臨床病歷書寫

臨床病歷書寫第1頁臨床典型案例案例通過：于20**年11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡?；挤綄κ中g(shù)及術(shù)后觀測不及時提出異議后上訴到法院．經(jīng)法院先后委托市、省二級醫(yī)療事故技術(shù)判定．判定成果均不組成醫(yī)療事故，患方不服于20**年3月訴至北京某司法中心判定。第2頁臨床典型案例存在問題：1、對于顱咽管癌術(shù)后也許發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥結(jié)識不足；2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，未及時請有關(guān)專家會診；3、血常規(guī)、血生化檢查不及時；4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥品甘露醇不恰當(dāng)；5、對患者精神癥狀、血糖高等問題發(fā)覺不及時；6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化通知不夠，無病危通知書；7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時，病程統(tǒng)計欠及時；8、無術(shù)前討論統(tǒng)計，手術(shù)統(tǒng)計沒有主刀醫(yī)生簽字（讓第4助手寫手術(shù)統(tǒng)計）；9、沒有科主任查房意見；10、未見尸檢通知統(tǒng)計。第3頁臨床典型案例結(jié)論：判定成果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在顯著醫(yī)療缺陷成果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級人民法院，正在審理中。第4頁概述定義：

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診斷工作中形成文字、符號、圖表、影像、切片等資料總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。是醫(yī)務(wù)人員對通過問診、查體、試驗室及器械檢查、診斷與鑒別診斷、治療、護(hù)理等所有醫(yī)療活動搜集資料，進(jìn)行分析、歸納、整頓形成臨床醫(yī)療工作全面統(tǒng)計。反應(yīng)了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診斷情況全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施科學(xué)根據(jù)。第5頁概述病歷功能及其主要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供主要基本資料；2）包括醫(yī)療糾紛和訴訟主要根據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險根據(jù)；4）可作為考評臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平內(nèi)容。第6頁概述病歷書寫

01.規(guī)則與要求內(nèi)容真實，書寫及時；格式規(guī)范，項目完整；表述精確，用詞恰當(dāng)；筆跡工整，署名清楚；審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；法律意識，尊重權(quán)利。

03.電子病歷應(yīng)用病人列表病程統(tǒng)計入院統(tǒng)計知情同意

02.種類、格式與內(nèi)容住院病歷

門診病歷病歷書寫基本規(guī)則和要求病歷書寫種類、格式與內(nèi)容電子病歷應(yīng)用第7頁一、病歷書寫基本規(guī)則和要求（一）內(nèi)容真實，書寫及時；（二）格式規(guī)范，項目完整；（三）表述精確，用詞恰當(dāng)；（四）筆跡工整，署名清楚；（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；（六）法律意識，尊重權(quán)利。第8頁（一）內(nèi)容真實，書寫及時；1、病歷內(nèi)容客觀、真實、精確、完整。2、各項統(tǒng)計注明時間：如2023-07-06，15：083、按多種文獻(xiàn)完成時間要求及時統(tǒng)計：住院病歷，入院統(tǒng)計在二十四小時內(nèi)完成；初次病程統(tǒng)計在8小時內(nèi)完成；危重患者因急救未能及時書寫病歷，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。第9頁病歷書寫時限要求第10頁病歷書寫時限要求第11頁病歷書寫時限要求第12頁（二）格式規(guī)范，項目完整；1、各種表格欄內(nèi)必須按項認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者畫“/”或“-”；2、度量衡單位采取法定計量單位。3、檢查報告按時間順序分類歸檔。第13頁（三）表述精確，用詞恰當(dāng)；1、規(guī)范使用漢字，避免錯別字。雙位以上數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字，一位數(shù)字一律用漢字；2、病歷書寫中使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語?；颊咛峁┘膊『褪中g(shù)名稱應(yīng)加用引號；3、疾病診斷、手術(shù)、多種治療操作名稱書寫應(yīng)符合《國際疾病分類》要求。第14頁（四）筆跡工整，署名清楚；1、用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；2、統(tǒng)計結(jié)束時于右下角署名。第15頁（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范；1、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，由上級醫(yī)師審核并署名；2、對于出現(xiàn)錯字、錯句用雙橫線標(biāo)示（需簽字）。第16頁（六）法律意識，尊重權(quán)利。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽訂知情同意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)人員(應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬由其關(guān)系人簽字)簽字；為急救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。第17頁（六）法律意識，尊重權(quán)利。病人知情同意及時溝通是貫通整個醫(yī)療過程行為。在醫(yī)療過程中，病人有權(quán)得知其有關(guān)診斷、治療、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案及預(yù)后情況。

《病歷書寫基本規(guī)范》重新修訂，《侵權(quán)責(zé)任法》實行都說明知情同意已是法律問題，而不但僅是醫(yī)療行業(yè)內(nèi)職業(yè)問題。第18頁（六）法律意識，尊重權(quán)利。那么，什么情況應(yīng)當(dāng)通知？特殊檢查或者特殊治療：

1、有一定危險性，也許產(chǎn)生不良后果檢查和治療;2、由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，也許對患者產(chǎn)生不良后果危險檢查和治療;3、臨床試驗性檢查和治療;4、收費也許對患者產(chǎn)生較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)檢查和治療。第19頁二、病歷書寫種類、格式與內(nèi)容病歷書寫種類：住院期間病歷住院病歷、入院統(tǒng)計、初次病程統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、會診統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、出院統(tǒng)計、死亡統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計等。門診病歷（包括急診病歷）

第20頁完整住院期間病歷構(gòu)造圖初步、入院診斷體格檢查、輔助檢查等初次病程錄病程統(tǒng)計其他既往史、個人史等現(xiàn)病史鑒別診斷診斷計劃病情變化統(tǒng)計上級醫(yī)生查房出院統(tǒng)計死亡統(tǒng)計再入院統(tǒng)計手術(shù)統(tǒng)計轉(zhuǎn)科統(tǒng)計等主訴醫(yī)囑單會診單同意書檢查、檢查報告住院病案首頁護(hù)理單等第21頁主訴（一）定義：（chiefcomplaints）患者就診主要癥狀+連續(xù)時間（起病到就診時間）。內(nèi)容：1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓3．身體某部形態(tài)異常（能夠感知體征）：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振、嘔血、黑便

等

第22頁主訴（二）要求：1．主訴要簡要扼要，20字以內(nèi)2．有明確意向性：作為某一系統(tǒng)疾病診斷向?qū)В蝗纾嚎人?、咳?個月，咯血2天3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如：連續(xù)時間為1h——急性連續(xù)時間為23年——慢性5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者言詞第23頁主訴（三）特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：23年前發(fā)覺心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)覺心臟雜音23年，氣促、浮腫2周）（2）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)覺結(jié)腸息肉3天。體檢發(fā)覺血壓高1年。第24頁現(xiàn)病史（一）Historyofpresentillness:是病史中主體部分。是病人本次患病全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診斷通過。應(yīng)結(jié)合問診，經(jīng)整頓分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫。第25頁現(xiàn)病史（二）內(nèi)容包括：1、起病情況：起病日期、緩急2、也許原因及誘因3、主要癥狀特點：包括癥狀部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、程度、緩和或加劇原因。以腹痛為例--

第26頁現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）連續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作連續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹連續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩和：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩和

第27頁現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加劇：①如肺結(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸也許。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，連續(xù)時間長，要考慮心梗也許。（5）新近出現(xiàn)癥狀第28頁現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀同步又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷根據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—也許為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——也許為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，尤其是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎也許。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)伴隨癥狀，事實上沒有出現(xiàn)（如肺癌也許出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)癥狀，稱為陰性癥狀（也許出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)癥狀）往往具有主要鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

第29頁現(xiàn)病史（六）6、診斷通過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？成果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有沒有不良反應(yīng)。7、病后一般情況變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述。第30頁住院病歷中其他內(nèi)容一般項目

既往史系統(tǒng)回憶個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史體格檢查試驗室及器械檢查病歷摘要診斷

第31頁診斷與署名是患者入院時病史、查體及檢查所得出初步印象。格式：初步診斷：

1、支氣管哮喘（發(fā)作期）

2、結(jié)石性膽囊炎李平第32頁診斷與署名診斷內(nèi)容：完整診斷應(yīng)能反應(yīng)病人所患所有疾病，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。主病在前，次要疾病在后；并發(fā)癥列于主病之后，伴發(fā)病排在最后。對診斷未明確者，可暫用癥狀或體征作出初步診斷，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”。診斷明確時給予修正或補充診斷。第33頁初次病程統(tǒng)計對患者住院病歷濃縮＋診斷根據(jù)與診斷計劃（8h）患者姓名、性別、年紀(jì)

既往史、個人史等簡要統(tǒng)計入院時主訴及簡要病史入院查體門診檢查入院診斷及根據(jù)，鑒別診斷入院時處理意見和診斷計劃第34頁一般病程統(tǒng)計內(nèi)容：1、癥狀、情緒、心理、睡眠、飲食、大小便，癥狀和體征變化，新癥狀和體征出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生等；2、特殊檢查成果分析，治療反應(yīng)，治療措施、主要醫(yī)囑更改理由；3、診斷操作通過；4、病情分析及此后診斷意見及計劃；第35頁一般病程統(tǒng)計5、上級醫(yī)師查房意見。要求三天內(nèi)有三級醫(yī)師查房統(tǒng)計；6、新診斷確實定、修正診斷、補充診斷根據(jù)和名稱。同日于住院病歷后進(jìn)行修正和補充；7、科查房，疑難病例討論、重危急救情況、會診意見等；8、與患者家屬談話重點，雙方取得一致意見主要問題，必要時可請家屬簽字。第36頁特殊病程統(tǒng)計1、交接班統(tǒng)計；2、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計及轉(zhuǎn)出統(tǒng)計；3、出院及死亡統(tǒng)計；4、術(shù)后統(tǒng)計：是對手術(shù)一種概括和總結(jié)；5、術(shù)前小結(jié)、討論統(tǒng)計；6、急救統(tǒng)計；7、階段小結(jié)；8、麻醉統(tǒng)計；9、手術(shù)統(tǒng)計。第37頁病歷書寫中存在問題

存在問題病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師問題暴露在法庭審理中，院方不但不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過失，反而在法庭上幫助患者或家屬證明了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。第38頁病歷書寫中存在問題存在問題：1、內(nèi)容過簡：對患者癥狀演變描述不清，對病情沒有分析，只作了簡單醫(yī)囑更改記錄；2、對查房人應(yīng)記錄全名；3、對上級醫(yī)師意見記錄不清；4、重要檢查在病程記錄中沒有作交代，如血培養(yǎng)、腰穿等；5、初次病程記錄沒有診斷依據(jù)；6、患者病情變化、病危通知，未