婦產(chǎn)科護理個案

上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校護理個案學(xué)生姓名 班 級 G140105 學(xué) 號 G140105035實習(xí)醫(yī)院上海市國際和平婦幼保健院科室產(chǎn)科 個案名稱GDM指導(dǎo)老師 護理系上海醫(yī)藥高等專科學(xué)校護理專業(yè)護理病史記錄I護理評估單一、 一般資料姓名： 張健 性別：女年齡：42病室：9病區(qū)床號：36住院號：257019民族:漢籍貫：上海宗教：無婚姻：已婚職業(yè)：職員 文化程度：本科0職工醫(yī)保個體醫(yī)保自費其他入院日期時間：2016.04.1809:25通知醫(yī)生時間：2016.04.1812:08入院診斷記錄：G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM,高齡產(chǎn)婦時間：2016.04.18入院方式：0步行扶輪椅平車 從何處入院：急診0門診轉(zhuǎn)入其他二、 護理病史主訴：孕38+2周，入院待產(chǎn)?，F(xiàn)病史：G2P0,平素月經(jīng)規(guī)則，4-6/28天。LMP:2015.07.23,EDC:2016.04.30,停經(jīng)40+天自測尿HCG陽性，孕4+月自覺胎動至今。孕期我院建卡，規(guī)則產(chǎn)檢，羊水穿刺染色體分析未見明顯異常，B超畸形篩查無異常，胎兒心超提示三尖瓣輕度反流，建議新生兒隨訪。1.12日OGTT升高：5.14-11.23-6.86mmol/L，糖化血紅蛋白：5.0%，糖化白蛋白：13.0%、遂營養(yǎng)科就診，飲食運動控制飲食，血糖控制可，復(fù)查空腹血糖5.1mmol/L，餐后2h血糖4.8mmol/L。孕婦訴孕期順利，血壓正常，無頭痛、頭暈、視力模糊、皮膚瘙癢等癥狀。04.14B超：單胎，ROA，雙頂徑：99mm，頭圍：327mm，臍動脈A/B：2.20，股骨長：70mm，胎盤：后壁，厚：37mm，II級。羊水指數(shù)：115。四項指標(biāo)：8分。估計胎兒體重：3882-3861g。胎兒頸旁見臍血流。04.18日孕38+2周，孕婦無腹痛腹脹，無陰道流血流液，覺胎動如常，因計劃剖宮產(chǎn)，門診擬“G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦，BMI>24”收治。既往史：健康狀況一般，BMI>24否認心、肝、肺、腎等重大疾病史；無食物藥敏史。有預(yù)防接種史1999年剖宮產(chǎn)史，無其他手術(shù)外傷史。否認輸血史婚育史：22歲結(jié)婚，1-0-1-0,1999.4.29足月剖宮產(chǎn)一男嬰重4050g，健康，外院；2012年早孕人流，手術(shù)順利，外院。月經(jīng)史：14歲，4-6/28天末次月經(jīng)：2015年07月23日經(jīng)量：中痛經(jīng)：否個人史：無疫水，無疫地接觸史，無煙酒嗜好。家族史：無家族遺傳病史。三、護理評估生活情況及自理程度飲食營養(yǎng)：牙齒：0正常義齒缺損口腔粘膜：0完整充血破潰出血白斑.「增加量進食：0正常較前開始時間：減少量營養(yǎng)狀況：身高未測m體重78.6kg發(fā)育：0體胖消瘦「 0普食咀嚼困難：吞咽困難嗆咳飲￡半流質(zhì)飲水量流質(zhì)嗜好：咸甜酸辣0無排泄情況：大便：0正常失禁腹瀉次/d便秘柏油便便血小便：0正常失禁排尿次數(shù)次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激癥其他：大量出汗肢體：0正常骨折殘缺癱瘓義肢：左右活動方式：0下地活動床上活動借助工具：拐杖輪椅自理：0全部部分（進食穿衣沐浴入廁）依賴：沐浴入廁活動：0正?；顒雍笃７顒雍笮幕艢舛袒顒雍筇弁大w位：0自主患側(cè)臥位強迫體位半臥坐臥半臥位平臥位俯臥位側(cè)臥位睡眠/舒適：0正常無法入睡早醒睡眠7 h/晚糾正方法：個人/家庭：對疾病的認識：完全認識0部分認識不認識態(tài)度：0正確對待很重視忽視其他心理社會：平靜憂郁0害怕憂愁無助焦躁依賴攻擊就業(yè)狀態(tài)：0固定職業(yè)喪失勞動力（長期短期）住院顧慮：0無經(jīng)濟問題自理能 ——四、護理體檢生命體征：T36.5°CP97次/minR20次/minBP130/85mmHg體重73.2kg意識：0清醒嗜睡模糊昏迷檐妄定向力：0準(zhǔn)確障礙（自我時間地點人物）語言表達：0正常失語含糊體語糾正方法 視力：0正常失明（單/雙）視力障礙糾正方法：遠視/近視白內(nèi)障/青光眼聽力：0正常減退左/右重聽失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)：0正常深淺快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：0無干咳膿性痰痰易咳出不易咳出輔助呼吸：0無氣管插管氣管切開機械呼吸簡易輔助呼吸皮膚：完整性：0完整壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色：0正常蒼白發(fā)紺潮紅暗紅色出血點皮疹瘀血黃染部位其他：0無水腫部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢 一脫水：0無輕度中度重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：惡心嘔吐嘔吐物量色腹脹腹痛（部位）腹部：0軟肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍110cm ）引流管：0無有（類型引流液） 造痿口：0無有肛周：0無異常肛裂外痔肛痿五、?？茩z查胎方位：LOA 胎心位置：+胎心：146次/分胎動：0正?；钴S減弱子宮高：38cm 腹圍：110cm胎兒估計：3400g宮縮；有0無胎膜：未破破陰道流血：有0無宮口擴張：/初步診斷G3P1，孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦對疾病認識情況（心理特征）孕婦認識度良好責(zé)任護士簽名湯佳麗 -III、護理病程記錄（動態(tài)記錄）日期時間護理記錄（PIO）簽名學(xué)生老師2016.04.1809:25患者，女性，擬“G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦”收治入院。湯佳麗陳敏04.109:50給予胎心監(jiān)護：146次/min湯佳麗陳敏

804.198:00測定血糖湯佳麗陳敏04.198:10給予胎心監(jiān)護：140次/min湯佳麗陳敏04.199:00遵醫(yī)囑今天在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。湯佳麗陳敏04.199：10術(shù)前宣教：1.向病人介紹破宮產(chǎn)術(shù)前術(shù)后的相關(guān)知識。囑其保持心境平和，提供良好的環(huán)境，給予低流量吸氧，每日兩次禁食禁飲。防止麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息。著重清洗上起兩乳頭連線，下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線的皮膚以及臍孔嚴密監(jiān)測胎兒的情況，密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測胎動及胎兒宮內(nèi)安危湯佳麗陳敏04.199:15患者了解并積極配合，禁食禁飲并注意個人衛(wèi)生湯佳麗陳敏04.199:20靜脈給予抗炎支持治療湯佳麗陳敏

04.1910:35末梢血糖測定湯佳麗陳敏04.1911:00患者在全麻下行“子宮下段破宮產(chǎn)術(shù)”湯佳麗陳敏04.1912:00疼痛：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)湯佳麗陳敏04.1912:05測量生命體征，進行心電監(jiān)護湯佳麗陳敏04.1912:10術(shù)后宣教：1.囑患者臥床休息，給予舒適的體位，回病房后平臥6小時，6小時左右翻身。幫助腸蠕動2.密切關(guān)注生命體征及敷料的情況囑咐患者翻身，有利于引流液的排出。但要注意身上引流管長短合適，如有不慎掉落立即通知醫(yī)生?？人詴r因注意保護傷口，將兩只手至于傷口兩側(cè)，捧起傷口。5.控制血糖6.囑咐產(chǎn)婦給寶寶喂奶，多讓寶寶吮吸。湯佳麗陳敏04.1912:301.觀察陰道出血情況，記錄惡露的色、質(zhì)量湯佳麗陳敏

2.按摩，觀察宮底位置，子宮恢復(fù)情況3.監(jiān)測生命體征4.遵醫(yī)囑給予補液縮宮抗炎治療04.1914:30加強母乳喂養(yǎng)的宣教，建立母乳L喂養(yǎng)的信心。教會產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢，指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吮吸3.至少3小時喂養(yǎng)一次4.保持乳管通暢，定時觀察湯佳麗陳敏04.2013:30會陰擦洗湯佳麗陳敏04.2014:00患者術(shù)后第一天已排氣，患者主訴沒有不適，傷口外觀干燥清潔，導(dǎo)尿管拔出。湯佳麗陳敏護理計劃:術(shù)前：護理診斷預(yù)期目標(biāo)護理措施效果評價疼痛減輕疼痛促進舒適，向患者解釋疼痛原因，囑其保持心境平和保持病房安靜，減少不疼痛減輕

良刺激（3）給予低流量吸氧，每日2次，每次30分鐘焦慮減輕焦慮（1） 講解血糖控制不好的影響，使孕婦重視并積極配合控制血糖（2） 講解剖腹產(chǎn)手術(shù)過程及注意事項產(chǎn)婦焦慮減輕血糖控制不好血糖控制良好（1） 給予低糖飲食（2） 四點血糖監(jiān)測血糖控制良好有胎兒受傷的危險避免受傷（1）密切觀察胎心率的變化，監(jiān)測宮縮胎兒健康術(shù)后:護理診斷預(yù)期目標(biāo)護理措施效果評價疼痛減輕疼痛（1） 做好心理護理，安慰產(chǎn)婦，減少焦慮（2） 教會產(chǎn)婦及其家屬正確的PCA鎮(zhèn)痛泵的使用方法（3） 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后的正確臥位，去枕平臥，禁食6小時疼痛減輕

產(chǎn)后感染的可能產(chǎn)婦不發(fā)生感染（1） 觀察體溫及血象變化（2） 觀察傷口情況，如有滲血滲液，及時通知醫(yī)生及時更換輔料（3） 觀察惡露的色質(zhì)量及氣味（4） 保持會陰清潔，勤換衛(wèi)生巾，會陰護理Bid（5） 遵醫(yī)囑給予抗生素治療（6） 保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)，避免感冒患者及攜帶嬰幼兒者探視產(chǎn)婦無感染發(fā)生有尿道感染的危險產(chǎn)婦不發(fā)生感染（1） 保持尿管通暢，注意尿量及尿色，若發(fā)現(xiàn)血尿及時報告醫(yī)生（2） 術(shù)后24小時拔除尿管，囑患者多飲水，4小時內(nèi)需排小便，保持外陰清潔，每日擦洗外陰兩次。產(chǎn)婦無感染發(fā)生腹脹產(chǎn)婦不發(fā)生腹脹（1）術(shù)后48h可自行排氣，若腹脹明顯可腹部熱敷或肛產(chǎn)婦無腹脹

管排氣產(chǎn)后出血的可能產(chǎn)婦不發(fā)生出血情況（1） 觀察生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)面色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確給藥并予平臥位、吸氧、注意保暖（2） 術(shù)后按摩子宮、按壓宮底，正確記錄惡露的色質(zhì)量（3） 促進子宮收縮，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期下床活動，指導(dǎo)新生兒早吸吮多吸吮（4） 檢測血象的變化了解產(chǎn)婦有無貧血，遵醫(yī)囑給予治療（5） 做好飲食指導(dǎo)，產(chǎn)后增加營養(yǎng)，進食含鐵豐富的飲食產(chǎn)婦沒有發(fā)生出血乳汁淤積的可能乳管通暢，可以有效哺乳（1） 加強母乳喂養(yǎng)的宣教，建立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的信心（2） 教會產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢，指導(dǎo)嬰兒正確含接，有效吸吮母乳喂養(yǎng)正常（3）增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，按需哺乳，堅持夜間哺乳護理小結(jié)姓名：張健科室：產(chǎn)科病室：9病區(qū)床號：36床住院號：257019患者，女，42歲，2016.04.18門診擬“G3P1,孕38+2周，疤痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史），GDM，高齡產(chǎn)婦，BMI>24”收治。通過入院評估，制定并進行有效的護理措施。于04.19大致了解剖宮產(chǎn)的情況。完善各項檢查后，于同日在全麻下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，手術(shù)順利。安全回到病房。神志清，去枕平臥，床邊心電監(jiān)護。術(shù)后6小時停止心電監(jiān)護。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛護理問題，給予舒適臥位，協(xié)助患者生活自理。健康教育產(chǎn)婦產(chǎn)后保?。猴嬍常籂I養(yǎng)方面：除主食外多吃買制品，肉類，豆制品，新鮮蔬菜水果，少食生冷，粗硬，油炸食物，每天多飲水，不宜暴飲暴食。衛(wèi)生習(xí)慣：產(chǎn)后可沐浴，宜淋浴，時間不宜過長，惡露干凈前不宜盆浴，注意腹部切口。衣著要寬松，冷暖適宜。母乳喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，促進子宮復(fù)原。產(chǎn)后運動：堅持做產(chǎn)后操，促進體型的恢復(fù)，促進子宮收縮和惡露的排出注意避孕，產(chǎn)后42天醫(yī)院回訪。新生兒護理及保?。罕Ｅ菏覝?2—24°