ct疑難病例討論

ct疑難病例討論ct疑難病例討論第1頁2病例一病例資料：患者，女，19歲，平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，量中，輕度痛經(jīng)。半月前無顯著誘因出現(xiàn)下腹隱痛不適，無畏寒發(fā)燒，無惡心惡吐，無腹瀉，無進(jìn)行性消瘦，予抗炎治療無顯著好轉(zhuǎn)。一天前疼痛加劇，來我院深入診治。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。婦科檢驗(yàn)：左側(cè)附件區(qū)捫及大小約10*10cm質(zhì)中包塊，活動度可，有壓痛。ct疑難病例討論第2頁3試驗(yàn)室檢驗(yàn)糖類抗原-125：137.30U/ml（升高）糖類抗原-199：7.04U/ml甲胎蛋白：3.13ug/L癌胚抗原：<0.5ug/L人絨毛膜促性腺激素：0.48μg/L，β-人絨毛膜促性腺激素：<1.2μg/Lct疑難病例討論第3頁4ct疑難病例討論第4頁5ct疑難病例討論第5頁6ct疑難病例討論第6頁7ct疑難病例討論第7頁860HU56HU31HU53HU59HU，27HU25HU，16HUct疑難病例討論第8頁9您診療是？？？ct疑難病例討論第9頁10

盆腔左側(cè)壁、膀胱左側(cè)見10*12cm實(shí)質(zhì)性腫塊與盆壁致密粘連，深達(dá)髂血管；腫塊質(zhì)地脆，呈豆渣樣。表面被乙狀結(jié)腸及大網(wǎng)膜粘連包裹。盆腔見600ml暗紅色血液。鈍、銳分離粘連后見子宮后位，大小正常，表面形態(tài)規(guī)則；雙側(cè)附件外觀未見顯著異常。手術(shù)所見ct疑難病例討論第10頁11病理診斷胚胎型橫紋肌肉瘤ct疑難病例討論第11頁12病例小結(jié)］。橫紋肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，ＲＭＳ）是一個罕見高度惡性腫瘤，起源于橫紋肌細(xì)胞或向橫紋肌細(xì)胞分化間葉細(xì)胞中度到高度惡性腫瘤，臨床上有４種類型：多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型。橫紋肌肉瘤特征和預(yù)后與原發(fā)腫瘤發(fā)病年紀(jì)、發(fā)病部位以及組織學(xué)亞型相關(guān)。胚胎型絕大多數(shù)發(fā)生于3～12歲兒童,占ＲＭＳ發(fā)病50％～60％，是ＲＭＳ中最常見類型，好發(fā)于頭頸部及生殖道，生長快，轉(zhuǎn)移早。腺泡型惡性度高，預(yù)后差，多見于青年，好發(fā)部位為四肢和頭頸部及會陰部/肛周。多形型易發(fā)生于成年人，好發(fā)于四肢，其次為軀干。ct疑難病例討論第12頁13臨床癥狀：早期癥狀不顯著，腫瘤發(fā)覺時較大，主要為痛性或無痛性腫塊，腫瘤較小時可無壞死，但伴隨腫瘤增大，中央?yún)^(qū)常發(fā)生不一樣程度壞死，晚期多伴有淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移。病理特點(diǎn)：胚胎型橫紋肌肉瘤，鏡下所見腫塊由彌漫性異型細(xì)胞組成，呈小圓形或梭形，疏密不均，核深染，易見核分裂，為胚胎型RMS特點(diǎn)。免疫組織化學(xué)染色SMA、Myod、CD99基礎(chǔ)均表示陽性，提醒腫瘤起源于橫紋肌。ct疑難病例討論第13頁14橫紋肌肉瘤屬軟組織惡性腫瘤，含有軟組織腫瘤基礎(chǔ)影像學(xué)表現(xiàn)，CT表現(xiàn)缺乏特異性。平掃普通表現(xiàn)為腫塊呈均勻軟組織密度，較大腫瘤有出血或液化壞死區(qū)，出血灶呈密度較腫瘤實(shí)質(zhì)稍高區(qū)域，而液化壞死區(qū)為瘤內(nèi)不規(guī)則低密度灶，邊界含糊。腫瘤鈣化非常罕見。腫瘤強(qiáng)化形式與腫瘤部位和病理類型無關(guān)，呈輕、中度不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)程度略高于鄰近正常肌肉組織。靜脈期強(qiáng)化程度增高，瘤體實(shí)質(zhì)個別較動脈期愈加顯著均勻強(qiáng)化；在平衡期時因?yàn)榱鰞?nèi)對比劑排出，強(qiáng)化度減低。CT表現(xiàn)ct疑難病例討論第14頁15判別診療①內(nèi)胚竇瘤：現(xiàn)稱卵黃囊瘤，普通瘤體較大，密度均勻或不均勻，瘤體基礎(chǔ)上位于中軸線，呈橢圓形，多呈淺分葉改變。增強(qiáng)掃描呈顯著強(qiáng)化與輕中度或無強(qiáng)化并存。病灶內(nèi)經(jīng)常見溶冰狀壞死。易侵犯鄰近組織；AFP陽性。②惡性畸胎瘤：多起源于盆部腹膜后區(qū)域，瘤體多數(shù)巨大，普通為實(shí)性或以實(shí)性為主，呈混雜密度，內(nèi)含有或多或少鈣化及脂肪成份，普通為輕中度不均性強(qiáng)化，鄰近組織普通不受侵。ct疑難病例討論第15頁16③淋巴瘤：普通放療或化療前極少發(fā)生壞死,腫瘤可由腫大淋巴結(jié)融合而成,增強(qiáng)后多呈均勻性強(qiáng)化,強(qiáng)化程度普通低于RMS未發(fā)生壞死個別。④骶前神經(jīng)母細(xì)胞瘤：表現(xiàn)為混雜密度腫物,鈣化較多見,易侵入椎管。⑤脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分為實(shí)體型、假囊腫型和混合型，腫瘤呈侵襲性生長，其內(nèi)可見不均一脂肪性低密度灶。ct疑難病例討論第16頁17病例二病例資料：患者年曾行子宮肌瘤剝除，術(shù)后恢復(fù)良好。年行剖宮產(chǎn)術(shù)。平素月經(jīng)規(guī)則，月經(jīng)周期、經(jīng)量均無顯著改變，無痛經(jīng)。六個月前自覺腹部膨隆，近半月來增大顯著，有腹脹感，無顯著腹痛，無惡心惡吐，無畏寒發(fā)燒，無腹瀉便秘。近期無顯著消瘦，納可眠佳。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹膨隆如孕足月，腹部捫及質(zhì)中包塊，上極達(dá)劍突下，形態(tài)不規(guī)則，臍右側(cè)包塊間有間隙，全腹無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及。婦科檢驗(yàn)：陰道后壁膨隆，捫及球形質(zhì)中包塊活動，宮頸暴露困難。ct疑難病例討論第17頁18試驗(yàn)室檢驗(yàn)糖類抗原-125：51.30U/ml糖類抗原-153：15.80U/ml糖類抗原-199：13.28U/ml糖類抗原-50：1.55U/ml甲胎蛋白：2.92ug/L癌胚抗原：0.52ug/Lct疑難病例討論第18頁19ct疑難病例討論第19頁20ct疑難病例討論第20頁21ct疑難病例討論第21頁22ct疑難病例討論第22頁23ct疑難病例討論第23頁24ct疑難病例討論第24頁25ct疑難病例討論第25頁26ct疑難病例討論第26頁27ct疑難病例討論第27頁28ct疑難病例討論第28頁29ct疑難病例討論第29頁30ct疑難病例討論第30頁31ct疑難病例討論第31頁3260HU33HU35HU51HU49HU63HU63HUct疑難病例討論第32頁33ct疑難病例討論第33頁34ct疑難病例討論第34頁35ct疑難病例討論第35頁36ct疑難病例討論第36頁37您診療是？？？ct疑難病例討論第37頁38

子宮增大如孕4月大小，形狀不規(guī)則，宮頸部見肌瘤突起，與盆側(cè)壁致密粘連，子宮峽部偏左突起一肌瘤約24*26cm，雙側(cè)子宮血管粗大，靜脈怒張顯著，雙側(cè)輸尿管扭曲，分別行走于腫塊前壁；右側(cè)卵巢個別囊性變，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀正常，盆腔粘連，少許腹水。手術(shù)所見ct疑難病例討論第38頁39病理診療多發(fā)性子宮肌瘤伴變性ct疑難病例討論第39頁40子宮肌瘤是子宮最常見腫瘤，好發(fā)于30～50歲生育期婦女。由平滑肌和結(jié)締組織組成。普通認(rèn)為可能與過多雌激素相關(guān)。依據(jù)生長部位分為漿膜下肌瘤，包含闊韌帶型（15%）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁間肌瘤（62%）。腫瘤大小從幾mm～二十多cm不等。黏膜下型肌瘤出現(xiàn)癥狀早而顯著，在較小時候就能發(fā)覺。而漿膜下因?yàn)樯L空間大，不受限制，不易產(chǎn)生癥狀。所以，巨大子宮肌瘤主要發(fā)生于漿膜下，其次是肌壁間。較大子宮肌瘤因?yàn)檠┱系K常伴有透明變性、黏液變性、紅色變性及囊變、壞死及鈣化，子宮肌瘤血供均來自子宮動脈。病例小結(jié)ct疑難病例討論第40頁41平掃子宮增大，可呈分葉狀，肌瘤密度可等于或低于正常子宮密度。約10%肌瘤發(fā)生鈣化。增強(qiáng)后肌瘤不一樣程度強(qiáng)化，略低于正常子宮?！靶窃茽?、旋渦狀”改變是其特征表現(xiàn)，與子宮關(guān)系親密，并可見來自子宮動脈供血。CT表現(xiàn)有一定特征性：CT表現(xiàn)ct疑難病例討論第41頁42巨大子宮肌瘤輕易發(fā)生各種變性，越大越輕易，且范圍越大，能夠有不一樣CT改變。（1）均勻型：平掃及增強(qiáng)密度均勻，與正常子宮肌密度一致，多見于小肌瘤。（2）半均勻型：平掃為均勻密度，增強(qiáng)為不均勻密度。主要是因?yàn)槟[瘤內(nèi)含有較多纖維結(jié)締組織，缺乏血管所致。（3）不均勻型：平掃及增強(qiáng)腫瘤均為不均勻密度，內(nèi)見多形性低密度影。假如將同一層面平掃與增強(qiáng)對比，在同一適當(dāng)窗寬窗位下，前者好似是后者復(fù)印圖像，其為“復(fù)印征”。這是本病另一個特征性CT表現(xiàn)。ct疑難病例討論第42頁43判別診療

巨大子宮肌瘤可向上生長達(dá)胰腺水平，既推壓子宮,又壓迫周圍器官、組織，使它們移位、變形，造成腫塊來源難以確定，使其定位及定性診療困難。需與盆腔、腹腔內(nèi)及腹膜后巨大腫瘤判別。(1）與起源卵巢腫瘤判別：普通來說，卵巢腫瘤是以囊性、囊實(shí)性為主病變。良性腫瘤多為囊性或多房囊狀改變，壁薄而光滑，與子宮分界清楚；惡性腫瘤多為囊實(shí)性混合密度影，乳頭狀突起，包膜不完整、分葉狀，強(qiáng)化與子宮不一致，極少完全實(shí)性，且其壞死囊變區(qū)中央比周圍多而大，腫塊邊界欠清，與子宮關(guān)系不親密。個別伴有腹水及各種形態(tài)腹腔轉(zhuǎn)移。而子宮肌瘤以實(shí)性為主,密度均勻，增強(qiáng)強(qiáng)化顯著；或者不均勻，增強(qiáng)前后同一圖像出現(xiàn)“復(fù)印征”，腫塊與子宮關(guān)系親密。ct疑難病例討論第43頁44（2）與腹膜后腫瘤判別：較大腹膜后腫瘤可向下生長至盆腔，在判別上應(yīng)注意定位診療，子宮肌瘤與子宮關(guān)系親密，腹膜后腫瘤則與腹膜后臟