肝硬化食管胃底靜脈曲張

肝硬化食管胃底靜脈曲張鏡下套扎及硬化聯(lián)合治療后護理查房

內(nèi)一科馮巧林第1頁鏡下治療目標何靜病例介紹馮巧林護理診斷劉洋護理措施李青青、張亞平術(shù)后觀測術(shù)后護理出院指導(dǎo)張靜李雪楊正輝第2頁目標：臨床上常見為肝硬化門脈高壓而造成食管靜脈曲張破裂出血，食管靜脈曲張破裂出血來勢兇猛，出血量大，若延誤治療往往造成休克、肝性腦病、頑固性腹水、肝功能衰竭等并發(fā)癥，嚴重危及患者生命，因此迅速而有效止血是改善患者預(yù)后關(guān)鍵，食管胃底靜脈曲張破裂出血行內(nèi)鏡下套扎及硬化聯(lián)合治療術(shù)是內(nèi)鏡介入下將橡皮圈直接結(jié)扎食管曲張靜脈，血管注入硬化劑，使其絞窄壞死，靜脈閉塞，局部形成纖維瘢痕，從而根除靜脈曲張，達成止血和預(yù)防食管靜脈曲張破裂出血目標，具有創(chuàng)傷小，對機體干擾少特點，不減少門脈向肝血流，不加重肝功能損害，幾乎所有患者都能安全接收本法治療，且術(shù)后恢復(fù)快。尤其是術(shù)前心理護理，用物，患者準備，術(shù)中配合是手術(shù)成功關(guān)鍵，術(shù)后病情觀測，合理飲食管理，健康指導(dǎo)可減少并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)防復(fù)發(fā)有著非常主要意義。第3頁

病史匯報

（馮巧林）（基本情況姓名：鐘守鳳地址：四川省安縣塔水鎮(zhèn)新征村４組性別：女現(xiàn)住址：四川省安縣塔水鎮(zhèn)新征村４組年紀：66歲職業(yè)：務(wù)農(nóng)婚姻：已婚入院時間：2023年8月27日22時40分民族：漢病例陳說者：本人及家屬入院時生命體征：T：36.5℃P：78次/minR:21次/minBP：98/58mmhg主訴：嘔血2+小時診斷：1、肝硬化失代償期食管胃底靜脈曲張破裂出血2、失血性貧血3、糖尿病4、冠心病第4頁個人史營養(yǎng)代謝形態(tài)：患者身高158cm，體重64kg患者生活習(xí)慣—飲食味道偏重，晚睡早起，日常不運動，基本都是待在家。無吸煙、飲酒癖好。價值信念形態(tài)：無信奉健康感知、健康管理形態(tài)：對健康如何維護認知不夠，9年前檢查到肝有問題也沒繼續(xù)檢查治療。家庭組員：丈夫今年因心肌梗塞去世，有3個兒女，身體健康，家庭氣氛融洽、友好家庭經(jīng)濟：一般，積極支持治療心理社會史：心理社會狀態(tài)良好第5頁

現(xiàn)病史患者入院前2+小時，患者無顯著誘因出現(xiàn)嘔血，共嘔吐一次咖啡胃內(nèi)容物，量約1000克，患者感頭昏乏力，但無黑朦暈厥，無胸悶心悸及大汗，無返酸噯氣，無咳嗽咯痰，無便血，無腹脹腹瀉等不適，現(xiàn)為求深入治療，門診以“消化道出血”收治入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)一般，食欲食量一般，睡眠情況良好，體重?zé)o顯著變化，大小便正常。第6頁

既往史1年前發(fā)覺“糖尿病”，間斷口服藥對癥治療（詳細不詳），未正規(guī)監(jiān)測血糖情況。10+天前發(fā)覺有“肝硬化”及“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，患者口服藥對癥治療（詳細不詳）。否認高血壓病史，否認高血脂病史，否認腦卒中史，預(yù)防接種史不詳，否認結(jié)核、肝炎等傳染病史，否認外傷史,20+年前行“闌尾切除術(shù)”，9年前行“經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)”（詳細不詳）第7頁

陽性體征

血液報告：

白細胞數(shù)3.5-9.5*10~9/L紅細胞數(shù)3.8-5.1*10~12/L血紅蛋白115-150g/L血小板100-300*10~9/LD-D二聚體0-1000ng/ml鈣2.11-2.52mmol/L白蛋白40-55g/L血糖3.89-6.11mmol/l27/828/829/86.893.2↓4.60↓3.062.34↓2.77↓81↓66↓77↓83↓35↓44↓80//1.97↓//34.7↓//10.5↑8.4↑/30/84/912/918/92.90↓1.5↓

2↓1.6↓2.60↓2.61↓2.75↓2.76↓77↓76↓75↓73↓37↓35↓37↓33↓/1200↑///1.98↓2.1↓//33.4↓33.8↓33.5↓6.47.26.711.47.410.16.9第8頁

其他試驗室檢查：08-16我院腹部彩超：肝實質(zhì)回聲變化；門靜脈增粗；脾臟增大，脾靜脈增粗；下腹部微量積液；肝內(nèi)稍強回聲：血管瘤？08-16我院心臟彩超：左室壁節(jié)段性運功異常；左室舒張功能減少。29-08胃鏡示：食管靜脈曲張（重度），胃底靜脈曲張，慢性淺表性胃炎04-09門脈系統(tǒng)CT三維成像（CTPV）示：門脈高壓征，伴食管下段及胃底靜脈曲張，肝硬化、脾腫大、少許腹水。膽囊切除術(shù)后，肝右葉小囊腫，腹膜炎征象。第9頁第10頁

治療27/820:40內(nèi)科護理常規(guī)一級病重護理禁食建立靜脈通道,

輸入保胃、抑酸，止血，保肝、補液等對癥治療吸氧prn連續(xù)心電監(jiān)護急查血常規(guī)、生化指標、感染指標臥床休息、24h留陪同、防跌到、墜床營養(yǎng)情況評定第11頁28/8患者輸入O型冰凍血漿200ml，去白細胞懸紅2u.01/09患者病情好轉(zhuǎn)，未在嘔血便血，停一級護理改二級護理，低鹽低脂軟質(zhì)飲食。06/09在內(nèi)鏡室行無痛胃鏡下食管靜脈重度曲張內(nèi)鏡下套扎治療，胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下組織膠注射治療。停二級護理改一級護理病重，連續(xù)心電監(jiān)護、禁食、吸氧。10/09患者病情穩(wěn)定，停一級護理病重改二級護理，半流質(zhì)飲食。第12頁第13頁患者目前情況：

患者術(shù)后第一天訴胸骨后疼痛不適，給予止痛藥處理，進食后訴吞咽有梗阻感，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，生命體征正常，血糖穩(wěn)定，自訴胸骨后有輕微不適，進食無不適，無顯著胸痛、反酸、腹脹，大便顏色黃褐色。查體：呼吸平穩(wěn)，心律齊，腹部平坦，全腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌擔(dān)心，雙下肢不腫，全身皮膚無瘀斑。

第14頁

有感染危險組織灌注量不足活動無耐力恐懼有皮膚完整性受損危險有關(guān)知識缺乏護理問題（劉洋）潛在并發(fā)癥第15頁護理措施（李青青）組織灌注量不足：與食管靜脈曲張破裂大出血有關(guān)。護理目標：保持患者良好組織灌注，體現(xiàn)為血壓正常，脈搏有力，尿量正常。護理措施：（1）囑患者絕對臥床休息，取平臥位，并將下肢略抬高，以確保腦部供血，嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸氣，氧流量2L/min。（2）輸血立即配血，用靜脈留置針迅速建立靜脈通道，以利迅速輸液、輸血，補充血容量，糾正酸堿平衡失調(diào)。（3）嚴密觀測病情變化：每30min監(jiān)測生命體征1次，并行心電監(jiān)護，隨時觀測嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量，精確統(tǒng)計出入量。效果評價：8月28日患者BP110/60mmHg，P96次/min，神志正常、皮膚顏色、溫度、尿量正常。

第16頁護理措施恐懼：與疾病威脅有關(guān)護理目標：消除患者對陌生環(huán)境、對疾病和離開家人時帶來恐懼和擔(dān)心心理，使患者恐懼感消失，保持心情快樂，增加戰(zhàn)勝疾病信心。護理措施：（1）撫慰患者，囑患者臥床休息，保持安靜，說明休息和安靜有助于止血，保持心情快樂，減輕恐懼感。（2）陪護患者，與患者交談，理解患者恐懼原因，向患者說明現(xiàn)今藥品全面，治療技術(shù)先進，效果良好，使患者放心接收治療，定期與患者談心，互相交換意見，使患者有回家之感，同步分散患者注意力。（3）食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)時做好術(shù)前術(shù)中護理及解釋工作。消除患者對套扎術(shù)恐懼和陌生感，使其術(shù)中積極配合醫(yī)生。（4）在給患者進行治療、急救時醫(yī)護人員要沉著、冷靜，有條不紊，避免擔(dān)心情緒，由于護士一舉一動患者及家屬極為注意，因此護理人員應(yīng)學(xué)會控制自己情緒，以積極情緒去感染患者，為患者提供一種舒適、安全、快樂涵養(yǎng)環(huán)境。（6）入院時多介紹，進門時多問候，操作時多解釋，定期與患者談心，互相交換意見，隨時理解患者痛苦，做到有情況隨時處理，使患者對醫(yī)護人員產(chǎn)生親切感、信任感。

效果評價：2天后，患者恐懼感消失，積極與醫(yī)護人員交談。

第17頁護理措施

有感染危險：與疾病造成機體抵抗力下降，以及多種侵入性操作有關(guān)護理目標：患者未發(fā)生感染，體現(xiàn)為無畏寒發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹脹等有關(guān)系統(tǒng)感染癥狀，體現(xiàn)為體溫正常，靜脈留置針穿刺部位無紅、腫、熱、痛。護理措施：（1）盡可能安排單間，注意室內(nèi)溫度濕度，觀測體溫變化及藥品副作用。（2）穿刺前應(yīng)詳細問詢四肢外傷史，避免選擇患肢置靜脈留置針，盡可能避免選擇下肢靜脈留置針，如特殊情況或病情需要，在下肢靜脈穿置輸液時可抬高低肢20°~30°加快血液回流，縮短藥品和液體在下肢靜脈滯留時間，減輕對下肢靜脈刺激，預(yù)防血栓形成。效果評價：患者未發(fā)生全身或局部感染。

第18頁護理措施（張亞平）皮膚完整性受損危險：與長期臥床、低蛋白血癥有關(guān)。護理目標：患者皮膚保持完整，不發(fā)生壓瘡。護理措施：（1）建立翻身卡，一種姿勢不能超出2h，對骶尾部及受壓部位進行按摩，翻身時避免拖、拉、拽等動作，避免皮膚擦傷，每日溫水擦浴1次，嚴格床旁交接班。（2）避免局部刺激，保持床單位平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。（3）放取便盆時，避免推、拉動作，以防損傷皮膚。（4）注意飲食富有營養(yǎng)、多樣化，促進患者食欲，以確保營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，糾正低蛋白血癥。效果評價：患者未發(fā)生壓瘡。

第19頁護理措施活動無耐力：與大量出血、體力虛弱有關(guān)。護理目標：患者日?；顒硬辉侔l(fā)生出血，體力逐漸恢復(fù)，進行正?；顒雍鬅o頭暈、心慌氣促癥狀出現(xiàn)。護理措施：（1）休息：精神上安靜和減少身體活動有助于出血停頓，絕對臥床休息，幫助患者取舒適臥位，并定期變換體位1次，治療和護理有計劃集中進行，以確?；颊甙察o和睡眠，病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量。一般限制在室內(nèi)活動。（2）生活護理：限制活動期間，幫助患者完成個人日常生活活動，如口腔清潔、皮膚清潔、排泄，預(yù)防壓瘡、嘔吐后及時漱口，排便次數(shù)多時注意肛周皮膚清潔和保護。效果評價：患者進行正?；顒雍笪丛侔l(fā)生出血。

第20頁護理措施知識缺乏：與患者對疾病結(jié)識能力受限及信息起源不足有關(guān)護理目標：患者能夠描述所患疾病癥狀，能夠說明醫(yī)生所開藥品名稱、使用方法、作用。護理措施：（1）加強與患者溝通，提供適合患者所需學(xué)習(xí)材料，給患者提供醫(yī)生所開藥品書面材料。（2）與患者交談時采取通俗易懂語言，解說食管曲張破裂出血治療伎倆和預(yù)后，解釋進行多種化驗檢查目標，使患者積極配合治療，通過交談理解患者對疾病顧慮，針對患者顧慮給予解釋和指導(dǎo)。效果評價：患者及家屬能夠理解所患疾病癥狀，能夠說明醫(yī)生所開藥品名稱、使用方法、作用。

第21頁術(shù)后并發(fā)癥護理第22頁第23頁第24頁第25頁第26頁術(shù)后觀測（張靜）1病情觀測：術(shù)后應(yīng)密切觀測有沒有出血情況，如觀測患者面色、意識及生命體征變化，大便性狀及有沒有惡心、嘔血、便血發(fā)生，連續(xù)心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測。觀測有沒有胸痛、胸悶、腹痛等不適，有沒有頸外皮下氣腫及呼吸困難，如有異常報告醫(yī)生及時處理。2并發(fā)癥觀測：套扎術(shù)后主要并發(fā)癥有局部潰瘍、出血、穿孔、瘢痕狹窄等，患者體現(xiàn)有胸骨后疼痛、發(fā)熱、咽喉痛等，向患者解釋術(shù)后1~2內(nèi)也許有短暫咽痛及咽后壁異物感，數(shù)天后癥狀可自行消失，給予患者連續(xù)低流量吸氧能夠有效提升血氧飽和度，減少心肺意外發(fā)生，如有異常及時報告醫(yī)生及時對癥處理。第27頁術(shù)后護理（李雪）1

心理護理：食管胃底靜脈曲張患者大多有反復(fù)出血或近期有大出血等情況，因此會產(chǎn)生擔(dān)心、恐懼、焦慮心理。向患者解說食管靜脈曲張實行套扎術(shù)過程、長處，術(shù)中注意事項，消除患者恐懼心理，取得患者積極配合。2休息與活動：術(shù)后護理是手術(shù)成功關(guān)鍵，絕對臥床休息1~2d，抬高床頭15~30度，2-7d內(nèi)肢體限制活動，2周內(nèi)避免劇烈活動，一般壞死組織一周后脫落?；顒幽芤l(fā)心率加快，心排出量增加，靜脈回流血量增加門靜脈壓力升高，從而使已曲張變薄靜脈更容易破裂，勞累后可消耗體內(nèi)大量能量，可使食管粘膜細胞內(nèi)ATP水平下降，細胞內(nèi)能量儲藏不足，而使粘膜易于受損引發(fā)再次血。因此，術(shù)后休息對患者來說是非常主要。第28頁術(shù)后護理3飲食護理3.1.術(shù)后先禁食，讓病人平臥，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤入氣管，引