2022國(guó)家基層糖尿病防治管理指南

2022國(guó)家基層糖尿病防治管理指南2022國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（完整版）近年來我國(guó)成人糖尿病患病率持續(xù)上升，基層糖尿病防治任務(wù)艱巨。《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022）》是在2018年版指南基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究實(shí)踐最新進(jìn)展進(jìn)行的更新，旨在進(jìn)一步推動(dòng)基層糖尿病健康管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化。關(guān)于糖尿病的治療，指南主要提出以下內(nèi)容。糖尿病診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)分型血糖檢測(cè)糖尿病治療治療原則糖尿病的治療應(yīng)遵循綜合管理的原則，包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)等心血管多重危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行必要的藥物治療，以提高糖尿病患者的生存質(zhì)量和延長(zhǎng)預(yù)期壽命。治療目標(biāo)2型糖尿病的綜合治療包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、控制體重和改善生活方式等。綜合控制目標(biāo)見表5。對(duì)健康狀態(tài)差的糖尿病患者，可以酌情放寬控制目標(biāo)，但應(yīng)避免高血糖引發(fā)的癥狀及可能出現(xiàn)的急性并發(fā)癥。HbA1c分層目標(biāo)值建議見表6。生活方式干預(yù)對(duì)已確診的糖尿病患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并保持生活體式格局干預(yù)，各類生活體式格局干預(yù)的內(nèi)容和目標(biāo)見表7。藥物治療啟動(dòng)藥物治療的時(shí)機(jī)生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的始終。對(duì)初診血糖控制較好的糖尿病患者，醫(yī)生可根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)及時(shí)起始藥物治療。藥物治療的注意事項(xiàng)1.在藥物治療前應(yīng)根據(jù)藥品說明書進(jìn)行禁忌證審查。2.不同類型的藥物可聯(lián)用。同一類藥物應(yīng)避免同時(shí)使用。3.在使用降糖藥物時(shí)，應(yīng)開展低血糖警示教育，特別是對(duì)使用胰島素促泌劑及胰島素的患者。4.降糖藥物使用中應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，尤其是承受胰島素治療的患者。5.藥物選擇時(shí)招考慮患者經(jīng)濟(jì)能力和患者依從性。降糖藥物的選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者的具體病情制定治療方案，并指導(dǎo)患者使用藥物。具體藥物禁忌證以藥品說明書為準(zhǔn)。二甲雙胍二甲雙胍是2型糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥。如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重不良反應(yīng)：乳酸性酸中毒。禁忌證：雙胍類藥物禁用于腎功能不全［血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45ml·min-1·1.73m-2］、肝功能不全、糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重感染、缺氧、承受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對(duì)比劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍，且多飲水，在檢查完至少48h且復(fù)查腎功能無惡化后可繼續(xù)用藥。胰島素促泌劑包括磺脲類和格列奈類藥物。藥理作用：增進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增長(zhǎng)體內(nèi)胰島素水平。首要不良反應(yīng)：低血糖和體重增長(zhǎng)。禁忌證：已明確診斷的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、感染、外傷、重大手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。α-糖苷酶抑制劑藥理作用：延緩碳水化合物在小腸上部的接收。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)如腹脹、排氣增多等。禁忌證：有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂患者、患有由于腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴(yán)重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者、糖尿病伴酮癥酸中毒/糖尿病高滲狀態(tài)、嚴(yán)重肝腎功能不全、對(duì)該類藥物過敏者等。噻唑烷二酮類（TZDs）藥理作用：增加機(jī)體對(duì)胰島素作用的敏感性。主要不良反應(yīng)：體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。禁忌證：有心力衰竭［XXX心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)（即心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無自覺癥狀，一般體力活動(dòng)可引起心悸、氣喘、呼吸困難等心力衰竭癥狀）及Ⅱ級(jí)以上］、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者。二肽基肽酶Ⅳ按捺劑（DPP-4i）藥理作用：通過按捺二肽基肽酶Ⅳ（DPP-4）減少胰高糖素樣肽-1（GLP-1）在體內(nèi)失活，使內(nèi)源性GLP-1水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依靠的體式格局增長(zhǎng)胰島素分泌，按捺胰高糖素分泌。首要不良反應(yīng)：總體不良反應(yīng)發(fā)生率低。大概呈現(xiàn)超敏反應(yīng)、頭痛、上呼吸道感染等。禁忌證：對(duì)該類藥物過敏者。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2按捺劑（SGLT-2i）藥理作用：抑制腎臟對(duì)葡萄糖的重吸收，降低腎糖閾，從而促進(jìn)尿糖的排出。主要不良反應(yīng)：泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染及與血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，罕見不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒等。禁忌證：對(duì)該類藥物有嚴(yán)重過敏反應(yīng)者；重度腎功能損害、終末期腎病或需要透析的患者等。eGFR<45ml·min-1·1.73m-2的老年糖尿病患者不建議為改善血糖啟用SGLT-2i,已用藥者需按說明書減量，eGFR<30ml·min-1·1.73m-2者停用。胰高糖素樣肽-1受體沖動(dòng)劑（GLP-1RA）藥理作用：通過激活GLP-1受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時(shí)增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發(fā)揮降糖作用，并延緩胃排空，抑制食欲等。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，包括腹瀉、惡心、腹脹、嘔吐等。禁忌證：對(duì)該類產(chǎn)品活性成分或任何其他輔料過敏者、有甲狀腺髓樣癌病史或家族史患者、2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病（MEN2）患者等。胰島素胰島素治療是掌握高血糖的重要方法。對(duì)于XXX≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴明顯高血糖癥狀的新診斷2型糖尿病患者可考慮短期（2周至3個(gè)月）胰島素強(qiáng)化治療或?qū)崟r(shí)轉(zhuǎn)診。藥物治療計(jì)劃2型糖尿病的治療應(yīng)根據(jù)患者病情等綜合因素制定個(gè)體化計(jì)劃。生活體式格局干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿于糖尿病治療的一直。假如純真生活體式格局不能使血糖掌握達(dá)標(biāo)，應(yīng)入手下手單藥治療，2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療計(jì)劃中。有二甲雙胍禁忌證或不耐受二甲雙胍的患者可根據(jù)情況選擇胰島素促泌劑、α-糖苷酶按捺劑、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i或GLP-1RA。如單獨(dú)使用二甲雙胍治療而血糖未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)加用不同機(jī)制的口服或注射類降糖藥物進(jìn)行二聯(lián)治療。二聯(lián)治療3個(gè)月不達(dá)標(biāo)的患者，應(yīng)啟動(dòng)三聯(lián)治療，即在二聯(lián)治療的基礎(chǔ)上加用一種不同機(jī)制的降糖藥物。如三聯(lián)治療中未包括胰島素而血糖不達(dá)標(biāo)，可加用胰島素治療；如三聯(lián)治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)將治療計(jì)劃調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。綜合干預(yù)管理2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板聚集治療。降壓治療藥物選擇：5類降壓藥物［血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、β受體阻滯劑］均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB在糖尿病合并白蛋白尿或慢性腎臟病時(shí)為首選藥物。調(diào)脂治療進(jìn)行調(diào)脂藥物治療時(shí)，LDL-C目標(biāo)值：有明確動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）病史患者LDL-C<1.8mmol/L，無ASCVD病