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(完整版)頸椎間盤突出中醫(yī)病歷模板經(jīng)過中醫(yī)科的檢查,患者XXX的主訴為頸項(xiàng)部疼痛20天,加重4天。患者20天前出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛,未予重視,休息后癥狀未見緩解,自服活血止痛藥后頸項(xiàng)部疼痛緩解,停藥后復(fù)發(fā)?;颊咔巴t(yī)院進(jìn)行檢查,頸椎MRI提示C6-7椎間盤輕度突出,未曾治療。四天來,患者的癥狀逐漸加重,為求系統(tǒng)治療,遂于2018年3月12日就診中醫(yī)科住院病房。目前患者頸項(xiàng)部疼痛,頸椎活動(dòng)輕度受限,偶見頭痛頭暈,未見暈厥,無夜間加重,無雙下肢踩棉花樣感,舌質(zhì)紅,苔白,脈細(xì)數(shù)。入院以來,患者神清,精神可,睡眠、飲食可,二便調(diào),體重?zé)o明顯變化?;颊叩募韧分校瑳]有消渴、眩暈、心悸等病史,也沒有肺癆、黃疸等傳染病史,沒有外傷、手術(shù)史及精神創(chuàng)傷史,沒有輸血及制品史,沒有食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳?;颊叩膫€(gè)人史中,生長于原籍,沒有長期外地居住史,沒有疫區(qū)接觸史,沒有血吸蟲病史,沒有放射性物質(zhì)接觸史,沒有吸煙、飲酒史,也沒有冶游史?;颊叩幕橛?、月經(jīng)史為適齡結(jié)婚,配偶體健。夫妻恩愛,家庭和睦,14歲月經(jīng)初潮,量中等,色暗紅,無痛經(jīng)史,孕2產(chǎn)2,產(chǎn)1子1女,無難產(chǎn)史。患者的家族史中,父母均體健,兄妹3人,余均體健。1子1女均體健,沒有家族性遺傳及傳染性疾病史。在體格檢查中,患者體溫為36.6℃,脈搏為70次/分,呼吸為18次/分,血壓為120/70mmHg?;颊甙l(fā)育正常,營養(yǎng)中等。神志清,精神可。自動(dòng)體位,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染?;颊咝彰麨閄XX,女性,年齡45歲,住院號(hào)為13469?;颊呶从|及腫大的淺表淋巴結(jié)和出血點(diǎn)。頭顱無畸形,雙側(cè)眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對(duì)光反射存在。耳廓無畸形,外耳道無分泌物,乳突無壓痛。鼻粘膜正常,無異常分泌物??诖郊t潤,舌體居中,咽腔充血,扁桃體無腫大。頸軟,氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱,胸骨無壓痛,雙肺叩診呈清音。聽診兩肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心界無擴(kuò)大,心率70次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦無膨隆,無腹壁靜脈曲張,無胃腸蠕動(dòng)波。腹軟,無壓痛,無反跳痛,未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱呈生理性彎曲,無壓痛及叩擊痛。在??茩z查方面,患者頸強(qiáng),頸部活動(dòng)尚可,脊柱無明顯側(cè)彎,右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛,椎間孔擠壓試驗(yàn)(+),旋頸試驗(yàn)(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),肱二、三頭肌腱反射正常,閉目難立試驗(yàn)(-),霍夫曼氏征(-)。在望聞問切方面,患者神識(shí)清,精神可,面色白,形體正常,步態(tài)正常。語聲響亮,吐字清晰,無異常氣味聞及。毛發(fā)正常,間有蒼白,有光澤;皮膚潤澤,膚色無異常,無斑疹。舌質(zhì)紅,苔白,舌邊無齒痕,活動(dòng)自如,舌底脈絡(luò)色紅,未見迂曲。脈細(xì)數(shù)。在輔助檢查方面,外院頸椎MRI示頸椎間盤突出。初步診斷為中醫(yī)項(xiàng)痹癥、氣滯血瘀,西醫(yī)頸椎間盤突出癥。病例特點(diǎn):該患者為女性,名為XXX,年齡為45歲。她于2018年3月12日10:45入院,主訴為“頸項(xiàng)部疼痛20天,加重4天”。20天前,她出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛,但未予以重視。休息后癥狀未見緩解,自服活血止痛藥后頸項(xiàng)部疼痛緩解,停藥后復(fù)發(fā)。她就診于XXX醫(yī)院,行頸椎MRI檢查,提示C6-7椎間盤輕度突出,但未接受治療。在過去的4天中,患者的癥狀逐漸加重,因此她前來我院尋求系統(tǒng)治療。目前,她的癥狀包括頸項(xiàng)部疼痛、頸椎活動(dòng)輕度受限、偶見頭痛頭暈,但未見暈厥,無夜間加重,無雙下肢踩棉花樣感。她的舌質(zhì)為紅色,苔白,脈細(xì)數(shù)。既往史方面,患者過去身體健康。查體顯示,她的血壓為120/65mmHg,神志清醒,精神狀態(tài)良好。全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn),雙側(cè)眼瞼無水腫,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,兩耳及鼻無畸形,無異常分泌物。舌體居中,扁桃體無腫大。氣管居中,甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱,心肺聽診正常,腹軟,無壓痛,無反跳痛,未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。??茩z查方面,患者頸部強(qiáng)度較大,但頸部活動(dòng)尚可,脊柱無明顯側(cè)彎。右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體有壓痛,椎間孔擠壓試驗(yàn)為陽性,旋頸試驗(yàn)為陽性,臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)為陽性,肱二、三頭肌腱反射正常,閉目難立試驗(yàn)為陰性,霍夫曼氏征為陰性。初步診斷為中醫(yī)的“項(xiàng)痹”(氣滯血瘀證)和西醫(yī)的“頸椎間盤突出癥”。中醫(yī)方面,患者主要癥狀為頸項(xiàng)部疼痛,符合“氣滯血瘀”證候。中醫(yī)鑒別診斷為肌痹癥。西醫(yī)方面,患者是中年女性,因“頸項(xiàng)部疼痛20天,加重4天”入院。查體顯示頸部有壓痛,椎間孔擠壓試驗(yàn)、旋頸試驗(yàn)、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)均為陽性。西醫(yī)鑒別診斷為頸肋綜合征。診療計(jì)劃包括中醫(yī)科III級(jí)護(hù)理,完善各項(xiàng)輔助檢查,采用普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療,根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案。住院醫(yī)師:2018年3月13日08:39XXX主治醫(yī)師查房記錄今日查房,患者是一名45歲女性,頸項(xiàng)部疼痛已有20天,加重4天。外院查頸椎MRI顯示頸椎間盤突出。查體顯示BP為120/70mmHg,神志清楚,精神可,頸強(qiáng),頸部活動(dòng)尚可,脊柱無明顯側(cè)彎。右側(cè)風(fēng)池穴、頸1椎體壓痛,椎間孔擠壓試驗(yàn)(+),旋頸試驗(yàn)(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),肱二、三頭肌腱反射正常,閉目難立試驗(yàn)(-),霍夫曼氏征(-)。根據(jù)病史及輔助檢查,目前可診斷為頸椎間盤突出。治療方案包括:1、中醫(yī)科III級(jí)護(hù)理;2、完善各項(xiàng)輔助檢查;3、頸椎推拿、牽引、普通針刺、小針刀等治療;4、患者酸痛部位較廣,小針刀應(yīng)該多個(gè)部位同時(shí)松解;5、根據(jù)病情變化,隨時(shí)調(diào)整治療方案。向家屬說明預(yù)后,遵照指示執(zhí)行。住院醫(yī)師:2018年3月14日08:15患者意識(shí)清,精神可,飲食及睡眠正常。雙肺呼吸音清,未聽到干濕性啰音,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音?;颊哳i項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn),治療方案不變。住院醫(yī)師:2018年3月15日08:23今日查房,患者病情穩(wěn)定,精神可,飲食佳,睡眠正常。查體顯示BP為125/75mmHg,頸項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn),心肺聽診正常。治療方案不變,觀察病情變化。住院醫(yī)師:2018年3月16日08:27患者近日來病情穩(wěn)定,一般情況良好,頸項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)。雙肺呼吸音清,未聽到干濕性啰音,心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。治療方案同前。住院醫(yī)師:2018年3月17日08:43今日查房,患者意識(shí)清,精神可,飲食佳,頸項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn),心肺聽診正常。李醫(yī)師指示:患者病情未見明顯好轉(zhuǎn),建議進(jìn)行“刺絡(luò)放血、拔罐”治療,密切觀察病情變化,隨時(shí)調(diào)整治療方案,現(xiàn)已遵照指示。住院醫(yī)師:2018年3月19日08:31今日查房,患者意識(shí)清,精神可,飲食佳,頸項(xiàng)部疼痛未見明顯好轉(zhuǎn)。查體顯示BP為120/80mmHg,心肺聽診正常。口服“雙氯芬酸鈉緩釋片、尪痹片、活血止痛膠囊”等藥物,其余治療不變。住院醫(yī)師:2018年3月23日08:20患者意識(shí)清,精神可,飲食及睡眠正常。查體顯示BP為120/80mmHg,雙肺呼吸音清,未聽到干濕性啰音。患者頸項(xiàng)部疼痛有所緩解,在推拿不變的基礎(chǔ)上,為患者進(jìn)行小針刀治療。出院記錄姓名:XXX性別:女年齡:45歲住院號(hào):13469入院日期:2018年3月13日出院日期:2018年3月27日住院天數(shù):16天入院時(shí)情況:患者因頸項(xiàng)部疼痛20天,加重4天入院。查體顯示BP為120/75mmHg,神志清,精神可,頸強(qiáng),頸部活動(dòng)尚可,椎間孔擠壓試驗(yàn)(+),旋頸試驗(yàn)(+),臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(+),肱二、三頭肌腱反射正常,閉目難立試驗(yàn)(-),霍夫曼氏征(-)。MRI檢查顯示頸椎間盤突出。入院診斷:中醫(yī):項(xiàng)痹癥,氣滯血瘀證;西醫(yī):頸椎間盤突出癥。治療經(jīng)過:患者接受了完善的相關(guān)輔助檢查,明確了診斷后,接受了普通針刺、頸椎推拿、牽引等治療以及小針刀和口服藥物治療。治療方案隨著病情變化而隨時(shí)調(diào)整。經(jīng)過治療,患者病情好轉(zhuǎn),要求出院,經(jīng)過請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)
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