醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座

案例舉證不力敗訴.8.15.

武漢一家醫(yī)院因舉證不力，被漢陽區(qū)人民法院依法判決賠償患者經(jīng)濟損失和精神損害￥5712元。1醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第1頁前年6月，患者魯某因乳房腫塊被這家醫(yī)院診療為雙乳“乳腺增生”。同年10月，患者在該院手術切除包塊，術后診療為“慢乳病合并纖維瘤”。一個月后，患者仍感手術部位有包塊，便到該院再次進行穿刺檢驗，檢驗結果是“未見異常細胞成份”?；颊卟环判?，便到同濟醫(yī)院就診，診療為“乳腺癌”。一怒之下，患者將手術醫(yī)院告到了法庭。主刀醫(yī)生辯解，當初手術一完成，他將切除包塊交給了患者，并開出檢驗通知單，囑咐其去做病理切片?；颊邉t稱，當初醫(yī)生只讓她把包塊交給家眷看一下，并沒有要求她去做病理切片檢驗。2醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第2頁在法庭調(diào)查中，手術醫(yī)生書寫病歷中沒有記載要求患者做病理切片相關內(nèi)容，醫(yī)院在舉證限期內(nèi)也未能提供有其它證據(jù)材料。所以，法院認定，醫(yī)生在診療過程中存在未作病理切片檢驗過失，且此過失造成誤診、擴大患者損害后果可能。法院依據(jù)“舉證責任倒置”新規(guī)則，判處醫(yī)院賠償患者經(jīng)濟損失￥4712元、精神損害賠償金￥1000元。對此判決結果，原、被告雙方均未上訴。3醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第3頁臨床診療工作既是醫(yī)學倫理標準、醫(yī)學倫理規(guī)范在醫(yī)學中實際應用，也是醫(yī)學倫理和醫(yī)療技術友好統(tǒng)一邏輯起點。所以，研究掌握臨床診療倫理標準，明確相關臨床診療道德要求，對于更加好地協(xié)調(diào)醫(yī)患關系、提升診療質(zhì)量等都含有重大現(xiàn)實意義。4醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第4頁第一節(jié)臨床診療倫理標準

一、新醫(yī)學模式道德要求

新醫(yī)學模式強調(diào)用整體、社會化觀點研究人體與疾病，既重視生物原因在致病中主要作用，又重視患者心理、社會環(huán)境原因主要影響，把病人生理、病理、心理與社會環(huán)境有機結合起來。5醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第5頁新醫(yī)學模式改變了人們健康觀和疾病觀，并對診療工作道德提出新要求：既要診療疾病又要重視病人既要發(fā)揮醫(yī)務人員主導性，又要充分調(diào)動病人主體性兼顧患者利益與社會公益在治療軀體疾病同時重視心理健康照護和社會服務6醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第6頁

二、臨床診療中最優(yōu)化標準最優(yōu)化標準是醫(yī)務工作者在診療和治療疾病過程中，從各種可能診治方案中選擇代價最低而效果最正確方案。最優(yōu)化標準是有利標準和無傷害標準在臨床診療實踐中詳細表達。最優(yōu)化標準作為臨床診療中最主要倫理標準之一，是由臨床診療特點決定。7醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第7頁

三、臨床診療中知情同意標準臨床診療中利用知情同意標準，就是要求醫(yī)生在對病人診療辦法決定和實施之前，都應該向病人作詳盡解釋說明，并取得病人在充分了解基礎上自由表示出來同意。8醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第8頁第二節(jié)臨床診療倫理一、疾病診療中總體道德要求體格檢驗道德要求關心體貼患者，尊重病人人格。檢驗全方面仔細，切忌粗枝大葉。重視復診和病房查房，及時補充，修改診療。9醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第9頁采集病史道德要求病史采集要系統(tǒng)，切勿片面靠儀器。儀表端莊態(tài)度誠，醫(yī)患友好受信任。言語通俗易了解，語氣懇切待親人。認真思索細分析，去偽存真定病因。10醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第10頁輔助檢驗道德要求

目標純粹、知情同意。書寫病歷道德要求

內(nèi)容完整真實，書寫規(guī)范工整。11醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第11頁二、急診和危重病人治療中道德要求1.基本道德要求：充分、全力、周到、審慎。2.ICU類選次序是：①醫(yī)學上已被判定為注定很快死亡者；②病情并不嚴重，在非ICU病房即可恢復；③要恢復或取得搶救成功就必須在ICU中治療。其中第③組病人是在道德上優(yōu)選組，即可被“公正”或保險部門接收應該進入ICU中人。12醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第12頁

三、會診、轉診道德要求1會診經(jīng)治醫(yī)生要謙虛、老實認真負責，實事求是精心組織，切實落實2轉診認真交接一視同仁個別危重患者就地搶救13醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第13頁四．藥品治療中道德要求藥品治療是臨床治療中最慣用伎倆。藥品療效，與病人體質(zhì)、藥品質(zhì)量、病原微生物及其它環(huán)境條件有親密聯(lián)絡。藥品作用含有兩重性，既能夠治療疾病，也可能給病人帶來不良反應，使用不妥還會造成藥源性疾病發(fā)生。醫(yī)務人員在具備扎實相關醫(yī)藥學理論知識、豐富臨床經(jīng)驗同時也必須充分了解相關道德要求，并嚴格遵照執(zhí)行，才能正確合理用藥。14醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第14頁濫用藥品及其后果定義：臨床上，凡違反醫(yī)藥學原理或不符合病人病情與生理情況用藥，稱不合理用藥或濫用藥品。病人本身源—迷信藥品作用原因

社會源—虛假廣告

醫(yī)生源—技術差或責任性差

藥品依賴性—成癮后果

藥源性疾病—致殘、致死

資源浪費—殺雞取卵、竭澤而魚破壞治療—無益有害15醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第15頁常見濫用藥品舉例濫用激素：類風關過量使用皮質(zhì)激素引發(fā)糖尿病、骨質(zhì)疏松、關節(jié)畸形、致殘；運動員使用興奮劑引發(fā)猝死。濫用抗生素：上醫(yī)大研究正常兒童11%菌株對青霉素產(chǎn)生耐藥性，其中15%對第三代頭孢也有耐藥性濫用鎮(zhèn)靜催眠劑正常人連續(xù)三個月超出劑量用安定即可成癮。濫用止痛藥—一位53歲女患者從82-94年共服用去痛片8.7千克濫用麻醉劑—麻醉劑與毒品成份相同濫用療效不明保健品—鯊魚軟骨、基因食品等16醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第16頁詳細要求認真負責態(tài)度和慎重細致作風；慎重用藥；珍惜藥品資源，秉公處方；注意心理原因，提升藥品療效；果斷抵制假、劣、變質(zhì)、過期藥品；不得違規(guī)使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品，以免流入社會造成不良后果。17醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第17頁案例

腹中遺鉗致人死命、兩責任者被判拘役

健康報1998.2.10.21997年7月23日，江蘇省如東縣人民醫(yī)院正全力搶救一病?；颊?。依據(jù)X線檢驗，患者腹中有異物，主刀醫(yī)生從這位28歲女患者腹中取出一把血淋淋16厘米長彎頭血管鉗。經(jīng)查，血管鉗已刺破患者小腸，腸內(nèi)大量內(nèi)容物流入腹腔，并引發(fā)了彌漫性腹膜炎。手術臺上，患者一直處于昏迷狀態(tài)。醫(yī)護人員一直搶救到次日凌晨，但患者心臟仍停頓了跳動。18醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第18頁1997年5月9日患者康某因妊娠足月住沿南鄉(xiāng)衛(wèi)生院生二胎。該院婦產(chǎn)科助產(chǎn)士施某診療其腹內(nèi)為巨大胎兒，且屬疤痕子宮（第一胎也是剖宮產(chǎn)），決定次日實施剖宮產(chǎn)。10日早晨9時許由外科醫(yī)師薛某主刀，施某任第一助手，李某任第二助手，平某任麻醉師。手術中平某兼任巡回護士工作，李某兼任器械護士工作。10時許，手術結束，取出一男嬰。在關腹前，主刀醫(yī)師薛某講：“關腹，清點東西”。而平某只點了敷料，沒有清點器械就對薛說“正確”，在查對者巡回護士欄中簽上了自己名字，在器械護士欄內(nèi)填上了李某名字。19醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第19頁5月19日，康某出院，出院后曾因腹痛到鄉(xiāng)醫(yī)院就診。施某未作詳細檢驗，只開給消炎藥。7月10日，患者因出現(xiàn)精神癥狀入如東縣第四人民醫(yī)院就診，診療為分裂性精神病。7月22日早晨8時30分，康某出院猛烈腹痛轉縣人民醫(yī)院就診。經(jīng)X線檢驗，診療為腹腔內(nèi)有異物、腸梗阻。醫(yī)院決定次日對患者實施剖腹探查。20醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第20頁7月25日縣醫(yī)療事故技術判定委員會對該事故作出技術判定，結論為一級醫(yī)療責任事故。9月10日，縣檢察院對平某和李某重大醫(yī)療責任事故案依法向如東縣人民法院提起了公訴。11月5日，縣人民法院以重大醫(yī)療責任事故罪判處平某和李某拘役六個月，緩刑一年。21醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第21頁五、外科手術治療中道德要求嚴格掌握手術指征，手術動機正確；知情同意與簽定手術同意書；制訂最正確手術方案；幫助病人作好準備；嚴厲認真、一絲不茍、對病人生命負責；醫(yī)務人員親密配合和協(xié)作；術后護理，嚴密觀察病情，解除病人痛苦，預防并發(fā)癥發(fā)生。22醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第22頁手術倫理選擇宋國賓所著《醫(yī)業(yè)倫理學》中就已確立了手術決定標準：非必要時不做手術；無把握時不做手術；病人不承諾時不做手術。

1.要嚴格掌握手術指征，手術動機正確。2.按照知情同意標準，充分尊重病人選擇，保護病人利益。3.依據(jù)最優(yōu)化標準決定手術方案，安排手術人員。23醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第23頁第三節(jié)臨床科室倫理要求一、婦產(chǎn)科診療倫理要求了解和尊重患者；尊重患者人格，保護隱私權；診療疾病同時要重視心理疏導；不辭辛勞，熱心貢獻；細心周到，主動慎重；維護患者利益，做到知情同意。24醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第24頁

二、兒科診療倫理要求兒科診療主要特點是患者年紀小，或不會自訴病情，或因為了解能力和語言表示能力較差，往往不能完整、準確地訴說發(fā)病過程和細節(jié)；發(fā)病急、病情改變比較快；患者缺乏獨立生活能力，需要更多關心、體貼等等。這些特點決定了兒科診療含有一些特殊倫理要求。及時進行診治，不得貽誤治療時機。全方面細致觀察和必要檢驗，以免造成誤診。25醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第25頁注意解除擔心、孤獨和恐懼心理。態(tài)度和善、說話溫和、表情親切；親近他們，了解他們生活習慣和興趣。對有缺點患兒給予特殊照護。對不合作患兒，要耐心，考究藝術。26醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第26頁三、老年病科診療倫理要求提供良好、舒適就診和休養(yǎng)環(huán)境。尊重，虛心誠懇地對待其意見和提議，盡可能滿足其合理要求。落實最優(yōu)化標準。關心老年患者心理健康。27醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第27頁四．傳染病科診療倫理要求重視消毒隔離；增強預防保健意識，對病人個體與社會負責，發(fā)覺疫情或傳染源應及時向衛(wèi)生防疫部門匯報，并采取主動辦法進行配合；無私貢獻、不畏艱險、熱愛本職員作、忠于職守，全心全意為病人服務；要注意對患者進行心理疏導。28醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第28頁第四節(jié)醫(yī)院輔助科室倫理問題

一、檢驗和病理科工作道德要求檢驗和病理科工作是經(jīng)過物理、化學檢測和病理形態(tài)觀察等科學方法，為臨床醫(yī)生提供病人生理和病理指標，提供診療病情、了解治療效果以及判斷預后客觀依據(jù)。其工作人員在工作中應做到：嚴厲認真，一絲不茍實事求是，客觀真實主動熱心，救死扶傷29醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第29頁二、影像與核醫(yī)學科工作道德要求影像醫(yī)學和核醫(yī)學科工作主要是利用X射線和核射線等進行診療與治療。當代醫(yī)院中，這兩個部門越來越多地擔負起診療與治療雙重擔務。這兩個科室工作含有使病人接收射線和在暗室中進行特點，因而含有特殊道德要求：尊重病人，作風正派做好防護，防止傷害加強管理，保護環(huán)境30醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第30頁三、藥劑科工作道德要求藥劑科負責醫(yī)院藥劑管理、調(diào)劑、制劑、監(jiān)督和檢驗等任務，其工作質(zhì)量事關病人康復與生命。藥劑科工作應遵照以下道德要求：待人熱情、認真負責嚴守規(guī)程，確保安全廉潔奉公、忠于職守31醫(yī)學倫理學醫(yī)學知識專家講座第31頁四、消