全麻催醒專題知識專家講座

全麻：即中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，意識、感覺、痛覺喪失一個(gè)可逆狀態(tài)。要求：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松＋生命體征平穩(wěn)

麻醉

覺醒全麻催醒全麻催醒專題知識專家講座第1頁一.何為全麻催醒?全麻催醒----能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制減輕或加速病人全麻清醒方法我們稱之為全麻催醒。催醒藥----凡能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制程度減輕或使全麻清醒藥品稱為催醒藥。全麻催醒專題知識專家講座第2頁昏迷與覺醒與？相關(guān)破壞中腦、視丘下部、丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)即可產(chǎn)生嗜睡和昏迷；而刺激這一部分，則可使之覺醒。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)增減及其百分比改變有親密關(guān)系。主要有乙酰膽堿，去甲腎上腺素，5-羥色胺、多巴胺等。詳細(xì)機(jī)制當(dāng)前尚不清楚全麻催醒專題知識專家講座第3頁二、全麻催醒藥品分類1.中樞興奮藥哌醋甲酯（利他林）、解美眠、克腦速、氯酯醒2.可逆性中樞膽堿酯酶抑制藥，有催醒寧、毒扁豆堿，還有復(fù)蘇平；新斯明可拮抗非去極化肌松劑，近年來人們經(jīng)過臨床應(yīng)用發(fā)覺除了上述作用外還有全麻催醒作用。3.其它：氨茶堿、納洛酮、多沙普侖、腦復(fù)新、4-氨基吡啶、氟馬西尼全麻催醒專題知識專家講座第4頁三.全麻清醒延遲清醒----手術(shù)結(jié)束時(shí)，病人普通能清醒，對刺激能夠用語言或行為作出有思維應(yīng)答，是病人脫離麻醉狀態(tài)，安全恢復(fù)指征。清醒延遲-----采取當(dāng)代麻醉方法，多數(shù)病人能在手術(shù)后30分鐘左右即可清醒。若在全麻后超出2小時(shí)意識仍不能恢復(fù)，即可認(rèn)為麻醉清醒延遲。

全麻催醒專題知識專家講座第5頁全麻清醒延遲原因一麻醉藥品過量不論單位時(shí)間內(nèi)過量或總劑量過大，是麻醉后清醒延遲多見原因.常見者是為相對過量，比如病人肝功障礙影響藥品正常降解，腎功不全、使藥品排泄能力下降，使體內(nèi)蓄積.肌松藥與全麻藥有相加使用，可使全麻清醒延遲.全麻催醒專題知識專家講座第6頁全麻清醒延遲原因二２、麻醉中低氧、常見有低血壓、吸入低濃度氧、貧血3、造成清醒遲緩其它誘因（1）糖代謝紊亂1）低血糖昏迷，成人血糖<40mg/dl、小兒<50mg/dl，亦可出現(xiàn)意識不清2）糖尿病酮體酸中毒，病人血糖高于300-500mg/dl，尿糖和酮體呈陽性，可出現(xiàn)昏迷。3）高滲性昏迷（HHNKC）又稱高血糖、高滲透性，非酮性昏迷。常見原因過分利尿、脫水或輸入高滲糖溶液，如不及時(shí)處理，可因腦細(xì)胞脫水時(shí)間過久，造成昏迷死亡。當(dāng)病人術(shù)后發(fā)覺清醒延遲，多尿、瞳孔散大，反應(yīng)遲鈍，肢體抽搐，血糖400-mg/dl，血漿滲透濃度350mosm/l以上，應(yīng)考慮高滲昏迷。應(yīng)靜注生理鹽水，同時(shí)補(bǔ)鉀。全麻催醒專題知識專家講座第7頁（2）嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂血清鈉>160mmol/L，鈉<100mmol/L，鉀<2mmol/L、鎂<2mmol/L昏迷（3）腦疾患、腦水腫和腦血管意外、腦出血、腦栓塞（4）尿毒癥、酸中毒、堿中毒、血氨↑、低溫35℃以下，均可引發(fā)全麻復(fù)蘇延遲。全麻催醒專題知識專家講座第8頁四、幾個(gè)慣用幾個(gè)全麻催醒藥全麻催醒專題知識專家講座第9頁（一）氨茶堿是茶堿乙烯雙胺衍化物，也是嘌呤類衍化物1、催醒作用原理（1）拮抗大劑量安定類藥品引發(fā)嗜睡全麻清醒延遲，這可能與氨茶堿可競爭與被安定類藥品結(jié)合腺苷受體，從而逆轉(zhuǎn)安定類藥中樞抑制作用。（2）有類似膽堿酯酶抑制藥作用，間接地影響中樞乙酰膽堿濃度而產(chǎn)生中樞性興奮作用，到達(dá)催醒之目標(biāo)。全麻催醒專題知識專家講座第10頁氨茶堿（3）拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、杜冷丁、芬太尼、安儂痛等。在分子結(jié)構(gòu)上茶堿與腺苷有相同部位、茶堿很可能在腺苷受體上起競爭性拮抗作用。（4）可增加疼痛敏感性，逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)抑制，改進(jìn)神經(jīng)一肌肉傳導(dǎo)功效增加肌張力，故除有全麻催醒作用外，還有拮抗非去極肌肉劑作用。全麻催醒專題知識專家講座第11頁2、用途及用量（1）全麻術(shù)后清醒延遲。（2）苯二氮卓類藥品中毒。（3）麻醉性鎮(zhèn)痛過量、中樞抑制、嗜睡等。（4）對催醒寧及多沙普佗應(yīng)用全麻催醒無效能夠改進(jìn)應(yīng)用。（5）有拮抗肌松劑作用，但遠(yuǎn)不如新斯明好。成人1-2mg/kg/次靜注必要30-60min重復(fù)1次，總量不超出4mg/kg。全麻催醒專題知識專家講座第12頁（二）多沙普侖（Doxapram）商品名佳蘇侖1．藥品作用1）主要有呼吸興奮劑，小劑量經(jīng)過化學(xué)感受器反射性興奮呼吸中樞，大劑量直接興奮延髓呼吸中樞，使潮氣量加大、呼吸頻率快。雖則大劑量興奮脊髓或腦干，但對大腦皮層似無影響。它對阻塞性通氣不全、應(yīng)用后可使CO2分壓、PaO2有改進(jìn)。全麻催醒專題知識專家講座第13頁多沙普侖2）多沙普侖同時(shí)也是一個(gè)回蘇藥，有催醒和恢復(fù)防御反射作用。尤其對全憑靜全麻術(shù)后清醒延遲有很好效果，其它全麻清醒延遲效果也能夠。主要與興奮腦干血管運(yùn)動區(qū)，間接經(jīng)過交感腎上腺系統(tǒng)，使去甲腎腺及多巴胺水平增高，使病人快速清醒。全麻催醒專題知識專家講座第14頁多沙普侖2．臨床用途及用量1）處理麻醉后呼吸抑制：成人1-3mg/kg，最大超出4mg/kg。2）用于術(shù)后全麻催醒。3）治療急性藥品中毒鎮(zhèn)痛藥、催眠藥中毒引發(fā)呼吸中樞抑制0.5-1.0mg/kg，每格10-15min可重復(fù)一次，最大不超出24mg/kg。4）用于救治急性呼吸功效不全，新生兒呼吸暫停及酒精中毒。全麻催醒專題知識專家講座第15頁多沙普侖3．臨床禁忌癥驚厥、癲癇、重度高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、冠心病、顱高壓等。全麻催醒專題知識專家講座第16頁（三）納洛酮（Naloxone、Narcan）是麻醉性鎮(zhèn)痛藥拮抗藥，是阿片受體純競爭性拮抗藥，但不摻雜任何激動受體作用，與烯丙嗎啡相比為安全、作用強(qiáng)30倍，尤其它逆轉(zhuǎn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸中樞抑制作用，受到人們關(guān)注。全麻催醒專題知識專家講座第17頁納洛酮（1）拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡、芬太尼、杜冷丁、安依酮、10ug/kg可反抗嗎啡2mg/kg。（2）全麻術(shù)后清醒延遲，0.2-0.4mg/kg，必要15-20后重復(fù)一次。（3）安眠藥中毒。（4）酒精中毒引發(fā)呼吸中樞抑制和昏迷，效果快速可靠。（5）治療中毒性休克搶救治療。全麻催醒專題知識專家講座第18頁（四）美解眠（貝美格）

對大腦中樞興奮作用產(chǎn)生于丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)刺激，故有全麻術(shù)后催醒之功效。除此之外，可拮抗巴比妥類中毒引發(fā)呼吸中樞抑制。另外，有些人研究報(bào)導(dǎo)美解眠能提升神經(jīng)-肌肉興奮性，增加肌張力有利于CO2與麻醉藥（吸入）排出。以達(dá)提前復(fù)蘇之目標(biāo)。成人50mg/次，必要時(shí)20min后追加1/3-1/2。注射量大速度快，易發(fā)生惡心、嘔吐和驚厥。全麻催醒專題知識專家講座第19頁（五）催醒寧（優(yōu)色林）是我國自己研制毒扁豆堿衍生物，為叔胺類膽堿酯酶抑制劑（可逆性）能較快經(jīng)過血腦屏障，到達(dá)催醒作用。能抑制中樞性與周圍性膽堿酯酶活力，除全麻催醒之外，又可用于拮抗非去極化肌松劑。作用持久維持達(dá)4h，比毒扁豆堿藥效強(qiáng)3.5-5.5倍，成人0.3-0.4mg/kg，對中麻術(shù)后催醒及苯二氮卓中毒救治作用較其它藥為好，副作用小。有哮喘及心動過緩者慎用或禁用。全麻催醒專題知識專家講座第20頁五、幾個(gè)催醒藥品對全麻催醒效果比較現(xiàn)在臨床慣用有多沙普侖、納洛酮、氨茶堿、新斯明

全麻催醒專題知識專家講座第21頁催醒藥品效果比較湖北醫(yī)科大學(xué)附二院劉環(huán)秀報(bào)導(dǎo)40例，全麻清醒延遲分成四組，A組多沙普侖B.納洛酮，C組氨茶堿，D.對照組手術(shù)結(jié)束前30分鐘停藥，改手控呼吸，TV<300ml，無咳嗽，吞咽反射或反射微弱，無呼喚反應(yīng)，為催醒對象

全麻催醒專題知識專家講座第22頁催醒藥品效果比較·觀察項(xiàng)目（催醒）（1）注藥后BP（注藥2、5、10、15min）P，RF，TV，SpO2；（2）咳嗽吞咽反射、呼喚反應(yīng)，肌張力·用藥后TV≥300ml，每分通氣量(VE)≥5L有較強(qiáng)咳嗽吞咽反應(yīng)，呼喚睜眼，點(diǎn)頭示意、握手有力、視為清醒、不然為效果不理想。15分鐘可視情況重復(fù)給藥一次。全麻催醒專題知識專家講座第23頁ABC三組用藥后呼吸頻率、潮氣量、血氧飽和度都有顯著改進(jìn)，D組上述指標(biāo)改變不大用藥15分鐘催醒總有效率、A組91.6%、B組90%、C組90%D組37%；A組優(yōu)于B、C兩組與D有顯著差異。另外有資料報(bào)道，氨茶堿催醒有效為93%，納洛酮催醒有效率為91.2%。全麻催醒專題知識專家講座第24頁六、全麻催醒應(yīng)注意問題1、對于全麻術(shù)后清醒延遲、應(yīng)分析詳細(xì)原因，有針對地進(jìn)行，不是每個(gè)病員都必須催醒，催醒僅占不到5%。2、如因?yàn)槁樽硭幩虑逍蜒舆t預(yù)后比很好，加強(qiáng)護(hù)理、維持呼吸道通暢和血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，則多數(shù)病人可自行恢復(fù)。3、普通情況下，全麻術(shù)后先應(yīng)評定肌松劑體內(nèi)是否有殘余，如肌松劑作用未完全消失可先用新斯明，待呼吸頻率潮氣量，PaO2恢復(fù)正常，如仍未清醒方可考慮用全麻催醒。全麻催醒專題知識專家講座第25頁注意問題4、如系麻醉性鎮(zhèn)痛所致，能夠改進(jìn)選取納洛酮。5、巴比妥納引發(fā)可選取美解眠。6、苯二氮卓藥品所引發(fā)可考慮用氨茶堿或氟馬西尼拮抗7、肌松劑與吸入性麻醉藥有作相加之弊，可選取新斯明（拮抗膽堿酯類藥品）加適量阿托品，降低毒副作用。8、在應(yīng)用過程中嚴(yán)密觀察病情，掌握各種全麻催醒藥藥理作用，用途及用量，預(yù)防意外發(fā)生。

全麻催醒專題知識專家講座第26頁七、全麻催醒藥及方法新進(jìn)展催醒藥應(yīng)用到臨床已經(jīng)有四五十年歷史，早年在臨床應(yīng)用催醒藥有哌醋甲酯，氯酯醒，毒扁豆堿，稍后有催醒寧。當(dāng)前應(yīng)用比較多有多沙普侖，納洛酮，氨茶堿，美解眠。關(guān)于參附注射液對全麻催醒作用近年來也有報(bào)道，但催醒作用不如上述藥品。全麻催醒專題知識專家講座第27頁氟馬西尼是苯二氮卓類藥品拮抗劑,關(guān)于它全麻催醒文章時(shí)有報(bào)道.麻醉氣體吸附器在全麻催醒中應(yīng)用也時(shí)見報(bào)道.總之,當(dāng)前臨床催醒應(yīng)用較多仍是多沙普侖,納洛酮,氨茶堿.全麻催醒專題知識專家講座第28頁八、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安定類拮抗藥

拮抗藥：凡能與受體結(jié)合，含有較強(qiáng)親和力而無內(nèi)在活性藥品，稱為拮抗藥。依據(jù)拮抗藥與受體結(jié)合是否有可逆性而將其分為：（1）競爭性拮抗藥（與受體結(jié)合有逆性）（2）非競爭性拮抗藥（與受體法結(jié)合無可逆性）全麻催醒專題知識專家講座第29頁鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、安定類拮抗藥

1）對苯二氮卓類中毒診療2）拮抗麻醉后BZ類藥品殘留作用3）ICU病人用BZ（苯二氮卓）類藥品，想讓病人清醒4）肝昏迷（清醒），用后24h血氨下降能拮抗苯二氮卓類藥品，對巴比類作用稍差。氟馬西尼、氨茶堿靜注后1min起作用，維持90-120min，0.1mg/次最大用2mg全麻催醒專題知識專家講座第30頁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥拮抗藥新斯明有逆轉(zhuǎn)膽堿酯酶作用（拮抗）拮抗非去極肌松劑全麻催醒促進(jìn)腸蠕動應(yīng)用麻醉藥品拮抗劑嚴(yán)格適應(yīng)癥、禁忌癥及藥品使用方法及用量