大面積腦梗死護(hù)理公開課一等獎(jiǎng)?wù)n件省賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件

大家好第1頁大面積腦梗死護(hù)理

急診內(nèi)科

第2頁內(nèi)容簡要疾病有關(guān)知識介紹病史介紹護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)，措施及效果評價(jià)健康教育第3頁疾病有關(guān)知識介紹非心律失常定義診斷臨床體現(xiàn)治療第4頁腦梗死又稱缺血性腦卒中，系多種原因造成腦動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)對應(yīng)神經(jīng)功能缺損。分類：腦血栓形成()腦栓塞()

腦梗死（）定義第5頁一、腦動(dòng)脈粥樣硬化二、腦動(dòng)脈炎三、其他病因第6頁臨床體現(xiàn)腦梗死好發(fā)者為－歲以上人群，常有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、風(fēng)心病、冠心病或糖尿病，以及吸煙、飲酒等不良癖好患者。約患者病前有短暫性腦缺血發(fā)作史。起病前多有前驅(qū)癥狀，體現(xiàn)為頭痛。頭暈、眩暈、短暫性肢體麻木、無力。起病一般較遲緩，患者多在安靜和睡眠中起病。多數(shù)患者癥狀經(jīng)幾小時(shí)甚至－天病情達(dá)高峰。第7頁臨床體現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：根據(jù)血管閉塞部位和范圍而定，神經(jīng)系統(tǒng)體征有助于辨別頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死。常見癥狀有失語、偏癱、感覺障礙等。如大腦中動(dòng)脈閉塞引發(fā)三偏征交叉（一側(cè)顱神經(jīng)麻痹對側(cè)運(yùn)動(dòng)或感覺散失）或雙側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)體征提醒梗死位于腦干。特殊類型神經(jīng)功能缺失，提醒小血管病變所致皮層或腔隙性梗死。第8頁臨床診斷試驗(yàn)室檢查：.腦脊液檢查.血尿便常規(guī)及生化檢查其他輔助檢查：.腦掃描主要體現(xiàn)：病灶低密度.局部腦組織腫脹.致密動(dòng)脈影腦檢查、、頸部血管超聲第9頁腦梗塞治療

調(diào)整血壓

treatment高壓氧艙治療

避免腦水腫

抗血小板聚集治療腦保護(hù)治療早期溶栓第10頁早期溶栓

早期溶栓是指發(fā)病后小時(shí)內(nèi)采取溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥品主要有尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多藥品，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。第11頁避免腦水腫當(dāng)梗死范圍大時(shí)可引發(fā)腦水腫，若病人意識障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)行減少顱內(nèi)壓治療，常用甘露醇迅速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥品。第12頁高壓氧艙治療高壓氧艙治療腦血栓形成作用⑴提升血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；⑵在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；⑶腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。第13頁病史介紹現(xiàn)病史：：患者床，賈成英，女性，歲，系“突發(fā)意識不清五月余”于：入院。神志含糊，意識不清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑，對光反射敏捷，眼球運(yùn)動(dòng)不能配合，伸舌不能配合，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許濕性啰音，心律不齊，房顫律，雙下肢不腫，雙上肢肌張力增加，入院體溫℃、心率次／分、呼吸次／分、血壓／㎜，,帶入氣管套管、胃管、尿管，患者全身可見散在膿包，右髖部有*三期壓瘡，左髖部可見顯著色素沉著，入院后予告病重，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，吸痰，一級護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，抗感染、抗栓、調(diào)脂、控制心室率、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)改善循環(huán)等治療。第14頁病史介紹

入院診斷：大面積腦梗死球麻痹高血壓病高血壓心臟病心功能三級心房顫動(dòng)糖尿病肺部感染

第15頁病史介紹既往史：患者有高血壓病史數(shù)年，夜間突發(fā)意識不清，不能言語，同步左側(cè)肢體無力，緊急送至安醫(yī)一附院，頭顱：右側(cè)大腦半球大面積腦梗死，立即予抗凝調(diào)脂脫水氣切治療，后病情好轉(zhuǎn)不顯著轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。病程通過：患者入院時(shí)血鉀：，遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀包鼻飼，氯化鉀稀釋后鼻飼，長期鼻飼氯化鉀緩釋片,后復(fù)查血鉀，患者痰液較多，予振動(dòng)排痰一次，及時(shí)吸痰，患者腹瀉，水樣稀便，遵醫(yī)囑予蒙脫石散一包鼻飼，未見好轉(zhuǎn)，又予小檗堿粒鼻飼，患者仍有腹瀉，遵醫(yī)囑予蒙脫石散包鼻飼，長期鼻飼雙氣桿菌三聯(lián)活菌，后好轉(zhuǎn)，患者試堵氣管套管，出現(xiàn)胸悶氣喘，痰液增多，遵醫(yī)囑予甲強(qiáng)龍靜推，后好轉(zhuǎn)，未再堵管，患者頸部氣管切開兩側(cè)皮膚出現(xiàn)瘀斑，予安多福消毒后涂皮膚保護(hù)膜，患者病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑予停病重護(hù)理，停心電監(jiān)護(hù)。目前患者痰液較少，夜間能安靜入睡。第16頁輔助檢查項(xiàng)目日期痰革蘭染色查真菌痰革蘭染色查細(xì)菌未檢出孢子及菌絲檢出少許革蘭陽性球菌和檢出少許革蘭陰性桿菌未檢出孢子及菌絲檢出革蘭陽性球菌、、、未檢出孢子及菌絲檢出少許革蘭陽性球菌未檢出孢子及菌絲檢出少許革蘭陽性球菌和檢出革蘭陰性桿菌第17頁輔助檢查日期項(xiàng)目

參照值單位凝血酶原時(shí)間二聚體血鉀白蛋白尿白細(xì)胞第18頁輔助檢查床邊胸片示：雙肺呈慢支樣變化，左側(cè)胸膜鈣化也許，氣管內(nèi)插管影，積極脈粥樣硬化血、肝腎功能、糖基化血紅蛋白、血沉、大便常規(guī)隱血未見異常第19頁護(hù)理診斷？護(hù)理措施？第20頁護(hù)理診斷意識障礙：與腦梗死致大腦功能受損有關(guān)清理呼吸道無效：與氣管切開痰液較多不能自主排出有關(guān)感染：與各留置管道、侵入性操作有關(guān)排便形態(tài)異常：與長期臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢、鼻飼有關(guān)吞咽困難：與意識障礙有關(guān)皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白血癥有關(guān)電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥與長期鼻飼、飲食單一有關(guān)語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)第21頁護(hù)理診斷生活自理缺陷：與意識障礙偏癱有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與患者不能進(jìn)食，長期鼻飼有關(guān)廢用性萎縮：足下垂?jié)撛诓l(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床、血液粘稠有關(guān)照顧者角色擔(dān)心：與長期昏迷所致照顧者角色不當(dāng)有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血糖昏迷有管道脫落危險(xiǎn)：與意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦疝，心力衰竭第22頁護(hù)理措施:意識障礙：與腦梗死致大腦功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人意識障礙無加重或程度較前減輕措施：.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理，幫助翻身拍背.飲食護(hù)理，教會(huì)病人家屬鼻飼注意事項(xiàng).保持呼吸道通暢，吸氧，吸痰.遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)、醒腦藥品：納洛酮靜推.密切觀測生命體征變化，做好統(tǒng)計(jì)效果評價(jià)：病人目前仍處于神志含糊狀態(tài)。

第23頁護(hù)理措施:清理呼吸道無效：與患者長期臥床、高齡氣管切開痰液較多，不能自主咳出有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：保持患者呼吸道通暢措施：.保持室內(nèi)空氣流通，定期換氣。.予頭偏向一側(cè)，勤翻身拍背，給予振動(dòng)排痰.遵醫(yī)囑予長期靜脈滴入抗感染化痰藥品：美羅培蘭、替考拉寧、溴己新，糜蛋白酶長期霧化吸入，減少痰液粘稠.間斷吸氧，氣切護(hù)理，及時(shí)吸痰，觀測痰液量、色并做好統(tǒng)計(jì)，遵醫(yī)囑予定期送檢.心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血氧。效果評價(jià)：病人痰液較前減少，肺部濕羅音較前減少，以上。

第24頁護(hù)理措施：感染：與各留置管道、侵入性操作有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：感染得到控制，各炎癥指標(biāo)、體溫正常措施：根據(jù)藥敏試驗(yàn)成果，遵醫(yī)囑予長期靜脈滴入與鼻飼抗感染藥品：美羅培蘭、替考拉寧、美洛西林、阿莫西林、大蒜素.胃管護(hù)理措施：（）每次喂藥或食物前后均應(yīng)注入溫開水，每次量不要超出，每次間隔時(shí)間大于，每次鼻飼時(shí)抬高床頭，避免返流引發(fā)吸入性肺炎，妥善固定并反折（）每個(gè)月更換胃管.導(dǎo)尿管護(hù)理：（）妥善固定導(dǎo)尿管，防反折及扭曲，翻身時(shí)避免牽拉()保持會(huì)陰部清潔，會(huì)陰護(hù)理每天，遵醫(yī)囑予膀胱沖洗（）尿管每個(gè)月更換一次.氣管切開護(hù)理（）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日護(hù)理（）吸痰先吸氣管切開處，再吸口鼻，每次更換吸痰管效果評價(jià)：患者于、存在體溫最高現(xiàn)象，后體溫恢復(fù)正常各炎癥指標(biāo)，尚未至正常范圍，尿常規(guī)，痰仍能找到細(xì)菌遵醫(yī)囑繼續(xù)予長期口服抗感染藥品

第25頁第26頁護(hù)理措施:排便形態(tài)異常：與長期臥床，胃腸蠕動(dòng)減慢、鼻飼有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常措施：每日管床護(hù)士評定病人排便情況：便秘：（）按時(shí)翻身，指導(dǎo)家屬如何在床上活動(dòng)，進(jìn)行腹部環(huán)形按摩（）指導(dǎo)鼻飼粗纖維食物及水（）遵醫(yī)囑予乳果糖分次口服腹瀉：（）嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)病人排便次數(shù)、量、性狀、患者每日入量，注意脫水征。（）給予鼻飼少渣、低脂、易消化、低纖維素流食，避免生冷、刺激性食物。（）注意腹部保暖，囑患者家屬多鼻飼水以防頻繁腹瀉引發(fā)脫水。（）注意保護(hù)肛周皮膚，囑病人便后使用軟紙擦拭，每日用溫水清洗肛門，并涂賽膚潤、皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚。（）遵醫(yī)囑予蒙脫石散一包、小檗堿粒鼻飼、長期口服雙氣桿菌三聯(lián)活菌效果評價(jià)：患者于四天未解，其他時(shí)間大便基本能正常。第27頁護(hù)理措施:吞咽困難：與意識障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免食物返流引發(fā)氣道梗阻措施：.予胃管行鼻飼飲食.每次鼻飼時(shí)床頭抬高，鼻飼結(jié)束后半小時(shí)后再進(jìn)行翻身效果評價(jià)：患者未出現(xiàn)氣道梗阻

第28頁護(hù)理措施:皮膚完整性受損：與長期臥床、低蛋白血癥、導(dǎo)管固定器壓力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間三期壓瘡痊愈，不再出現(xiàn)新壓瘡措施：.保持床單位清潔干燥臥氣墊床，建立翻身卡，使用形墊，腳圈，定期翻身，避免局部長時(shí)間受壓.患者全身可見散在膿包，右髖部有*三期壓瘡，予定期泡沫敷料換藥。.頸部氣管切開兩側(cè)皮膚出現(xiàn)瘀斑，氣切護(hù)理時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，予安多福消毒后涂皮膚保護(hù)膜，定期調(diào)整導(dǎo)管固定器位置和墊紗布。.指導(dǎo)病人家屬鼻飼營養(yǎng)豐富食物.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng).每日管床護(hù)士定期評定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評定單，及時(shí)發(fā)覺并處理。效果評價(jià):患者右髖部壓瘡痊愈，未再出現(xiàn)新壓瘡，頸部氣管切開兩側(cè)皮膚瘀斑已痊愈。第29頁第30頁護(hù)理措施:電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥與長期鼻飼、飲食單一有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者血鉀恢復(fù)正常措施：.鼻飼飲食，通過胃管內(nèi)予病人高熱量高蛋白高維生素富鉀流質(zhì)飲食.遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)鉀。.遵醫(yī)囑予枸櫞酸鉀包鼻飼，氯化鉀稀釋后鼻飼，長期鼻飼氯化鉀緩釋片、門冬氨酸鉀鎂.定期檢查血電解質(zhì)效果評價(jià)：患者入院時(shí)血鉀：，復(fù)查血鉀，血鉀。第31頁護(hù)理措施:語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能用點(diǎn)頭或眨眼來進(jìn)行溝通措施：.鼓勵(lì)家屬每天多與患者進(jìn)行交流.多放些有聲音樂，故事等等.康復(fù)科行理療治療效果評價(jià)：患者偶爾能進(jìn)行簡單溝通第32頁護(hù)理措施:生活自理缺陷：與意識障礙偏癱有關(guān)護(hù)理目標(biāo):生活需求得到滿足措施：.口腔護(hù)理、氣切護(hù)理，全身擦浴一周兩次.會(huì)陰護(hù)理，保持床單位清潔干燥.每天進(jìn)行功能鍛煉.康復(fù)科行理療效果評價(jià)：患者生活能得到滿足第33頁護(hù)理措施:營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與患者不能進(jìn)食，長期鼻飼有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)情況良好，能滿足機(jī)體需要量措施：.鼻飼飲食，通過胃管內(nèi)予病人高熱量高蛋白高維生素流質(zhì)飲食.遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng).管床護(hù)士定期評定營養(yǎng)篩查評定單效果評價(jià)：患者營養(yǎng)情況一陣改善不顯著，營養(yǎng)篩查評分分，白蛋白→→。第34頁護(hù)理措施:廢用性萎縮：足下垂護(hù)理目標(biāo)：患者雙足下垂能較前好轉(zhuǎn)，不再惡化.遵醫(yī)囑應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥品，如：維生素、奧拉西坦、腦苷肌肽.改換體位，保持肢體功能位，小時(shí)更換一遍，側(cè)臥位時(shí)背部要有依靠，偏癱側(cè)膝下墊起，以保持下肢處于功能體位，確保偏癱側(cè)下肢不外旋，臥床時(shí)調(diào)整下肢保持輕度屈曲位。.每天進(jìn)行功能鍛煉，按摩，癱瘓側(cè)上、下肢各關(guān)節(jié)作被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，對足關(guān)節(jié)行背屈運(yùn)動(dòng)。.蓋被上勿放置衣物等重物；床尾蓋被應(yīng)放松，必要時(shí)以支被架支撐效果評價(jià)：患者足下垂未見好轉(zhuǎn)，但未再惡化第35頁第36頁護(hù)理措施:潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓：與長期臥床、血液粘稠有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者下肢無深靜脈血栓形成措施：.避免下肢輸液.遵醫(yī)囑正確使用抗凝劑.加強(qiáng)雙下肢功能鍛煉.遵醫(yī)囑必要時(shí)使用氣壓泵、彈力襪.患者評定分值為超高危：分，上報(bào)監(jiān)管組，管床護(hù)士每七天定期評定風(fēng)險(xiǎn)評定單，定期測量雙側(cè)大腿圍徑。效果評價(jià)：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓第37頁護(hù)理措施:照顧者角色擔(dān)心：與長期昏迷所致照顧者角色不當(dāng)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：照顧者心理狀態(tài)良好.評定患者及家屬心理狀態(tài).發(fā)明一種良好環(huán)境，態(tài)度和善，取得患者家屬信賴.