纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用

纖維支氣管鏡在ICU應(yīng)用纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第1頁內(nèi)鏡發(fā)展史1853年Desormeanx內(nèi)鏡（endoscope）1867年Akussmanl用Desormeanx內(nèi)鏡進(jìn)行食管檢驗(yàn)1897年killian使用食管鏡成功從氣道內(nèi)取出骨性異物，被稱為“氣管支氣管鏡之父”1962年池田茂人引進(jìn)了玻璃纖維照明以改進(jìn)硬支氣管鏡檢驗(yàn)，開創(chuàng)了纖維支氣管鏡技術(shù)現(xiàn)在：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、電視硬支氣管鏡共用纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第2頁光導(dǎo)纖維束支氣管鏡遠(yuǎn)端放大圖像支氣管鏡示意圖纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第3頁纖支鏡構(gòu)照?qǐng)D纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第4頁纖維支氣管鏡下正常氣管結(jié)構(gòu)正常氣管結(jié)構(gòu)：氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經(jīng)頸部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平對(duì)第4胸椎體下緣水平分為左、右主支氣管。全長(zhǎng)：10-13cm分段：頸、胸兩部，橫徑比前后徑大25%，約15-20mm支氣管鏡檢定位標(biāo)志：氣管隆嵴纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第5頁氣管支氣管分段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第6頁

氣管支氣

管分段圖支氣管樹圖譜纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第7頁氣管支氣管分段肺段支氣管再往下分為細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第8頁支氣管鏡下氣管支氣管正常表現(xiàn)會(huì)厭纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第9頁聲門纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第10頁聲門纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第11頁氣管纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第12頁隆突纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第13頁右上葉纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第14頁右上葉尖段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第15頁右上葉后段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第16頁右上葉前段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第17頁右中間干纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第18頁右中葉纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第19頁右下葉背段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第20頁右基底干纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第21頁右下葉前基底段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第22頁右下葉外基底段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第23頁右下葉后基底段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第24頁左主支氣管纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第25頁左上葉支氣管纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第26頁左上葉上部（1）纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第27頁左上葉上部（2）纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第28頁左舌葉纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第29頁左下葉支氣管纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第30頁左下葉背段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第31頁左下葉基底干纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第32頁左下葉內(nèi)前基底段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第33頁左下葉外基底段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第34頁左下葉后基底段纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第35頁支氣管鏡下氣管支氣管常見異常表現(xiàn)纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第36頁纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第37頁纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第38頁纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第39頁纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第40頁纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第41頁纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第42頁纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第43頁適應(yīng)癥–診療觀察喉、氣管、支氣管：損傷、咯血定位、肺不張?jiān)?、腫瘤、粘膜改變（支氣管侵襲性曲霉菌）、分泌物性狀、支氣管食道瘺。支氣管肺泡灌洗（細(xì)胞學(xué)、革蘭氏染色、致病菌培養(yǎng)）：支氣管肺感染、腫瘤、結(jié)核病、肺泡蛋白從容癥、肺泡出血。經(jīng)纖支鏡肺活檢：真菌、結(jié)核、腫瘤、血管炎纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第44頁適應(yīng)癥–治療幫助氣管插管、換管、拔管吸除血塊及濃稠分泌物去除支氣管異物支氣管胸膜瘺封堵氣管狹窄擴(kuò)張局部用藥纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第45頁相對(duì)禁忌癥不能糾正凝血功效異常機(jī)械通氣需要高PEEP時(shí)TBLB。進(jìn)食后心肺功效級(jí)不穩(wěn)定纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第46頁氣管導(dǎo)管尺寸在非插管病人僅占全部氣管面積10–15%。5.7mm纖支鏡占9mm氣管插管面積40%占7mmtrachealtube66%。

所以，操作前應(yīng)充分考慮插管導(dǎo)管內(nèi)徑及纖支鏡外徑。氣管導(dǎo)管會(huì)對(duì)纖支鏡造成損傷，尤其是當(dāng)纖支鏡回撤時(shí)，邊緣銳利導(dǎo)管前端易損傷纖支鏡。應(yīng)使用潤(rùn)滑劑.47纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第47頁機(jī)械通氣設(shè)置術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后短時(shí)間內(nèi)盡可能給與100%氧濃度。普通設(shè)置成控制通氣模式.PSB模式常不能保持充分通氣。帶隔膜孔延長(zhǎng)管可在機(jī)械通氣同時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢驗(yàn)。48纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第48頁注意安全性?5.7-mm支氣管鏡經(jīng)過8-mm內(nèi)徑氣管導(dǎo)管截面積降低66%.吸氣壓升高高PEEP增加氣壓傷風(fēng)險(xiǎn)感染播散風(fēng)險(xiǎn)纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第49頁纖維支氣管鏡是ICU主要診治工具和普通病房區(qū)分對(duì)象：多為氣管插管患者目標(biāo)：圍繞氣道管理和明確病原菌，而不在肺部疾病診療方面。內(nèi)容重點(diǎn)：ICU內(nèi)，尤其是氣管插管患者纖維支氣管鏡操作纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第50頁ICU中纖支鏡應(yīng)用及并發(fā)癥防治纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第51頁操作注意事項(xiàng)麻醉充分，必要時(shí)追加麻藥，控制總量。先健側(cè)后患側(cè)，病灶不明確時(shí)，先右側(cè)后左側(cè)操作過程一直要保持視野位于支氣管腔中央操作過程一直親密關(guān)注生命征、血氧相關(guān)指標(biāo)纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第52頁診療方面應(yīng)用肺部感染肺部陰影：感染？非感染？感染性病變細(xì)菌？真菌？獲取病原學(xué)較理想方法：經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）經(jīng)纖維支氣管鏡保護(hù)性毛刷刷檢（PSB）纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第53頁診療方面應(yīng)用氣管食管瘺診療和定位出血評(píng)定氣道損傷、氣道梗阻判定纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第54頁治療方面應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下普通氣管插管路徑：經(jīng)口、經(jīng)鼻（男性7.5號(hào)，女性7號(hào)）優(yōu)點(diǎn)：直視下確保安放部位準(zhǔn)確禁忌癥：呼吸暫?；蛘呖拷ｎD安插雙腔氣管插管更換氣管插管解除大氣道梗阻；痰液粘稠量多、壞死組織脫落、血凝塊堵塞、異物肺不張治療（支氣管吸引、支氣管灌洗）纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第55頁操作并發(fā)癥及其防治麻藥過敏問詢過敏史使用1%-2%利多卡因，最大量為400mg，屢次小劑量追加高濃度吸氧，保持氣道通暢肌注地塞米松、腎上腺素、異丙嗪出血預(yù)防：PLT、凝血全套、做好麻醉治療：平靜休息、腎上腺素局部注射、止血藥低氧血癥高濃度吸氧、縮短檢驗(yàn)時(shí)間纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第56頁操作并發(fā)癥及其防治感染纖維支氣管鏡消毒先健側(cè)后患側(cè)抗生素使用心臟并發(fā)癥問詢有沒有心臟病史心電圖心電監(jiān)護(hù)喉頭水腫及支氣管攣原因：局麻不充分、局部刺激防治：充分麻醉，降低刺激控制哮喘發(fā)作給氧、解痙平喘、鎮(zhèn)靜、使用激素氣胸纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第57頁幾點(diǎn)思索：支氣管鏡操作目標(biāo)及時(shí)機(jī)：在肺部感染還未控制時(shí)候纖支鏡目標(biāo)更多是為了取得病原學(xué)依據(jù)，而不是沖洗吸痰，應(yīng)盡可能降低纖支鏡操作可能引發(fā)感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，只有在感染控制情況下，這時(shí)可能有痰量增多，可考慮進(jìn)行沖洗吸痰，而對(duì)于誤吸病人則必須早期經(jīng)過支氣管鏡經(jīng)過支氣管灌洗盡早把吸入物清洗潔凈，降低吸入物對(duì)肺部損傷。消毒及無菌：1、從鏡櫥取出經(jīng)過病房不嚴(yán)謹(jǐn)，在操用時(shí)再緊急消毒：用紗布沾酒精擦拭鏡身6—8次，再接負(fù)壓用酒精沖洗纖支鏡內(nèi)部；用紗布沾生理鹽水擦拭鏡身，再接負(fù)壓沖洗鏡內(nèi)部。2、操作中無菌：最好有二人操作，一個(gè)人操作極難做到不污染。對(duì)于緊急氣管插管病人在條件允許情況下應(yīng)盡早更換成更適合氣管插管或氣管切開：一是因?yàn)榫o急氣管插管多為經(jīng)口，口腔分泌物未能得到及時(shí)清理，易經(jīng)插管帶入氣道，其二多為硬質(zhì)管，輕易對(duì)氣管粘膜造成損傷。纖維支氣管鏡在ICU的應(yīng)用第58頁支氣管鏡檢驗(yàn)吸痰為負(fù)壓，可能會(huì)造成氣道一時(shí)性陷閉，一是盡可降低操作及負(fù)壓吸引時(shí)間，二是假如病人嗆咳反應(yīng)能夠話應(yīng)盡可能利用這一點(diǎn)，三是操作完后可給予適當(dāng)PEEP或鼓肺操作以利于肺泡復(fù)張沖洗液及局麻藥等溫度對(duì)氣道影響：冷刺激可能誘發(fā)支氣管痙攣。吸痰技巧：對(duì)于有嗆咳反射病人經(jīng)過有意識(shí)碰觸支氣管分叉處引發(fā)病人嗆咳是把深部痰液排出最好方法經(jīng)