心的臨床應(yīng)用解剖專家講座

心臨床應(yīng)用解剖心的臨床應(yīng)用解剖第1頁(yè)心外形、位置和毗鄰心外形心的臨床應(yīng)用解剖第2頁(yè)心外形一個(gè)近似前后略扁圓錐體（圖1－1）心尖朝左前下方，心底朝右后上方；國(guó)人心長(zhǎng)軸長(zhǎng)約12～14cm,橫徑9～11cm,前后徑6～7cm.大小如拳。心底冠狀溝繞心一周，分心為房和室（房室溝）前后面有前后室間溝，心尖交匯處為心尖切跡。室間溝將心分為左右。心外形可分為一底一尖，四個(gè)面和四個(gè)緣。心的臨床應(yīng)用解剖第3頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第4頁(yè)心外形－心底心底：朝向左后上，略呈方形，主要由右房組成，小部為左房。為上下腔靜脈入口。不一樣于臨床上“心底”概念（心室底部）。升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干在心房前方相互交叉；心的臨床應(yīng)用解剖第5頁(yè)心外形－心尖、胸肋面心尖：朝向左前下，左室一部分。投影位置平對(duì)左第五肋間，鎖中線內(nèi)1～2cm處，可觸及或看到。胸肋面：前面，朝向前上稍凸隆。大部為右房和右室組成，左側(cè)小部為左心耳和左室組成。左右心耳從兩側(cè)夾持肺動(dòng)脈根部。心的臨床應(yīng)用解剖第6頁(yè)心外形－膈面、左右側(cè)面膈面：下面，朝向后下，較平坦，坐于膈上。大部為左室，小部為右室（圖1－2）左側(cè)面：朝向左上，幾乎全為左室，僅小部為右室組成。右側(cè)面：由右室組成，與上下腔靜脈相續(xù)，在右側(cè)面與胸肋面之間有界溝，正對(duì)右房?jī)?nèi)面界嵴，是固有心房和腔靜脈竇分界。心的臨床應(yīng)用解剖第7頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第8頁(yè)心外形－四個(gè)緣上緣：由左房組成有上腔靜脈注入前方有升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干遮蓋?！坝揖墶保褐饕糜赬線造影，由右心房組成。左緣：斜向左下，圓，將胸肋面與左側(cè)面分開，大部由左室組成，小部為左心耳。下緣：近似水平，略向左下方傾斜。較為銳利，大部由右心室組成，心尖由左心室組成。心的臨床應(yīng)用解剖第9頁(yè)心位置和毗鄰胸腔前下部，中縱隔內(nèi)，偏左，外裹心包。2/3位于中線左側(cè)；長(zhǎng)軸自后上方向左前下方傾斜，與正中矢狀面呈45°角，如右手執(zhí)筆方向；臨床心內(nèi)注射部位在胸骨左緣第四或第五肋間隙進(jìn)針。心的臨床應(yīng)用解剖第10頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第11頁(yè)心腔形態(tài)結(jié)構(gòu)－右心房位于心右上方，壁薄腔大；國(guó)人容積57ml，壁厚2mm.內(nèi)腔分為前后部，前為固有心房，后部為腔靜脈竇，以界嵴分界，相對(duì)于表面界溝固有心房和心耳內(nèi)壁有梳狀肌，在心耳處呈網(wǎng)狀，是血栓形成部位。腔靜脈竇位于心房后部，內(nèi)壁光滑無(wú)肉柱；冠狀竇口位于下腔靜脈與右房室口間，口后緣有冠狀竇瓣，冠狀竇口口徑10～13mm，其位置有變異；心的臨床應(yīng)用解剖第12頁(yè)心腔形態(tài)結(jié)構(gòu)－右心房卵園窩：右房?jī)?nèi)壁后中下部一卵圓形淺窩（圖1－4），直徑為上下150～250mm，面積2770mm*,窩中點(diǎn)距上下腔靜脈后壁中點(diǎn)連線橫向距離為16mm，窩上緣距三尖瓣前瓣與隔側(cè)尖交界處引向房間隔水平線下方距離為17mm，窩中點(diǎn)厚度為1mm，中點(diǎn)有竇道樣裂隙通左房為10％，窩中點(diǎn)距冠狀竇口中點(diǎn)為19.7mm，距膜性房間隔為22mm,距三尖瓣側(cè)尖中點(diǎn)距離為25.1mm，距主動(dòng)脈隆凸底部距離為24.7mm，其前上緣為卵園窩緣，緣在12、3、6、和9點(diǎn)鐘厚度為4.1、3.2、2.3和3.3mm.是穿房間隔左心導(dǎo)管術(shù)時(shí)主要標(biāo)志。右房前下部為右房室口。心的臨床應(yīng)用解剖第13頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第14頁(yè)心腔形態(tài)結(jié)構(gòu)－右室位于左心房左前下方，最靠前，容積85ml，內(nèi)腔為三角形，壁厚3～4mm，以室上嵴為界分為流入道和流出道。流入道入口為房室瓣口，周徑平均11cm；室壁有許多相互交織肌肉隆起－肉柱；三組乳頭肌與三尖瓣相連，其中較大叫圓錐乳頭肌，其后下方會(huì)有右束支經(jīng)過；乳頭肌功效是確保血流單向流動(dòng)右室肉柱中有一條隔緣肉柱，右束支從其內(nèi)經(jīng)過；室上嵴介于右室流入道與流出道之間，為一弓形肌肉隆起，分為壁帶、漏竇隔和隔帶。漏竇隔位于肺動(dòng)脈左右瓣下方，其深面是主動(dòng)脈右竇。心的臨床應(yīng)用解剖第15頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第16頁(yè)心腔形態(tài)結(jié)構(gòu)－左房四腔中最靠后，位近中線，右房左后方（圖1－1），后方鄰食管和胸主動(dòng)脈。容積同右房，壁厚3mm；左前方為左心耳，耳內(nèi)肉柱海綿狀，血流遲緩。壁光滑各有一對(duì)肺靜脈口（圖1－2）纏繞在肺靜脈壁上心房肌內(nèi)有P細(xì)胞，是房顫形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。心的臨床應(yīng)用解剖第17頁(yè)左心房和肺靜脈位置心的臨床應(yīng)用解剖第18頁(yè)心腔形態(tài)結(jié)構(gòu)－左室位于右心室左后下方，壁厚9～10mm，腔呈圓錐形，內(nèi)腔容積85ml，以二尖瓣前葉為界分為流入道和流出道；流入道口為左房室口，周徑為10cm，口周纖維環(huán)上附有兩個(gè)帆狀瓣葉—二尖瓣（圖1－6）流出道是左室腔前內(nèi)側(cè)部，與流入道之間隔著二尖瓣前瓣，組成流出道后外側(cè)壁，室間隔為前內(nèi)側(cè)壁；乳頭肌兩個(gè)，前后，分別由6～13支腱索組成；后乳頭肌位于左室后壁內(nèi)側(cè)部，前乳頭肌位于左室前外側(cè)壁中部，其根部在心壁得投影位于冠狀溝與心尖之間得中點(diǎn)。左室條索（假腱索）：出現(xiàn)率77.7％，應(yīng)視為正常結(jié)構(gòu)。多為室間隔至后乳頭肌、左室前壁和前乳頭肌，直徑＜3mm.較粗肉柱形條索連至前壁和前乳頭肌。含Purkinje纖維。心的臨床應(yīng)用解剖第19頁(yè)二尖瓣兩個(gè)面（剖面圖）心的臨床應(yīng)用解剖第20頁(yè)心間隔房間隔：左右心房之間，其主要結(jié)構(gòu)為卵園窩（圖1－4），約50％標(biāo)本卵園窩上緣存在著斜位裂隙，探針可由右房入左房。臨床上如遇卵園窩中間或上緣有裂隙或竇道者，無(wú)需經(jīng)卵園窩穿刺，導(dǎo)管即進(jìn)入右房（無(wú)突破感）房間隔厚度3～4mm，卵園窩處顯著變薄，窩中央厚1mm；房間隔是不一樣類型房間隔缺損好發(fā)部位。心的臨床應(yīng)用解剖第21頁(yè)心間隔室間隔：左右心室之間，其中部向右側(cè)隆凸。呈三角形。有前上后三緣，前后緣相當(dāng)于前后室間溝。上緣較復(fù)雜，由三個(gè)部分組成

①前部（動(dòng)脈間部）：向上與大動(dòng)脈根部相連。橫切面上呈“S”形，其前部向左凸，主要由肺動(dòng)脈左竇下緣形成，其后部向右凸主要由主動(dòng)脈右竇下緣形成。②中部（膜性部）：最小，相當(dāng)于三尖瓣隔側(cè)瓣前1/4及前瓣附著處。③后部（房室部）：介于右房與左室之間，左上有二尖瓣環(huán)附著右下有三尖瓣環(huán)附著。心的臨床應(yīng)用解剖第22頁(yè)心間隔室間隔肌性部占室間隔大部，主要由肌肉組成（1－8），較厚，約1～2cm，兩側(cè)有心內(nèi)膜覆蓋，左右分別有左束支及其分支和右束支經(jīng)過。從機(jī)能上看，室間隔屬于左室。從發(fā)生和形態(tài)上室間隔肌部分為三部分：①竇部：較小靠近房室瓣，表面光滑，起源于原始肌性室間隔；②小梁化部:為室間隔中下部表面肌束發(fā)達(dá)，肉柱顯著，有原來(lái)室壁向下生長(zhǎng)時(shí)肌肉挖空使腔向下擴(kuò)大而成；肌肉發(fā)達(dá)。③漏斗部：即來(lái)自心球嵴愈合而成部分，比較光滑平坦。室間隔膜部是室間隔上緣中部較小一個(gè)區(qū)域（圖1－8、1－9），由胎生時(shí)期室間孔閉合而成，無(wú)肌肉，只是致密結(jié)締組織膜，前后長(zhǎng)平均13.8mm，上下寬8.4mm、厚1mm.63%為多邊形。膜部后緣后方約4mm處是房室結(jié)；膜部后下緣有房室束經(jīng)過；膜部下緣與肌性室間隔之間為房室束分叉部。膜部是室間隔缺損好發(fā)部位。心的臨床應(yīng)用解剖第23頁(yè)心間隔膜部與三尖瓣環(huán)關(guān)系：有三種情況：①跨越型:三尖瓣環(huán)過膜右側(cè)面，將膜部分為上下兩部，上部位于左室與右房之間，叫房室間部，下部位于左右室之間，為室間部。此型占大多數(shù)，87.5％屬于正常型②環(huán)下型：膜部在右房室環(huán)下方，無(wú)房間隔部，即全在左右室之間，占10％③環(huán)上型：膜部全在右房室環(huán)之上，無(wú)室間部，占2.5％后二者屬變異型。心的臨床應(yīng)用解剖第24頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第25頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第26頁(yè)心壁結(jié)構(gòu)心內(nèi)膜瓣膜－內(nèi)膜皺褶，中間為纖維結(jié)締組織心肌層附著與心臟纖維支架上，分別收縮心房肌薄，淺、深兩層；淺橫行，深呈袢狀或環(huán)狀心室肌強(qiáng)厚，分三層；淺層起自纖維環(huán)，向左下斜行

在心尖捻轉(zhuǎn)成心窩并移行為縱行深層肌，深層肌形成肉柱和乳頭肌并向上止與纖維環(huán)；中層肌為環(huán)形。心外膜被覆在心肌表面，由間皮、扁平上皮，基底膜、淺膠原纖維、彈力纖維和深膠原纖維五層組成心的臨床應(yīng)用解剖第27頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第28頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第29頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第30頁(yè)心動(dòng)靜脈和淋巴管心動(dòng)脈重量占體重0.5％，血流量占心臟總輸出量5％。左冠狀動(dòng)脈：左主干、前室間支、旋支（左室前/后支、左旋支、竇房結(jié)支(40%)、心房支）右冠狀動(dòng)脈：竇房結(jié)支、右圓錐支、Kugel支、右室前支、右緣支、右室后支、后室間支、右旋支、左室后支、房室結(jié)支、右房支心的臨床應(yīng)用解剖第31頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第32頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第33頁(yè)冠狀動(dòng)脈分布類型右優(yōu)勢(shì)型：右冠脈在心膈面分布范圍，除右室膈面外還穿過房室交點(diǎn)和后室間溝分布于左室膈面一部分或全部。后室間支來(lái)自右冠脈。此型在成人占65.7％，屬正常類型。均衡型：左右心室膈面各由本側(cè)冠脈供給，互不越過房室交點(diǎn)。后室間支左或右冠脈末梢支或同時(shí)來(lái)自左右冠脈。此型占28.7％。左優(yōu)勢(shì)型：左冠脈較大，除發(fā)分支分布于左室膈面外，還越過房室交點(diǎn)和后室間溝分布于右室膈面一部分。后室間支和房室結(jié)動(dòng)脈均發(fā)自左冠脈。此型占5.6％。心的臨床應(yīng)用解剖第34頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第35頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第36頁(yè)心的臨床應(yīng)用解剖第37頁(yè)壁冠狀動(dòng)脈:

冠脈主干及其分支普通走行于心外膜下脂肪組織。假如動(dòng)脈一段，經(jīng)行中被淺層心肌所覆蓋，則這段動(dòng)脈稱為壁冠狀動(dòng)脈。覆蓋動(dòng)脈心肌稱為心肌橋。