診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第1頁(yè)

課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目標(biāo)要求：

掌握：少尿、無(wú)尿與多尿定義及臨床表現(xiàn)

熟悉：病因及發(fā)生機(jī)制教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

重點(diǎn):少尿、無(wú)尿及多尿定義及臨床表現(xiàn)

難點(diǎn):尋找相關(guān)病因教學(xué)方法:課堂講授，結(jié)合病案分析教學(xué)伎倆:多媒體

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第2頁(yè)

第二十一節(jié)少尿、無(wú)尿、多尿概述:◆正常成人:24h尿量為1000-ml平均為1500ml◆如24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱(chēng)為少尿◆24h尿量小于100ml，12h完全無(wú)尿稱(chēng)無(wú)尿◆24h尿量超出2500ml稱(chēng)為多尿診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第3頁(yè)

一、病因及發(fā)生機(jī)制

1、少尿與無(wú)尿（1）腎前性：

◆有效血容量降低休克

大出血、嚴(yán)重失水、心衰肝腎綜合征

大面積燒傷：血容量降低，腎血流量降低，腎小球?yàn)V過(guò)率降低所致。

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第4頁(yè)

◆心排血功效降低

心功效不全

嚴(yán)重心律失常

心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功效不穩(wěn)定

血壓下降診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第5頁(yè)

◆腎血管病變：

腎血管狹窄或炎癥

腎病綜合征

狼瘡性腎炎

高血壓危象等

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第6頁(yè)

(2)腎性：腎實(shí)質(zhì)受損害◆擠壓綜合征：腎缺血◆急性腎小管壞死：磺胺、汞劑中毒◆腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球腎炎◆嚴(yán)重感染疾病：流行性出血熱，敗血癥等◆急性間質(zhì)性腎炎，腎內(nèi)梗阻病癥。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第7頁(yè)

(3)腎后性：

◆由任何原因所致尿路梗阻

結(jié)石

腫瘤

◆尿路外壓：

腫瘤

腹膜后纖維肉瘤

前列腺肥大◆輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第8頁(yè)

2、多尿（1）暫時(shí)性多尿：攝入水過(guò)多，利尿。（2）連續(xù)性多尿：常見(jiàn)于

◆內(nèi)分泌代謝障礙：

①垂體性尿崩癥：

下丘腦－垂體病變抗利尿激素（ADH）腎遠(yuǎn)曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可達(dá)5000ml／日以上。

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第9頁(yè)

②糖尿病血糖濃度增高

原尿中糖濃度很高腎小球沒(méi)能力將其全部重吸收入血尿液中滲透壓增高，水分被滲透吸入糖尿病病人多尿,尿糖增多引發(fā)溶質(zhì)性利尿診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第10頁(yè)

③鉀缺乏原發(fā)性醛固酮增多癥下丘腦-神經(jīng)垂體功效減退抗利尿激素分泌過(guò)少煩渴、多飲：4L/日以上多尿造成失水，鉀尿中丟失鉀增加頑固性低鉀血癥：煩渴、多尿

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第11頁(yè)

④高鈣血癥甲狀旁腺功效亢進(jìn)癥時(shí)或多發(fā)性骨髓瘤

血鈣升高損害腎小管

重吸收功效減退多尿診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第12頁(yè)

◆腎臟疾?。孩俾阅I衰竭早期，特點(diǎn)：夜尿增加

②急性腎衰竭多尿期或非少尿型急性腎衰竭腎小管濃縮功效障礙多尿。

③腎小管性酸中毒：多尿。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第13頁(yè)

④溶質(zhì)性多尿：

甘露醇，山梨醇高血糖升高出現(xiàn)多尿

同時(shí)應(yīng)用利尿藥品則多尿更顯著。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第14頁(yè)

⑤精神原因：煩渴大量飲水，引發(fā)多尿。精神性多尿癥四特點(diǎn)是

起病前多有精神刺激，病危、擔(dān)心及大手術(shù)尿

先有多飲再出現(xiàn)多尿，排大量低滲尿3-5L／d尿比重在1.004左右。

正常尿比重1.005～1.030

伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如頭痛、頭昏、失眠等。

尿量日夜間有波動(dòng)，服用鎮(zhèn)靜藥后則尿量大減診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第15頁(yè)

二、臨床表現(xiàn)1.前驅(qū)期癥狀:

◆乏力、倦怠、水腫，12～24h出現(xiàn)少尿或無(wú)尿。2.消化系統(tǒng)：

◆可有惡心、嘔吐、厭食、呃逆及腹瀉等。3.呼吸系統(tǒng)：

◆可發(fā)生Kussmaul呼吸：呼吸深而快

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第16頁(yè)

4.循環(huán)系統(tǒng)：

◆血壓升高，重者可發(fā)生高血壓腦病。

◆心包炎時(shí):左胸猛烈疼痛心包摩擦音心臟壓塞

◆晚期：心臟擴(kuò)大、各種心律失常和心力衰竭等。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第17頁(yè)

5.血液系統(tǒng)：◆貧血：正常形態(tài)、正色素性貧血

發(fā)生貧血機(jī)理：

腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素（EPO）降低

血中存在抑制紅細(xì)胞生成物質(zhì)

紅細(xì)胞壽命縮短

造血物質(zhì)（鐵和葉酸）缺乏

繼發(fā)感染等相關(guān)診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第18頁(yè)

6.神經(jīng)系統(tǒng)

◆頭昏、煩躁不安意識(shí)障礙、抽搐、撲翼樣震顫及肌陣攣等◆注意力不集中、失眠或嗜睡

◆周?chē)窠?jīng)病變

◆自主神經(jīng)癥狀診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第19頁(yè)

7.皮膚表現(xiàn)

◆面色萎黃

◆水腫

◆皮膚干燥、脫屑、無(wú)光澤、有色素從容。

◆頑固性皮膚瘙癢常見(jiàn)

尿素及鈣鹽從容診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第20頁(yè)

8.性腺功效障礙減退

◆促甲狀腺素、睪丸素睪酮、皮質(zhì)醇偏低?！艏谞钕佟⑿韵俟πУ拖聹p退，男性可出現(xiàn)性欲缺乏和陽(yáng)痿診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第21頁(yè)

9.代謝異常

◆負(fù)氮平衡:攝入氮小于排出氮叫做負(fù)氮平衡

◆必需氨基酸:水平較低

◆空腹血糖:正常或偏低

◆糖耐量:減低

◆甘油三酯:升高

◆極低及低密度脂蛋白:增多診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第22頁(yè)

三、伴隨癥狀1、少尿：（1）伴腎絞痛：腎動(dòng)脈血栓、腎結(jié)石（2）伴心悸氣促：心功效不全（3）伴大量蛋白尿、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥：見(jiàn)于腎病綜合征（4）伴乏力、納差、黃疸：肝腎綜合征（5）伴血尿、蛋白尿、高血壓、水腫：

急性腎炎，急進(jìn)性腎炎診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第23頁(yè)

（6）伴發(fā)燒、腰痛、尿頻尿急：急性腎盂腎炎（7）伴排尿困難：見(jiàn)于前列腺肥大

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第24頁(yè)

2、多尿（1）伴煩渴、排尿比重低：見(jiàn)于尿崩癥

（2）伴多飲、多食及消瘦：見(jiàn)于糖尿?。?）伴高血壓、低血鉀、周期性麻痹：

見(jiàn)于原發(fā)性醛固酮增多癥（4）伴酸中毒、骨痛、肌麻痹：

見(jiàn)于腎小管性酸中毒腎小管性酸中毒:是因?yàn)榻思埃ɑ颍┻h(yuǎn)端腎小管功效障礙所致代謝性酸中毒，而腎小球功效正?；驌p害輕微。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第25頁(yè)

（5）出現(xiàn)在腎功效不全少尿之后：見(jiàn)于急性腎小管壞死：◆腎缺血及/或腎毒性損害造成腎功效急驟、進(jìn)行性減退氮質(zhì)血癥,腎小管重吸收和排泄功效低下所致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（6）伴神經(jīng)癥癥狀可能為精神性多飲所致多尿。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第26頁(yè)

四.問(wèn)診關(guān)鍵點(diǎn)

1.少尿

◆開(kāi)始出現(xiàn)少尿時(shí)間：比如腎綜合征出血熱◆少尿程度:以二十四小時(shí)為準(zhǔn)◆尋找引發(fā)少尿病因：休克、大出血、脫水等◆有沒(méi)有泌尿系統(tǒng)疾病史：結(jié)石、前列腺肥大◆少尿伴隨癥狀診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第27頁(yè)

2.多尿◆出現(xiàn)多尿時(shí)間◆二十四小時(shí)尿量◆有沒(méi)有煩渴多飲及全天飲水量有多少◆是否服用過(guò)利尿劑◆伴隨癥狀◆有沒(méi)有慢性腎炎史及治療情況

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第28頁(yè)

作業(yè)與思索：一、名詞解釋

1、少尿2、多尿3、無(wú)尿二、簡(jiǎn)答題

試述臨床上少尿病因及發(fā)生機(jī)制。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第29頁(yè)

一、名詞解釋1、少尿：24h尿量小于400ml，或每h尿量小于17ml，稱(chēng)為少尿。2、多尿：

24h尿量超出2500ml稱(chēng)為多尿。3、無(wú)尿：

24h尿量小于100ml，12h完全無(wú)尿稱(chēng)無(wú)尿。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第30頁(yè)

二、簡(jiǎn)答題

試述臨床上少尿無(wú)尿病因及發(fā)生機(jī)制。（1）腎前性：①有效血容量降低：任何原因休克、大出血、嚴(yán)重失水、心衰、腎病綜合征、肝腎綜合征、大面積燒傷。②心排血功效降低③腎血管病變

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第31頁(yè)

(2)腎性：①腎小球病變

②腎小管病變(3)腎后性：

①由任何原因所致尿路梗阻

②尿路外壓

③輸尿管手術(shù)、腎嚴(yán)重下垂等。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第32頁(yè)

病案分析患者，男，48歲，因間斷性眼瞼水腫3年，壓持續(xù)升高2年，多尿、夜尿2月，尿量顯著降低3天入院。自述10歲時(shí)曾患“腎炎”，經(jīng)住院治療痊愈。體格檢驗(yàn)：血壓192/135mmHg。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血紅蛋白70g/L，尿：比重1.008，蛋白(+++)，顆粒管型(+)，膿細(xì)胞(-)。血非蛋白氮(NPN)214mmol/L。入院后經(jīng)搶救治療，于第5天出現(xiàn)嗜睡及心包摩擦音，第7天出現(xiàn)昏迷，第8天死亡。（BUN正常值為：2.9～7.5mmol/L）

診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第33頁(yè)

尸體解剖主要所見(jiàn)：左腎重37g，右腎重34g；兩腎體積顯著縮小，表面呈細(xì)顆粒狀，但無(wú)瘢痕；切面見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)分界不清，腎盂粘膜稍增厚但不粗糙。鏡下見(jiàn)多數(shù)腎小球萎縮、纖維化、硬化，腎小管萎縮。間質(zhì)纖維組織顯著增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；殘留腎小球體積增大，腎小管擴(kuò)張，間質(zhì)小動(dòng)脈壁硬化，管腔狹小。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第34頁(yè)

心臟重450g，心包臟層粗糙，有少數(shù)纖維蛋白附著，并有少許出血點(diǎn)，左室壁增厚，左右心室稍擴(kuò)張。腦重1600g,腦回增寬，腦溝變淺。分析題：1.做出本例病理診療并給出診療依據(jù)。2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。3.討論本例疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程及死因診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第35頁(yè)

參考答案：1.做出本例病理診療并給出診療依據(jù)。病理診療:

慢性腎炎、慢性腎功效衰竭、尿毒癥。診療依據(jù)：

病史；眼瞼水腫、高血壓、多尿夜尿、少尿；嗜睡(尿毒癥性腦病)、心包炎(尿毒癥性心包炎)、腦回增寬腦溝變淺(腦水腫)；低蛋白血癥、蛋白尿、管型尿；繼發(fā)性顆粒性固縮腎。診療學(xué)少尿無(wú)尿多尿第36頁(yè)

2.結(jié)合病理改變解釋臨床表現(xiàn)。◆腎纖維化及腎細(xì)小動(dòng)脈硬化→腎缺血→腎