縣醫(yī)院核心制度與質(zhì)量管理方法總護(hù)理部

縣醫(yī)院核心制度與質(zhì)量管理方法總護(hù)理部核心制度

與質(zhì)量管理方法縣醫(yī)院總護(hù)理部2核心“制度”的重要性：、醫(yī)療護(hù)理行動(dòng)的指南、醫(yī)療護(hù)理安全的保障（老生常談，不得不談）3年版體系文件中，護(hù)理系統(tǒng)三級(jí)文件共個(gè)，其中包括：制度：個(gè)；常規(guī)：個(gè)；規(guī)范（規(guī)定）：個(gè)；實(shí)施方案（辦法）：個(gè)；在醫(yī)院個(gè)核心制度中，護(hù)理系統(tǒng)包括個(gè)。(醫(yī)囑制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、查對(duì)制度、護(hù)理文件書寫制度）一、核心制度4結(jié)合制度，針對(duì)工作中易出現(xiàn)問題的地方，再重溫以下制度：（一）、分級(jí)護(hù)理制度（二）、醫(yī)囑制度（三）、交接班制度（四）、查對(duì)制度（五）、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度5（一）、分級(jí)護(hù)理管理規(guī)范（單行本）常見問題：、醫(yī)囑中護(hù)理級(jí)別與病情不符；、護(hù)理級(jí)別巡視及觀察要點(diǎn)未落實(shí)到臨床工作中；、基礎(chǔ)護(hù)理不到位（三短六潔）；、責(zé)任護(hù)士?？平】敌讨R(shí)掌握不全面（溝通）；、護(hù)理操作不規(guī)范，?？萍夹g(shù)水平有待提高，等等。（五勤：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄）

分級(jí)護(hù)理制度各科分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的評(píng)價(jià)表格分級(jí)護(hù)理管理規(guī)范6（二）、醫(yī)囑制度醫(yī)囑制度的主要內(nèi)容：、開具醫(yī)囑的要求；、執(zhí)行醫(yī)囑的原則—先急后緩；除搶救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑；、醫(yī)囑的查對(duì)及重整；常見問題：、執(zhí)行護(hù)士簽字不及時(shí)，漏執(zhí)行醫(yī)囑；、醫(yī)師開具醫(yī)囑藥物劑量不正確，護(hù)士未核對(duì)出來。、多項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑已停止仍未重整。（治療及時(shí)、準(zhǔn)確嗎？）7（三）、交接班制度重點(diǎn)包含了以下內(nèi)容、堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證診療，護(hù)理工作不間斷地進(jìn)行及科室安全；、掌握病人的病情變化，按時(shí)完成各項(xiàng)治療、護(hù)理工作，嚴(yán)密觀察危重病人；、對(duì)規(guī)定的麻醉藥、備用藥及器械要當(dāng)面點(diǎn)清；、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，按常規(guī)做到四看、五查、一巡。需要我們做的，是否每天都能執(zhí)行下去……8（四）、查對(duì)制度、包含個(gè)部門的查對(duì)要求、最常用的查對(duì)制度有注射、服藥時(shí)的三查八對(duì)；臨床輸血時(shí)的三查八對(duì)；手術(shù)、病理標(biāo)本的查對(duì)?！恫閷?duì)制度》存在于工作中的方方面面要求人人知知曉，嚴(yán)格落實(shí)！但工作中由于種種原因，所以……9案例分享——查對(duì)制度院內(nèi)的、輸過期液體、給藥途徑不正確，如肛門注入藥經(jīng)口服、取錯(cuò)藥、發(fā)錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥、同血型，不同病人院外的案例：看似、聽似不可思議，但確確實(shí)實(shí)就發(fā)生在我們身邊！10（五）、醫(yī)療安全（不良）事件根據(jù)醫(yī)療安全（不良）事件所屬類別不同劃分為類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械管理和運(yùn)行、行政后勤等各部門。我們不良事件多集中在：、醫(yī)療處置事件、藥物事件、血液制品事件

11各科根據(jù)自身工作及?？铺攸c(diǎn)均提出了相應(yīng)的補(bǔ)救或防范措施，在工作中嚴(yán)格落實(shí)，就能有效減少或杜絕相似事件的再次發(fā)生。

在沒有《醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)制度》之前，我們發(fā)生的很多“缺陷”可能沒有辦法共享，但現(xiàn)在，我們可以真正做到：正視問題，改正不足；借鑒別人，補(bǔ)已之短。

12學(xué)習(xí)制度或者不學(xué)習(xí)制度制度就在那里不增不減執(zhí)行制度或者不執(zhí)行制度結(jié)果就在那里不舍不棄（希望工作中的投訴、糾紛越來越少）1314源由：循環(huán)是由美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士（）提出來的，因此又稱戴明環(huán)，它反映了質(zhì)量管理活動(dòng)的規(guī)律。天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司二、質(zhì)量管理方法

（一）、循環(huán)15什么是循環(huán)循環(huán)分為四個(gè)階段：(計(jì)劃):根據(jù)要求，為提供結(jié)果建立必要的目標(biāo)和行動(dòng)計(jì)劃(實(shí)施):實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃(檢查):根據(jù)方針、目標(biāo)和產(chǎn)品要求，對(duì)過程和產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)視和測(cè)量，并報(bào)告結(jié)果(處置):指新作業(yè)程序的實(shí)施及標(biāo)準(zhǔn)化，以防止原來的問題再次發(fā)生。(或設(shè)定新的改進(jìn)目標(biāo))。天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司16APCD循環(huán)的特點(diǎn)天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司、大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)17原有水平新的水平循環(huán)的特點(diǎn)天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司、循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步18循環(huán)的特點(diǎn)天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司、循環(huán)是綜合性循環(huán)，個(gè)階段是相對(duì)的，它們之間不是截然分開的.、推動(dòng)循環(huán)的關(guān)鍵是“處置”階段19PLAN循環(huán)解決問題的八個(gè)步驟天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司步驟.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題 確認(rèn)問題 收集和組織數(shù)據(jù) 設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法步驟.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素尋找可能的影響因素并驗(yàn)證步驟.找出影響質(zhì)量的主要因素 比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟.針對(duì)質(zhì)量問題的主要因素，制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃尋找可能的解決方法 測(cè)試并選擇提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源20循環(huán)解決問題的八個(gè)步驟天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司步驟.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃按照既定的計(jì)劃執(zhí)行措施(協(xié)調(diào)和跟進(jìn))收集數(shù)據(jù)DO21循環(huán)解決問題的八個(gè)步驟天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司步驟.評(píng)估結(jié)果(分析數(shù)據(jù))結(jié)果同目標(biāo)相符嗎每項(xiàng)措施的有效性如何哪里還存在著距離我們學(xué)到了什么 確認(rèn)措施的標(biāo)準(zhǔn)化 確認(rèn)新的操作標(biāo)準(zhǔn)CHECK22循環(huán)解決問題的八個(gè)步驟天津漢邦企業(yè)管理咨詢有限公司步驟.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣采取措施以保證長(zhǎng)期的有效性將新規(guī)則文件化：設(shè)定程序和衡量方法分享成果重復(fù)解決方法(交流好的經(jīng)驗(yàn))步驟.提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個(gè)循環(huán)總結(jié)這一循環(huán)中尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個(gè)循環(huán)ACT23

鞏固成果處理遺留問題找問題找原因確定目標(biāo)改進(jìn)計(jì)劃?rùn)z查實(shí)施如何將循環(huán)原理應(yīng)用在護(hù)理管理工作中基本程序四個(gè)階段八大步驟24循環(huán)分為四個(gè)階段

案例分析

存在問題：雙手回套針頭套引起扎傷25原因分析：物品：（）無蓋回收盒。、護(hù)士缺乏防護(hù)意識(shí)引起：（）針頭回收盒不好用；（）不回套無法將針頭分開；（）怕其他人員受傷；（）未使用治療盤（）覺得不回套更危險(xiǎn)。、組織：（）沒有針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)（）未定期監(jiān)測(cè)（）缺乏有關(guān)針扎在職教育(計(jì)劃):從問題的定義到行動(dòng)計(jì)劃26(計(jì)劃):從問題的定義到行動(dòng)計(jì)劃確定目標(biāo)：（）掌握預(yù)防血源性傳播知識(shí)達(dá)到

（）雙手回套扎傷率為

()使用物品有蓋回收盒()針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率27(計(jì)劃):從問題的定義到行動(dòng)計(jì)劃改進(jìn)計(jì)劃：（具體工作流程、要求）

、病區(qū)建立有蓋回收盒，

、培訓(xùn)：因扎傷引起、、感染對(duì)護(hù)理人員的危害性及預(yù)防與處理知識(shí)的培訓(xùn)。、制定針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)。、公布流程一周，閱讀后簽名注：原因分析盡可能量化，以便于對(duì)照分析。請(qǐng)描述資料收集的具體方法，并附上原始資料收集表。28(實(shí)施):實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃按照既定的計(jì)劃執(zhí)行措施(協(xié)調(diào)和跟進(jìn))

、培訓(xùn)相關(guān)控感知識(shí)

、與針頭有關(guān)的操作配備有蓋利器盒。、制定針頭處理流程：

準(zhǔn)備用物(包括治療盤、利器盒等)去除針頭外套進(jìn)行抽血或注射直接分離針頭入利器盒

針筒放在治療車下層的套有黃色袋的容器集中放置于科室規(guī)定的處置處29(檢查):評(píng)估結(jié)果、檢查評(píng)估結(jié)果同確定目標(biāo)相符嗎達(dá)到、每項(xiàng)措施的有效性如何()掌握預(yù)防血源性傳播知識(shí)達(dá)到()雙手回套扎傷率為()使用物品有蓋回收盒()針頭處理流程標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)率

、哪里還存在著距離第項(xiàng)還未能達(dá)標(biāo)、我們學(xué)到了什么？控感學(xué)習(xí)自我護(hù)……….30(處理):標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣、鞏固成果，采取措施以保證長(zhǎng)期的有效性，將新規(guī)則文件化。、處理遺留問題，將未達(dá)標(biāo)的問題在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用循環(huán)注：推動(dòng)循環(huán)的關(guān)鍵是“處理”階段31循環(huán)的特點(diǎn)：在護(hù)理安全管理中大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)CAPD循環(huán)及其特點(diǎn)針頭扎傷壓瘡跌倒32循環(huán)的特點(diǎn)：在護(hù)理文件書寫管理中循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步原有水平新的水平循環(huán)及其特點(diǎn)33

.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題：根據(jù)抽查資料顯示，護(hù)理文書存在的主要缺陷為：評(píng)估填寫不及時(shí)、不真實(shí)；處理醫(yī)囑和藥物執(zhí)行漏簽名；文書有涂改，字跡潦草難以辨認(rèn)；護(hù)理記錄不及時(shí)、事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療護(hù)理效果；三測(cè)單上多天無體溫、血壓無原因記錄等。.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題確認(rèn)問題收集和組織數(shù)據(jù)設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃尋找可能的解決方法測(cè)試并選擇提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源:步步通34

.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題確認(rèn)問題收集和組織數(shù)據(jù)設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃尋找可能的解決方法測(cè)試并選擇提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源:步步通.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素()護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之工作中非護(hù)理性的事務(wù)增多，每天忙于應(yīng)付各種治療，未能及時(shí)記錄，使記錄成為一種“包袱”()責(zé)任護(hù)士未實(shí)行負(fù)責(zé)制，晚夜班護(hù)士又忙于應(yīng)付常規(guī)治療和護(hù)理，不能及時(shí)記錄各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)，使記錄缺乏連續(xù)性。()由于專業(yè)知識(shí)層次和對(duì)新知識(shí)的學(xué)習(xí)上有差異，使某些護(hù)士的記錄缺乏?？菩?，千篇一律，不能反映個(gè)體化病情。()由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點(diǎn)不突出，記錄多為病人主訴、給予的治療，具體實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)記錄少。()醫(yī)護(hù)雙方在收集資料過程中由于信息來源的誤差，導(dǎo)致與醫(yī)生病歷記載分離或不一致。35.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題確認(rèn)問題收集和組織數(shù)據(jù)設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃尋找可能的解決方法測(cè)試并選擇提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源:步步通.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃()完善護(hù)理文書的質(zhì)控體系，由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士組成質(zhì)量控制檢查組。成立護(hù)理文書管理小組，對(duì)科室護(hù)理文書工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)量檢查，并對(duì)缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。()加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)。()加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。提高自我保護(hù)意識(shí)。

36.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃:步步通、設(shè)立護(hù)理文書檢查記錄單，記錄單的行為處理醫(yī)囑缺陷、三測(cè)單缺陷、護(hù)理記錄缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行單缺陷等項(xiàng)目，列出發(fā)生時(shí)間、發(fā)生人、缺陷內(nèi)容等。、護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)質(zhì)控護(hù)士在檢查文書質(zhì)量時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄在該記錄單上，限期改正并簽名。、由護(hù)理文書管理小組成員每周對(duì)環(huán)節(jié)病歷、每月對(duì)終末病歷進(jìn)行抽查，對(duì)存在的問題在護(hù)士會(huì)上進(jìn)行書面講評(píng)，為病區(qū)護(hù)士的書寫提供標(biāo)準(zhǔn)。．組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《條例》及相關(guān)的法律知識(shí)，讓護(hù)士明白正確書寫護(hù)理記錄單不僅是為了貫徹《條例》，也是為了運(yùn)用法律手段維護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益。37.評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）:步步通實(shí)行分層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，將環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量的控制有機(jī)結(jié)合起來。首先，書寫者自我質(zhì)量檢查，下一班負(fù)責(zé)對(duì)上一班的質(zhì)量檢查，科室質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出科護(hù)理文書進(jìn)行審簽，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查在架病歷。重點(diǎn)檢查極易引起醫(yī)療糾紛的文字記錄如醫(yī)囑處理情況、護(hù)理記錄的連續(xù)性等，發(fā)現(xiàn)問題立即將信息反饋給當(dāng)事人，及時(shí)進(jìn)行修改。38

.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用循環(huán):步步通通過檢查階段得到了大量信息反饋，護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控護(hù)士對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析、討論、總結(jié)、評(píng)價(jià)，參照標(biāo)準(zhǔn)采取有效措施，突出遺留問題進(jìn)入下一次“”循環(huán)。39:步步通.分析現(xiàn)狀，找出存在的問題確認(rèn)問題收集和組織數(shù)據(jù)設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法.分析產(chǎn)生問題的各種原因或影響因素.找出影響的主要因素.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃尋找可能的解決方法測(cè)試并選擇提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃.評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用循環(huán)8個(gè)步驟40二、質(zhì)量管理方法

（二）、魚骨圖魚骨圖案例特性分析魚骨圖分析法的步驟三種類型、基本結(jié)構(gòu)魚骨圖的定義、用法41萬事皆有因:問題無時(shí)無刻不在我們周圍。問題是我們的朋友，但是它是大多數(shù)人不愿意碰到的朋友。我們需要秉持著找朋友的態(tài)度來找出問題，及其發(fā)生的原因。下面介紹一種分析方法，教我們?nèi)绾握_找出產(chǎn)生問題的真正原因。魚骨圖分析方法42魚骨圖分析方法魚骨圖的定義:年，日本管理大師石川馨先生所提出的一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，故名“石川圖”。因其形狀很像魚骨，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，是一種透過現(xiàn)象看本質(zhì)的分析方法，也既稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”。問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風(fēng)暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關(guān)聯(lián)性整理而成的層次分明、條理清楚，并標(biāo)出重要因素的圖形就叫“特性要因圖”、“因果圖”。

頭腦風(fēng)暴法（—）：一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法。有四大原則：嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放、多多益善、搭便車。43魚骨圖分析方法魚骨圖的用法:魚骨圖是一個(gè)非定量的工具，可以幫助我們找出引起問題潛在的根本原因。它使我們問自己：?jiǎn)栴}為什么會(huì)發(fā)生？使項(xiàng)目小組聚焦于問題的原因，而不是問題的癥狀。能夠集中于問題的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，而不是問題的歷史或不同的個(gè)人觀點(diǎn)。以團(tuán)隊(duì)努力，聚集并攻克復(fù)雜難題。辨識(shí)導(dǎo)致問題或情況的所有原因，并從中找到根本原因。分析導(dǎo)致問題的各原因之間相互的關(guān)系。采取補(bǔ)救措施，正確行動(dòng)。44魚骨圖分析方法魚骨圖的三種類型各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成團(tuán)系。魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。整理問題型原因型對(duì)策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高改善……”來寫。45魚骨圖的基本結(jié)構(gòu):３２１４５６７○○○○○魚骨圖分析方法46魚骨圖分析法的步驟:①?zèng)Q定問題的特性。簡(jiǎn)單的說特性就是“工作的結(jié)果”，首先，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員講解會(huì)議目的，然后，認(rèn)清、闡明需要解決的問題，并就此達(dá)成一致意見。１魚骨圖分析方法特性47②特性和主骨。特性寫在右端，用四方框圈起來。主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。魚骨圖分析方法１２特性主骨48③大骨和要因。大骨上分類書寫～個(gè)要因，用四方框圈起來。魚骨圖分析方法３要點(diǎn)：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成度夾角，中骨與主骨平行。49要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚骨圖的大骨通常采用方法。測(cè)量方法物料機(jī)械人力環(huán)境魚骨圖分析方法50方法常規(guī)圖：?jiǎn)栴}特性結(jié)果人測(cè)環(huán)法機(jī)料中間原因魚骨圖分析方法51頭腦風(fēng)暴研討會(huì)時(shí)，讓所有成員表達(dá)心聲，應(yīng)盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執(zhí)行的內(nèi)容。對(duì)人的原因，宜從行動(dòng)而非思想態(tài)度面著手分析。目標(biāo)集中，追求設(shè)想數(shù)量，越多越好。主張獨(dú)立