中腦受損

▲兩眼偏向癱側(cè)：病變位于偏癱對側(cè)的腦干

▲兩眼偏向健側(cè)：病灶位于該側(cè)大腦半球

▲雙眼固定居中：腦干廣泛嚴(yán)重?fù)p害

▲單眼外展并有瞳孔散大：動眼神經(jīng)麻痹

▲眼球內(nèi)收：外展神經(jīng)麻痹（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查第29頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

b、瞳孔——注意大小、對稱性及對光反射

●雙針尖狀：鎮(zhèn)靜藥或嗎啡中毒

●雙側(cè)偏?。捍x性腦病

●雙側(cè)擴(kuò)大、固定：缺血、缺氧嚴(yán)重

●瞳孔散大、對光反應(yīng)消失：中腦嚴(yán)重病變（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查第30頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

C、眼底——●視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高

●視乳頭水腫并網(wǎng)膜出血：顱腦外傷或顱內(nèi)出血12-24小時后

●視網(wǎng)膜有廣泛滲出物：尿毒癥、糖尿病、高血壓腦病等（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查第31頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3、腦膜刺激征

●陽性（+）：見炎癥或血液刺激腦膜時

●陰性（-）：可見深昏迷等（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查第32頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月4、運(yùn)動功能

注意體位、肢體姿勢、不自主運(yùn)動及肌張力（如：肢體墜落試驗(yàn)、下肢外旋征、痛刺激試驗(yàn)、肌張力比較。）●局限性癱瘓：腦局灶性病變●兩側(cè)性癱瘓：腦廣泛性損害●撲翼樣震顫、多灶性肌陣攣：代謝性腦病前期（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查第33頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月5、反射與病理反射●一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失●兩側(cè)腱反射的不對稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射

★

提示：腦局限性病變

若淺反射由減退→消失，深反射由亢進(jìn)→消失

★提示：昏迷的程度加深（三）神經(jīng)系統(tǒng)檢查第34頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

●腰穿

●顱骨照片

●腦CT/MRI●神經(jīng)電生理

●血生化……（有助于明確病因及異常變化的臨床意義）（四）輔助檢查第35頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月四、鑒別診斷確定昏迷病因有易有難，應(yīng)按以下步驟進(jìn)行思考——

◎是否昏迷？

◎推測昏迷的部位？

◎病因診斷？第36頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月◎功能性不反應(yīng)狀態(tài)：如癔病或強(qiáng)烈的精神刺激時◎木僵：常見于精神分裂癥◎閉鎖綜合征：呈失運(yùn)動功能狀態(tài)

（見于基底動脈閉塞）——

眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)、口不能開、不能說話、四肢癱…（一）

確定是否昏迷第37頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，尤其：瞳孔改變、眼球運(yùn)動、呼吸形式、運(yùn)動功能、反射活動、有無顱內(nèi)壓增高按定位診斷的觀點(diǎn)，大致可分以下幾組——（二）

推測病變部位第38頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月1、顱內(nèi)幕上局限性病變：

◎半球病變——先癱→顱壓高→昏迷等

◎中線病變——昏迷出現(xiàn)早2、顱內(nèi)幕下局限性病變：為壓迫性或破壞性——昏迷+腦干征，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早

綜上，顱內(nèi)局限性病變，應(yīng)作頭顱CT、MRI、DSA等進(jìn)一步明確診斷。（二）

推測病變部位第39頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月3、顱內(nèi)彌漫性病變：先有神經(jīng)精神癥狀，以及急性顱內(nèi)壓增高征……4、癲癇性昏迷5、代謝性腦病：原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)（二）

推測病變部位第40頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月

⊙腦血管意外

⊙顱腦外傷

⊙腦腫瘤

⊙中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

⊙癲癇性昏迷

⊙代謝性昏迷（糖尿病、腎性、肝性、肺腦、粘液性水腫、水電解質(zhì)紊亂……）

⊙感染中毒性腦病

⊙外源性中毒

（三）病因診斷第41頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)例：化膿性腦膜炎與蛛網(wǎng)膜下腔出血的鑒別診斷相同點(diǎn)：急性起病，都有頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征陽性。不同點(diǎn)：前者發(fā)病前有發(fā)熱，起病相對慢，可能有感染的證據(jù)如耳流膿等，頭顱CT檢查增強(qiáng)有增強(qiáng)效應(yīng)，腰穿CSF混濁，鏡檢有大量白細(xì)胞,糖低；后者發(fā)病更急，頭痛更劇烈，可能會有動眼神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，頭顱CT腦池\腦溝高密度影，腰穿血性腦脊液，不凝。第42頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月五、治療（一）病因治療：顱占——手術(shù)炎癥——迅速、大量有效的抗生素糖尿病昏迷——胰島素治療腦血管病——解除出血與缺血情況第43頁，課件共50頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）對癥治療：

主要是腦復(fù)蘇的治療——

脫水、降顱壓、促進(jìn)腦功能恢復(fù)

1、注意保持呼吸道通暢：

●吸痰●酌情氣管切開●吸氧輔助呼吸●呼吸中樞興奮藥……

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