肺部感染專題知識講座

肺部感染專題知識講座肺部感染專題知識講座第1頁肺炎肺炎是肺部感染代表性疾病，包含終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內(nèi)肺實質炎癥肺部感染專題知識講座第2頁

近二三十年來，即使抗生素和其它抗微生物藥品快速發(fā)展，重癥護理水平不停提升，但因為病原體變遷、細菌耐藥菌株增多、人口老化以及免疫損害宿主增多等，使肺部感染總體死亡率并沒有顯著下降。肺部感染專題知識講座第3頁病因肺部感染病原體為生物性原因，主要有微生物和寄生蟲。以微生物常見，微生物以病毒、細菌感染常見，肺炎以細菌感染常見。

肺部感染專題知識講座第4頁肺炎細菌改變趨勢

致病菌以往主要是革蘭氏陽性球菌，尤其是肺炎鏈球菌。近二三十年來，因為抗菌藥品廣泛應用，致病菌發(fā)生了很大改變，革蘭氏陽性球菌感染有所下降，而革蘭氏陰性桿菌以及耐藥菌感染則有所上升，尤其是院內(nèi)感染，如肺炎桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺部感染專題知識講座第5頁流感嗜血桿菌、軍團菌、金黃色葡萄球菌等。但肺炎鏈球菌仍是主要致病菌。但肺炎鏈球菌肺炎臨床上輕癥或不經(jīng)典病例較為多見。在非細菌性肺炎中，病毒性、支原體肺炎很常見，尤其是支原體肺炎。最近真菌性肺炎亦逐步上升。肺部感染專題知識講座第6頁是否發(fā)生肺炎取決于兩方面原因一、病原體高細菌負荷細菌致病力二、宿主抗病力：防御力（支氣管內(nèi)粘液-纖毛運載系統(tǒng)、肺泡巨噬細胞等）和免疫力。肺部感染專題知識講座第7頁分類

病因：細菌性、病毒性、真菌性患病環(huán)境：小區(qū)取得性、醫(yī)院取得性解剖：大葉性、小葉性、間質性肺部感染專題知識講座第8頁小區(qū)取得性醫(yī)院取得性發(fā)病時間住院前或住院后48小時內(nèi)住院后48小時后病原學常見致病菌，G+球菌條件致病菌，G-桿菌感染方式空氣-飛沫傳輸吸入，誤吸，空氣-飛沫傳輸發(fā)病情況急遲緩癥狀體征經(jīng)典不經(jīng)典病變分布局限型，大葉或肺段分布雙下葉，散在，成小葉、灶性分布X線表現(xiàn)大片致密影，界限清楚彌漫性結節(jié)狀、斑點狀、小片狀陰影，內(nèi)有小透亮區(qū)，病變范圍不清治療反應反抗生素敏感，療效好反抗生素耐藥，療效欠佳療程短遷延預后很好，多可治愈不佳，死亡率高肺部感染專題知識講座第9頁大葉性肺炎肺部感染專題知識講座第10頁肺部感染專題知識講座第11頁小葉性肺炎肺部感染專題知識講座第12頁間質性肺炎肺部感染專題知識講座第13頁臨床表現(xiàn)全身炎癥反應表現(xiàn)：寒戰(zhàn)（畏寒）、發(fā)燒等。局部表現(xiàn)：呼吸系統(tǒng)癥狀、體征肺部感染專題知識講座第14頁確定肺炎診療

首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)分開來。其次，把肺炎與其它類似肺炎疾病區(qū)分開來。肺部感染專題知識講座第15頁評定肺炎嚴重程度肺炎嚴重性取決于①局部炎癥程度②肺部炎癥播散③全身炎癥反應程度當前還沒有普遍認同標準假如患者需要通氣支持、循環(huán)支持和加強監(jiān)護和治療可認為重癥肺炎肺部感染專題知識講座第16頁危險判斷原因一、病史：年紀、存在基礎疾病。二、體征：呼吸頻率、脈搏、血壓、體溫、意識狀態(tài)等。三、試驗室和影像學異常：血白細胞、動脈血氧和二氧化碳分壓、血尿素氮和肌酐等。肺部感染專題知識講座第17頁重癥肺炎標準

（０７年ＩＤＳＡ／ＡＴＳ）符合一項主要標準或三項次要標準可診療：一、主要標準：1、需行有創(chuàng)機械通氣治療。2、感染性休克需要血管收縮劑治療。肺部感染專題知識講座第18頁二、次要標準1、呼吸頻率＞30次/分2、氧合指數(shù)PaO2/FiO2＜2503、多肺葉浸潤4、意識障礙/定向障礙5、氮質血癥（BUN≥20mg/dL)6、白細胞降低＜４.０×１０９／Ｌ７、血小板降低＜１０.０×１０９／Ｌ８、低體溫３６℃９、低血壓需要強力液體復蘇肺部感染專題知識講座第19頁確定病原體痰液鏡檢+培養(yǎng):病原菌濃度≥107CFU/ml經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引物鏡檢+培養(yǎng)(≥105CFU/ml)防污染樣本毛刷（PSB）支氣管肺泡灌洗液鏡檢+培養(yǎng)（BAL）血和胸腔積液培養(yǎng)肺組織活檢找病原體血清學檢驗肺部感染專題知識講座第20頁治療抗感染：是肺炎治療最主要步驟。肺部感染專題知識講座第21頁理想抗菌藥品必須具備①對病原體有效。②使用方便，既可口服，又可注射。③對人類腸道菌群不造成選擇性作用，而不引發(fā)耐藥菌株產(chǎn)生。④對全身組織有良好滲透性。⑤有良好藥代動力學特征。⑥毒性低，妊娠、哺乳婦女能安全使用。⑦價格低廉。肺部感染專題知識講座第22頁肺部感染抗菌藥品選取

主要標準：是高效、低毒，對病變組織有良好滲透性，不易產(chǎn)生耐藥菌株

方法：有經(jīng)驗性選藥和病原學診療選藥。肺部感染專題知識講座第23頁抗菌藥品在肺分布β-內(nèi)酰胺類抗生素在支氣管分泌物中藥品濃度僅達血藥濃度10%，氨基糖甙類抗生素在支氣管分泌物中藥品濃度稍高約占10-40%，大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素、氯霉素和甲氧芐啶等在支氣管分泌物中含有較高藥品濃度，達血藥濃度50%以上肺部感染專題知識講座第24頁病原學診療選藥

是指依據(jù)細菌培養(yǎng)及其藥品敏感試驗結果，選擇敏感抗生素進行治療選藥方法。在選擇藥品時，當藥品敏感試驗結果顯示同時對數(shù)種藥品敏感，則選擇敏感度高、抗菌譜窄、低毒、在呼吸道分泌物中濃度較高、價廉藥品。肺部感染專題知識講座第25頁經(jīng)驗性選藥

是指依據(jù)臨床資料，結合以往積累病原學診療和治療經(jīng)驗，以及當?shù)赜蚍尾扛腥境Ｒ姴≡w及其耐藥規(guī)律，分析此次可能感染病原體和藥品敏感特點，選擇可能敏感抗生素，主動進行抗感染治療選藥方法。

肺部感染專題知識講座第26頁經(jīng)驗性選藥必須遵照標準

①參考流行病學、病原學、以及臨床資料推測可能感染病原體。②熟悉抗生素抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學、不良反應等。③了解病情嚴重程度和影響用藥相關原因如肝、腎功效。④當?shù)赜蚣毦退幥闆r及細菌變遷。⑤既往用藥史及療效。肺部感染專題知識講座第27頁治療一、經(jīng)驗性治療1.青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幤愤x擇：青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。肺部感染專題知識講座第28頁2.老年人、有基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等?？咕幤愤x擇：第二、三代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。肺部感染專題知識講座第29頁3.醫(yī)院取得性肺炎患者：常見病原體：流感嗜血桿菌、復合菌(包含厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、等。抗菌藥品選擇：①第三代頭孢菌素;②或聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類；③β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；④碳青霉烯類類。肺部感染專題知識講座第30頁4.重癥肺炎：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團桿菌、金葡菌等?？咕幤愤x擇：廣譜強力抗菌藥品，足量聯(lián)適用藥。①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；②含有抗假單胞菌活性廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖甙類③碳青霉烯類；④必要時萬古霉素肺部感染專題知識講座第31頁二、抗病原體治療：依據(jù)培養(yǎng)及藥敏結果選擇用藥三、療效評價（48-72小時后）1、體溫下降、癥狀改進2、臨床狀態(tài)穩(wěn)定3、血象白細胞逐步降低或恢復正常肺部感染專題知識講座第32頁肺炎球菌肺炎肺炎鏈球菌屬鏈球菌科鏈球菌屬。其主要寄生于人上呼吸道，在呼吸道上皮層無損傷時，細菌與人處于共生狀態(tài)。當機體防御機能受損或下降時，細菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是莢膜對組織侵襲作用。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，不引發(fā)組織化膿性壞死。肺部感染專題知識講座第33頁主要線索

呼吸道局部或進入下呼吸道全身抵抗力下降生繁長殖肺炎鏈球菌炎癥充血水腫滲出炎癥性實變寒戰(zhàn)、高熱；咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、肺實變征肺部感染專題知識講座第34頁誘發(fā)機體抵抗力下降原因上呼吸道感染表現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難、肺實變征等；休克、心肌炎、彌散性血管內(nèi)凝血等。誘因先驅癥狀呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)肺外表現(xiàn)肺部感染專題知識講座第35頁治療一經(jīng)診療馬上用抗生素治療，無須等候細菌培養(yǎng)結果。青霉素為首選藥品。用藥劑量及路徑視病情輕重、有沒有不良征兆和并發(fā)癥而定。對青霉素過敏，可用紅霉素、林可霉素、喹諾酮類，亦可用復方新諾明、四環(huán)素類、氯霉素等?？刂聘腥痉尾扛腥緦ｎ}知識講座第36頁輕度耐藥：可增加青霉素用量。中度耐藥：可選取頭孢菌素類，頭孢菌素類對耐藥菌株有效。重度耐藥：可用萬古霉素，萬古霉素對多重耐藥菌株有效。耐藥菌肺部感染專題知識講座第37頁病例分析

患者男，20歲。3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)燒，體溫達39~40℃