危重疑難病例骨纖維結(jié)構(gòu)不良

疑難病例討論上海市第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌科床號(hào)：33床姓名：性別：男

年齡：15歲住院號(hào)：774972入院時(shí)間：2014-7-17入院診斷：骨纖維結(jié)構(gòu)不良目前診斷：骨纖維結(jié)構(gòu)不良病例摘要主訴：2-3年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)行走不穩(wěn)現(xiàn)病史：患者2-3年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)行走不穩(wěn)，步態(tài)異常，無(wú)面部疼痛、無(wú)頭痛、無(wú)聽力下降，無(wú)皮膚發(fā)黑或色素沉著。2014年7月來(lái)我院檢查，運(yùn)動(dòng)耐力尚可（50米短跑，7分8秒完成；1000米長(zhǎng)跑，4分25秒完成）。檢驗(yàn)報(bào)告示：B-膠原特殊序列2450

ng/L，堿性磷酸酶：289

U/L，血尿酸455

umol/L。左脛腓骨正側(cè)位片：左股骨中下段、腓骨下段病灶。左股骨正側(cè)位片：左側(cè)股骨、髂骨骨質(zhì)異常改變。左股骨MRI增強(qiáng)：左髖臼內(nèi)異常信號(hào)、左側(cè)股骨輕度彎曲伴髓內(nèi)信號(hào)異常。左側(cè)股骨CT平掃（三維）：左側(cè)股骨、髂骨骨質(zhì)異常改變，考慮纖維結(jié)構(gòu)不良可能性大。全身骨顯影：左側(cè)股骨、脛骨、髂骨骨代謝異?；钴S。病例摘要初步診斷：骨纖維結(jié)構(gòu)不良。目前治療方案：補(bǔ)鈣及阿法迪三（0.25ugpoqd）治療，為進(jìn)一步診治收住入院?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神尚可，胃納可，大便如常，小便如常，體重未見明顯下降。病例摘要病例摘要既往史：否認(rèn)骨折病史。否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核、否認(rèn)傷寒、否認(rèn)血吸蟲等傳染病史。有青霉素過敏史。有其他食物、藥物過敏史，有過敏性鼻炎史5年。否認(rèn)手術(shù)外傷史。病例摘要個(gè)人史：原籍上海。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史。否認(rèn)吸煙史、飲酒史?；橛罚何椿?。家族史：家族中無(wú)類似疾病發(fā)作史，家族中否認(rèn)糖尿病史，家族中否認(rèn)冠心病病史，家族中否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)其他遺傳性疾病家族史。入院查體

T37℃P20次/分R80次/分BP108/70mmHg神志清醒，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型中等，步入病房，自主體位，安靜面容，對(duì)答切題，查體合作。皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，無(wú)貧血貌，皮膚不干燥，彈性可。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。無(wú)外耳道畸形，無(wú)乳突壓痛。鼻外形正常，鼻道通暢，無(wú)副鼻竇壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，咽喉未見充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大及滲出，無(wú)聲音嘶啞。頸無(wú)抵抗感，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無(wú)充盈，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸部外形正常，無(wú)紅腫壓痛，無(wú)腫塊以及分泌物。呼吸平穩(wěn)，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫對(duì)稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)范圍2cm。叩診心濁音界無(wú)明顯擴(kuò)大。心率80次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)腹部壓痛，反跳痛，肝脾肋下未及。無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)肝、腎區(qū)叩擊痛。腸鳴音4次/分。外生殖器發(fā)育正常，肛門直腸未檢。雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力V級(jí)，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院查體?？茩z查身高:174.5cm，體重:71kg，BMI:23.451kg/m2腰圍：82cm，臀圍：104cm。左側(cè)下肢長(zhǎng)87cm，右側(cè)下肢長(zhǎng)89cm。左側(cè)大腿圍53.5cm，右側(cè)大腿圍：54cm。臂長(zhǎng)174.5cm。兩側(cè)臀部不對(duì)稱，左側(cè)較右側(cè)偏小。入院前檢查我院門診檢查示：B-膠原特殊序列2450ng/L；堿性磷酸酶：289U/L；血尿酸：455umol/L。特殊檢查Ｘ線檢查：左脛腓骨正側(cè)位片示左股骨中下段、腓骨下段病灶，考慮骨纖可能大。左股骨正側(cè)位片示左側(cè)股骨、髂骨骨質(zhì)異常改變，考慮纖維源性病變，骨纖可能性大。左股骨MRI增強(qiáng)示左髖臼內(nèi)異常信號(hào)、左側(cè)股骨輕度彎曲伴髓內(nèi)信號(hào)異常，考慮骨纖可能大。左側(cè)股骨CT平掃（三維）左側(cè)股骨、髂骨骨質(zhì)異常改變，考慮纖維結(jié)構(gòu)不良可能性大。全身骨顯影（ECT）示左側(cè)股骨、脛骨、髂骨骨代謝異?；钴S，考慮為多骨型骨纖維結(jié)構(gòu)不良增殖癥。入院前檢查MRI:左髖臼內(nèi)異常信號(hào)、左側(cè)股骨輕度彎曲伴髓內(nèi)信號(hào)異常，考慮骨纖可能大。左股骨CT平掃(三維)

:左側(cè)股骨、髂骨骨質(zhì)異常改變，考慮纖維結(jié)構(gòu)不良可能性大。

X線：左側(cè)股骨、髂骨骨質(zhì)異常改變，考慮纖維源性病變，骨纖可能性大，請(qǐng)結(jié)合其它檢查。ECT：左側(cè)股骨、脛骨、髂骨骨代謝異常活躍，考慮為單側(cè)多骨型骨纖維結(jié)構(gòu)不良增殖癥入院后實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)：血常規(guī)：白細(xì)胞5.7*10^9，紅細(xì)胞4.77*10^9，血紅蛋白138g/l，細(xì)胞比積40.3%，血小板210*10^9。中性百分比44.3%尿常規(guī)：尿白細(xì)胞5/ul，尿紅細(xì)胞0/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（陰性）酮體（陰性）糞常規(guī)：糞白細(xì)胞0/HP，糞紅細(xì)胞0/HP，糞血紅蛋白陰性，糞轉(zhuǎn)鐵蛋白陰性。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查生化指標(biāo)：白蛋白44g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶9U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶19U/L，γ－GT15U/L，總膽紅素8.1umol/l。直接膽紅素3.0umol/l，總蛋白67g/L，總膽固醇4.68mmol/l，甘油三酯1.14mmol/l，高密度脂蛋白2.13mmol/l，低密度脂蛋白1.81mmol/l↓。尿素3.9mmol/L，肌酐67μmol/L，尿酸434μmol/L↑。胱抑素-C1.4mg/L，鉀4.5mmol/l，鈉141mmol/l，氯101mmol/l，鈣2.34mmol/l，磷1.44mmol/l，鎂0.89mmol/l，前白蛋白305g/L，堿性磷酸酶265U/L入院后實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺相關(guān)：甲功：游離T36.58pmol/l，游離T414.14pmol/l，超敏TSH2.83IU/L?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w（TGAb）15.37KIU/L?？辜谞钕龠^氧化物抗體（TPOAb）5.05KIU/L。CRP及免疫相關(guān)：(2014-7-18)免疫：C反應(yīng)蛋白0.173mg/l?？?O"85.90IU/ML，類風(fēng)濕因子10.7IU/ML，IgG10.50g/L，IgA1.79g/L，IgM1.02g/L，血Kappa2.58g/L，血Lambda1.28g/L入院后實(shí)驗(yàn)室檢查血糖相關(guān)：空腹血糖：4.95mmol/L，餐后2h血糖：5.66mmol/L。糖化血紅蛋白5.70%。腫瘤指標(biāo)及內(nèi)分泌激素：生化檢驗(yàn)：甲胎蛋白0.92ug/L，癌胚抗原1.06ug/L，神經(jīng)元特異烯醇13.42ug/L，糖類抗原1996.66KU/L，糖類抗原12516.80KU/L，前列腺特異抗原0.221ug/L，游離前列腺抗原0.108ug/L，糖類抗原1535.85KU/L，糖類抗原2427.08IU/ml，糖類抗原504.62IU/ml，鱗狀細(xì)胞癌抗原1.80ug/L，甲狀旁腺激素61.24ng/L；25羥維生素D25.52ug/L；降鈣素2.00ng/L。血液雜項(xiàng)：血沉11mm/h；各種抗體：抗核抗體（滴度）<1:100，(2014-7-18)pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體25RU/ml，葡萄糖6磷酸異構(gòu)酶0.20mg/L，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體25RU/ml入院后實(shí)驗(yàn)室檢查入院后特殊檢查心電圖：正常心電圖。B超（消化系及泌尿系）前列腺B超：

1.前列腺未見明顯增大

2.雙側(cè)精囊未見明顯占位。甲狀腺B超：

1.甲狀腺未見明顯異常

2.雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。目前情況：目前情況：胃納可、睡眠可。查體：神清，氣平。顏面無(wú)浮腫，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。HR80次/分，律齊。腹軟,無(wú)壓痛。雙下肢無(wú)浮腫?；颊吣壳肮抢w維結(jié)構(gòu)不良診斷成立，繼續(xù)予補(bǔ)鈣及維生素D治療，監(jiān)測(cè)生命體征，并予密固達(dá)靜滴治療。討論目的進(jìn)一步明確診斷，指導(dǎo)下一步治療。骨纖維結(jié)構(gòu)不良骨纖維結(jié)構(gòu)不良發(fā)病率約為原發(fā)性骨腫瘤的0.7%

國(guó)外報(bào)道主要發(fā)生于10歲以下兒童國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)病年齡為10~30歲

無(wú)明顯男女差別絕大部分病例發(fā)生在脛骨和腓骨中段，也有報(bào)道發(fā)生在股骨和尺骨的病例發(fā)病機(jī)制病因不明先天性骨發(fā)育異常：發(fā)生在胚胎的組織錯(cuò)構(gòu)，骨小梁發(fā)育異常為纖維組織代替。骨形成障礙：骨小梁停留在編織骨階段，而不能形成正常的骨小梁。內(nèi)分泌異常。

癥狀體征主要癥狀局部腫物或變形，可有輕微的酸痛、不適等癥狀,偶有病理性骨折。

該病可能在嬰幼兒期即發(fā)現(xiàn),但往往長(zhǎng)期穩(wěn)定。體格檢查

最多見局部輕微腫脹,無(wú)紅、熱,可有輕微的壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)障礙。癥狀體征上肢有病損者往往同時(shí)見于顱骨。軀干的病損可波及數(shù)根肋骨和椎體及其附件。肋骨常不限于一側(cè)。肢體的骨纖維異樣增殖癥以一側(cè)上、下肢體為主，而對(duì)側(cè)僅有個(gè)別骨受累，也可同時(shí)波及顱骨、肋骨或骨盆。最常見的癥狀是骨病損。病損癥狀的輕重與年齡、病程及受損部分有關(guān)。年齡越輕，癥狀越重。大多數(shù)早期病例可存在多年而無(wú)癥狀，繼而出現(xiàn)疼痛，功能障礙，弓狀畸形或病理性骨折。癥狀體征上肢有病損者往往同時(shí)見于顱骨。軀干的病損可波及數(shù)根肋骨和椎體及其附件。肋骨常不限于一側(cè)。肢體的骨纖維異樣增殖癥以一側(cè)上、下肢體為主，而對(duì)側(cè)僅有個(gè)別骨受累，也可同時(shí)波及顱骨、肋骨或骨盆。最常見的癥狀是骨病損。病損癥狀的輕重與年齡、病程及受損部分有關(guān)。年齡越輕，癥狀越重。大多數(shù)早期病例可存在多年而無(wú)癥狀，繼而出現(xiàn)疼痛，功能障礙，弓狀畸形或病理性骨折。輔助檢查X線片主要影像學(xué)檢查。最典型的特點(diǎn)為:病變局限于脛骨中段前側(cè)皮質(zhì)內(nèi),單房性或多房性、偏心性,界限清楚,皮質(zhì)骨密度減低,骨皮質(zhì)膨脹生長(zhǎng)變薄,但無(wú)骨質(zhì)破壞,周圍有硬化骨,一般無(wú)骨膜反應(yīng),脛骨常呈彎曲畸形。有時(shí)病灶內(nèi)可見骨嵴或骨性間隔。

CT表現(xiàn)與X線相同,優(yōu)點(diǎn)為可克服平片中多種組織結(jié)構(gòu)重疊的缺陷,能較好地顯示病變的細(xì)節(jié)、邊界和累及范圍。輔助檢查MRI

不能準(zhǔn)確顯示骨質(zhì)改變,對(duì)病變的定性限度較大,但可觀察病灶周圍骨髓腔和軟組織的情況。放射性核素掃描

呈現(xiàn)放射性濃集灶,對(duì)于臨床可疑多骨型骨纖維結(jié)構(gòu)不良的檢出具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),一次性檢查即可全身成像,但缺乏診斷特異性?；?yàn)檢查無(wú)明顯改變,可有堿性磷酸酶增高。鑒別該病最易與骨纖維異常增殖癥混淆,二者鑒別點(diǎn)如下:

前者絕大部分發(fā)生在脛骨中段,其他部位罕見,后者則在四肢長(zhǎng)骨均可發(fā)生。在發(fā)病年齡上,前者多見于青少年,而后者可見于各個(gè)年齡段。X線表現(xiàn):前者病灶一般為偏心性,位于長(zhǎng)骨一側(cè)皮質(zhì)(脛骨前側(cè)皮質(zhì)多見),邊界清楚,可有硬化。而后者病灶在骨髓腔內(nèi),邊界不清。最后鑒別需病理檢查確定,前者由纖維組織和成熟的骨小梁構(gòu)成,成熟骨和編織骨可同時(shí)存在,最具特征的是骨小梁周邊有骨母細(xì)胞排列。而后者由纖維組織及其所化生的編織骨組成,沒有骨母細(xì)胞。治療及預(yù)后應(yīng)主要根據(jù)年齡選擇不同的治療方案年齡低于10歲的患者行病灶刮除其復(fù)發(fā)率很高,接近100%,且廣泛切除會(huì)帶來(lái)較多的并發(fā)癥10歲以上的患者手術(shù)治療后往往沒有復(fù)發(fā),而且侵襲性的病變?cè)谇啻浩诤缶兊梅€(wěn)定,不再發(fā)展。因此建議,不滿15歲的患者在局部病變組織活檢確診后,應(yīng)盡量采取保守治療,嚴(yán)密觀察。超過15歲的患者則行手術(shù)治療,飲食治療日常飲食宜多補(bǔ)鈣，多食奶制品(如鮮奶,酸奶,奶酪),豆制品(如豆?jié){,豆粉,豆腐,腐竹等),蔬菜(如金針菜,胡蘿卜,小白菜,小油菜)及紫菜,海帶,魚,蝦等海鮮類。多補(bǔ)充維生素D,以促進(jìn)鈣吸收。多喝水不宜食用不可吃辛辣、油膩、熱氣的食物。戒煙戒酒。忌食過量的糖。本病暫無(wú)有效預(yù)防措施，早發(fā)現(xiàn)早診斷是本病防治的關(guān)鍵。

用藥治療雙磷酸鹽化合物，其主要作用是通過破骨細(xì)胞抑制骨吸收，具體作用機(jī)制不詳。

帕米磷酸鹽是第二代雙磷酸鹽化合物，為羥乙磷酸鈉，臨床上用其治療骨纖維異樣增殖癥，能顯著減輕疼痛，通過對(duì)血漿中的堿性磷酸酶活性及尿中羥脯氨酸含量檢測(cè)表明溶骨性改變減慢，影像學(xué)上