預防醫(yī)學分析性研究專家講座

第四講：分析性研究

——病例對照研究——隊列研究預防醫(yī)學分析性研究專家講座第1頁引言描述性研究（現(xiàn)況研究）與分析性研究（病例對照研究與隊列研究）是疾病病因探索過程經(jīng)常應用一個觀察性研究。在進行疾病與病因關系研究時，通常都是在描述性研究基礎上提出病因線索或假設，然后再進行分析性流行病學研究，以初步驗證所提出假設。分析性流行病學第一步先做病例對照研究，對提出假設進行初步驗證，并在此基礎上深入做隊列研究或試驗研究（干預研究）以求深入驗證假設。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第2頁第一節(jié)病例對照研究預防醫(yī)學分析性研究專家講座第3頁目標要求掌握：（1）病例對照基本原理（2）病例與對照選擇方法（3）OR值計算方法和意義熟悉：（1）病例對照研究實施步驟（2）資料起源于搜集方法（3）偏倚及其控制（4）病例對照優(yōu)缺點預防醫(yī)學分析性研究專家講座第4頁

病例對照研究（case-controlstudy)是選擇一組患所研究疾病病人與一組無此病對照，調(diào)查其發(fā)病前對某個（些）原因暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露珠平差異，以研究該疾病與這個（些）原因關系。一、基本原理預防醫(yī)學分析性研究專家講座第5頁病例對照研究結(jié)構(gòu)模式預防醫(yī)學分析性研究專家講座第6頁（一）本方法屬于觀察性研究方法；（二）須設置不患所研究疾病對照人群以作比較；（三）在疾病與暴露關系探尋次序上是:先確定病人，再追溯可能與疾病相關系原因，即由“果”到“因”，但必須確認暴露是發(fā)生在疾病之前；（四）本方法能判定暴露與疾病是否相關聯(lián)，但不能證實暴露與疾病因果聯(lián)絡。特征預防醫(yī)學分析性研究專家講座第7頁二、研究實例陰道腺癌

美國波士頓Vincent紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在1966～1969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲～22歲女青年。以往陰道腺癌發(fā)病情況是：陰道癌只占全部女性生殖系統(tǒng)癌癥2％，腺癌又只占全部陰道癌5-10％，且極少發(fā)生于50歲以下婦女，而1966年以前該院從未發(fā)覺過此種病人。

預防醫(yī)學分析性研究專家講座第8頁調(diào)查員用標準調(diào)查表對病例、對照與她們母親進行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計學處理后主要結(jié)果見表1。7例病人加上另一個醫(yī)院１例陰道腺癌患者作為病例組每個病人配4個對照，共32個對照對照病例預防醫(yī)學分析性研究專家講座第9頁病人及配對對照者母親部分資料摘要預防醫(yī)學分析性研究專家講座第10頁研究結(jié)果預防醫(yī)學分析性研究專家講座第11頁用途廣泛地探索疾病可疑危險原因；深入檢驗某個或某幾個病因假說；為深入進行前瞻性研究提供明確病因線索。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第12頁三、研究步驟預防醫(yī)學分析性研究專家講座第13頁四、病例與對照選擇預防醫(yī)學分析性研究專家講座第14頁預防醫(yī)學分析性研究專家講座第15頁五、病例與對照比較方法（一）、決定病例是否匹配及選取何種匹配形式

匹配：研究中在安排病例和對照時，使這兩類對象在一些特征或?qū)傩陨媳M可能一致起來。（二）、匹配類型1.病例對照不匹配：成組比較法（groupcomparison）預防醫(yī)學分析性研究專家講座第16頁2.病例與對照匹配（1）頻數(shù)匹配：先選定一組病例人群，在選擇對照人群組時，使所要求匹配原因所占百分比與病例人群保持一致。（2）個體匹配：這是一個以病例或?qū)φ諅€體為單位進行匹配方法，即一個病例配以一個對照叫配對，一個病例配以兩個以上對照叫配比。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第17頁 六、資料整理分析

（一）.資料整理

1、原始資料重新核查

2、資料或編碼、輸入計算機預防醫(yī)學分析性研究專家講座第18頁（二）.資料分析1、描述性統(tǒng)計

1.描述疾病普通特征：目標是要了解一下均衡性怎樣。 2.在成組匹配時，需要將所匹配原因在兩組中所占百分比作出描述，檢驗是否按設計要求那樣取得了一致。2、推斷性統(tǒng)計：主要是分析暴露與疾病關聯(lián)強度，檢驗假設。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第19頁比較病例與對照對研究因子暴露史有沒有顯著差異（聯(lián)絡性）。預計暴露與疾病聯(lián)絡強度。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第20頁不匹配不分層資料（成組資料）分析(1)資料按每個原因分別整理成下面四格表形式預防醫(yī)學分析性研究專家講座第21頁(2)資料分析預防醫(yī)學分析性研究專家講座第22頁成組資料分析例：吸煙與肺癌關系：

Doll和Hill1950年做了一個吸煙與肺癌關系病例對照研究，他們在幾所醫(yī)院中選了709個肺癌病人，又在這些醫(yī)院中選了709個患與肺癌無關其它疾病病人。調(diào)查病例與對照過去吸煙史。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第23頁Doll和Hill吸煙與肺癌關系研究結(jié)果病例對照累計暴露有

688

650

1338無

21

59

80累計

709

70914182=19.13OR=ad/bc=2.97c

預防醫(yī)學分析性研究專家講座第24頁配對資料分析1：1配對資料，每一個配正確病例與對照一起調(diào)查，一起分析，稱為一個對子。一個對子中病例與對照對于暴露原因可能出現(xiàn)四種情況：預防醫(yī)學分析性研究專家講座第25頁Case-ControlStudy（配對資料）OR=b/ca+cb+da+c+b+d對照病例暴露非暴露a bcd暴露非暴露累計累計a+bc+dcbc)(b22+-=c預防醫(yī)學分析性研究專家講座第26頁例：口服避孕藥與血栓關系2=27.66OR=57/13=4.4對照病例暴露非暴露10571395暴露非暴露total23152c

預防醫(yī)學分析性研究專家講座第27頁優(yōu)點①樣本小，獲結(jié)果快，費用低；②可同時研究一個疾病與各種暴露關系，篩選病因；③尤其適合用于罕見病研究，有時往往是罕見病病因研究唯一選擇。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第28頁缺點①不適于研究人群中暴露百分比很低原因，因為需要很大樣本量；②選擇研究對象時，難以防止選擇偏倚；③取得既往信息時，難以防止回想偏倚；④暴露與疾病時間先后常難以判斷，僅能算OR值。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第29頁第二節(jié)隊列研究預防醫(yī)學分析性研究專家講座第30頁目標要求掌握：（1）隊列研究基本原理、概念（2）隊列研究三種類型（3）對列研究資料中各種率計算、暴露與疾病關聯(lián)分析熟悉：（1）隊列研究特點（2）暴露原因定性與定量（3）研究對象選擇，暴露組與非暴露組選擇（5）隊列研究優(yōu)缺點預防醫(yī)學分析性研究專家講座第31頁（一）隊列：原意是指古羅馬軍團中一個分隊指有共同特征或共同經(jīng)歷一群人。一、概念出生隊列（birthcohort）：特定時期內(nèi)出生一組人群。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第32頁固定隊列

FixedCohort（同時進入、無失訪和進入）研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局固定隊列和動態(tài)隊列預防醫(yī)學分析性研究專家講座第33頁動態(tài)隊列

DynamicCohort（隨時進入或退出）研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪預防醫(yī)學分析性研究專家講座第34頁（二）暴露：指接觸過某種原因或具備某種特征。（三）危險原因：指能使疾病發(fā)病概率增加原因。（四）保護原因：指能使疾病發(fā)病概率增加原因。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第35頁（五）隊列研究選定暴露及未暴露于某原因兩種人群，追蹤其各自某種疾病結(jié)局，比較二者疾病結(jié)局差異，從而判定暴露因子與發(fā)病或死亡有沒有因果關聯(lián)及關聯(lián)大小一個觀察研究方法。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第36頁二、基本原理暴露組非暴露組隨訪發(fā)病未發(fā)病發(fā)病未發(fā)病隨訪abcda/(a+b)c/(c+d)比較結(jié)論預防醫(yī)學分析性研究專家講座第37頁1.屬于觀察法2.設置對照組3.觀察方向由“因”及“果”4.能確證暴露與疾病因果聯(lián)絡隊列研究特點隊列研究目標1.檢驗病因假設2.描述疾病自然史3.評價疾病預防效果預防醫(yī)學分析性研究專家講座第38頁1.前瞻性隊列研究2.歷史性隊列研究3.雙向性隊列研究三、隊列研究類型預防醫(yī)學分析性研究專家講座第39頁預防醫(yī)學分析性研究專家講座第40頁前瞻性隊列研究

ProspectiveCohortStudy

研究隊列確實定是現(xiàn)在(concurrent)依據(jù)研究對象現(xiàn)在暴露分組需要隨訪(follow-up)結(jié)局在未來某時刻出現(xiàn)預防醫(yī)學分析性研究專家講座第41頁優(yōu)點時間次序增強病因推斷可信度直接取得暴露與結(jié)局資料，結(jié)果可信缺點花費大，時間長預防醫(yī)學分析性研究專家講座第42頁應用條件明確地檢驗假設所研究疾病發(fā)生率較高,普通不低于5‰明確要求暴露原因和結(jié)局變量可靠測量伎倆足夠觀察人群和暴露情況能完成隨訪人群足夠人、財、物力預防醫(yī)學分析性研究專家講座第43頁歷史性隊列研究

Historical(Retrospective)CohortStudy依據(jù)研究開始時研究者掌握相關研究對象在過去某時刻暴露情況歷史材料分組不需要隨訪，研究開始時結(jié)局已出現(xiàn)預防醫(yī)學分析性研究專家講座第44頁優(yōu)點短期內(nèi)完成資料搜集和分析時間次序仍是由因到果省時、省力、出結(jié)果快缺點資料積累時未受到研究者控制，內(nèi)容上未必符合要求需要足夠完整可靠過去某段時間相關研究對象暴露和結(jié)局歷史統(tǒng)計或檔案材料

預防醫(yī)學分析性研究專家講座第45頁雙向性隊列研究

（ambispecitivecohortstudy）也稱混合性隊列研究，即在回顧性研究隊列之后，繼續(xù)進行一段時間前瞻性隊列研究。該方法兼有上述兩種方法優(yōu)點，在一定程度上填補了前兩種方法不足。在實際種慣用。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第46頁四、隊列研究設計與實施確定研究原因確定研究結(jié)局確定研究現(xiàn)場和研究人群確定隊列大小資料搜集與隨訪質(zhì)量控制預防醫(yī)學分析性研究專家講座第47頁1、確定研究原因研究原因：暴露原因、其它影響結(jié)局原因

暴露原因選擇：建立在大量研究基礎上。定義：測量：定性、定量敏感、準確、簡單、可靠方法問詢、試驗室測定、查閱統(tǒng)計

其它影響結(jié)局原因預防醫(yī)學分析性研究專家講座第48頁2、確定研究結(jié)局

觀察終點

終止時間預防醫(yī)學分析性研究專家講座第49頁3、確定研究現(xiàn)場和人群（1）研究現(xiàn)場有足夠符合條件研究對象領導重視、群眾支持醫(yī)療條件很好，交通較便利發(fā)病率較高預防醫(yī)學分析性研究專家講座第50頁（2）研究對象選擇①選擇研究對象兩種基本方式（A）按要求暴露選擇一組有暴露人群，然后另外選擇一組非暴露人群；這組非暴露人群稱為外對照組。（B）選擇一個暴露原因分布不均勻人群，將其一分為二，即分成暴露組和非暴露組，這個非暴露組叫內(nèi)對照組。預防醫(yī)學分析性研究專家講座第51頁②暴露人群選擇（1）職業(yè)人群（2）特殊暴露人群（3）普通人群（4）有組織人群團體預防醫(yī)學分析性研究專家講座第52頁（3）對照人群選擇應注意其與暴露人群可比性（對照人群除未暴露于所研究原因外，其它各種原因或人群特征應盡可能與暴露人群相同）。（1）內(nèi)對照：在同一研究人群中，無暴露或暴露珠平最低人員。（2）外對照：（3）多重對照：預防醫(yī)學分析性研究專家講座第53頁五、資料搜集基線資料隨訪資料搜集預防醫(yī)學分析性研究專家講座第54頁基線(base-line)資料隨訪研究對象之前，研究人員要取得相關研究對象各種必要確實實材料做為判斷研究終點和分析比較基礎，這稱為基線資料。

預防醫(yī)學分析性研究專家講座第55頁隨訪(follow-up)隨訪對象、內(nèi)容和方法觀察終點觀察終止時間隨訪間隔預防醫(yī)學分析性研究專家講座第56頁調(diào)查員選擇調(diào)查員培訓制訂調(diào)查員手冊監(jiān)督六、質(zhì)量控制預防醫(yī)學分析性研究專家講座第57頁（1）資料整理表（2）率計算（累積發(fā)病率與發(fā)病密度）（3）效應預計七、資料整理預防醫(yī)學分析性研究專家講座第58頁（1）一資料整理表病例非病例累計暴露組aba+b非暴露組cdc+d累計a+cb+da+b+c+d暴露組發(fā)病率=a/(a+b)對照組發(fā)病率=c/(c+d)假如二者差異顯著（u檢驗或者），而且無顯著偏倚，則暴露原因與疾病之間有可能存在因果關系預防醫(yī)學分析性研究專家講座第59頁（2）率計算累積發(fā)病率發(fā)病密度標化死亡比預防醫(yī)學分析性研究專家講座第60頁

改變范圍

0~1

適用條件

樣本大，人口穩(wěn)定，整齊資料累積發(fā)病率

(cumulativeincidence)預防醫(yī)學分析性研究專家講座第61頁發(fā)病密度

(incidencedensity)

改變范圍

0~∞

適用條件

觀察時間長，人口不穩(wěn)定，存在失訪，資料不很整齊預防醫(yī)學分析性研究專家講座第62頁人時計算準確法近似法壽命表法預防醫(yī)學分析性研究專家講座第63頁1.以個體為單位計算暴露人年（準確法）預防醫(yī)學分析性研究專家講座第64頁預防醫(yī)學分析性研究專家講座第65頁預防醫(yī)學分析性研究專家講座第66頁2.近似法（大樣本或不知道隊員準確進入、退出時間，準確度要求不高時）預防醫(yī)學分析性研究專家講座第67頁3.壽命表法：大樣本，精度要求高Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)，Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx預防醫(yī)學分析性研究專家講座第68頁以參比人口死亡率作標準，算出觀察人群理論死亡數(shù)，再用實際死亡數(shù)與之比較得出。SMR大于1表示暴露人群死亡率大于參比人群。

標化死亡比

(standardizedmortalityratio,SMR)預防醫(yī)學分析性研究專家講座第69頁8、效應預計

相對危險度歸因危險度歸因危險度百分比人群歸因危險度人群歸因危險度百分比預防醫(yī)學分析性研究專家講座第70頁相對危險度RR（relativerisk）

意義：暴露組發(fā)病或死亡危險是非暴露組多少倍，反應了暴露與疾病關聯(lián)強度。

Ie：暴露組率Io：非暴露組率預防醫(yī)學分析性研究專家講座第71頁歸因危險度AR

(Attributablerisk)

意義又稱率差。暴露與非暴露人群比較，所增加疾病發(fā)生數(shù)量。AR值越大，暴露原因消除后所降低疾病數(shù)量越大預防