第四章系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（Systemiclupuserythematosus）第1頁目和要求掌握SLE臨床體現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷、治療熟悉SLE免疫學(xué)檢查理解SLE病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn)第2頁

多種本身抗體存在多系統(tǒng)損害概述第3頁

以病情緩和和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于20～40歲育齡女性我國患病率為1/1000概述第4頁

遺傳環(huán)境原因雌激素病因第5頁

遺傳：同卵孿生中發(fā)病率：68%，異卵：3%易感基因：HLA-IIDR2/DQ1——SAAHLA-IIDR3/DQ2——SSA、SSBHLA-IIDR3/DQ2——SmDR4減少SLE與狼瘡腎炎易感性病因第6頁

環(huán)境原因：日光、藥品、紫外線肯定藥品：肼苯達(dá)嗪、普魯卡因酰胺、青霉素、異煙肼、甲基多巴、奎尼丁等機(jī)制：也許與肼、胺、巰基團(tuán)有關(guān)紫外線：誘發(fā)、加重本病雌激素：男:女=1:9病因第7頁發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性削弱Th免疫異常致病性本身抗體致病性免疫復(fù)合物T和NK細(xì)胞功能失調(diào)第8頁IgG型，與本身抗原有很高親和力抗血小板抗體抗紅細(xì)胞抗體抗SSA抗體(Ro)抗磷脂抗體抗核糖體抗體血小板減少

紅細(xì)胞破壞，溶貧

新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯

抗磷脂抗體綜合征

神經(jīng)精神狼瘡致病性本身抗體第9頁病理變化炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物沉積抗體直接侵襲血管壁炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙第10頁蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊。洋蔥皮樣變化:向心性纖維增生,顯著體現(xiàn)于脾中央A。特性性病理變化第11頁蘇木紫小體特性性病理變化第12頁蘇木紫小體特性性病理變化第13頁特性性病理變化洋蔥皮樣變化第14頁消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征臨床體現(xiàn)發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦第15頁皮膚與粘膜發(fā)生率：40%蝶形紅斑臨床體現(xiàn)第16頁皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床體現(xiàn)第17頁皮膚與粘膜盤狀狼瘡少見臨床體現(xiàn)第18頁皮膚與粘膜發(fā)生率：40%脫發(fā)臨床體現(xiàn)第19頁皮膚與粘膜口腔潰瘍發(fā)生率：40%臨床體現(xiàn)第20頁皮膚與粘膜雷諾氏現(xiàn)象發(fā)生率：40%臨床體現(xiàn)第21頁臨床體現(xiàn)皮膚與粘膜手指壞疽第22頁皮膚與粘膜臨床體現(xiàn)光過敏：發(fā)生環(huán)境：陽光下暴曬或接觸紫外線后部位：顏面、手、前臂，頸前Ｖ型區(qū)皮膚皮疹：非特異性充血性斑丘疹，可伴有瘙癢感或灼痛感發(fā)生率：１１％－５８％第23頁漿膜炎臨床體現(xiàn)第24頁神經(jīng)精神狼瘡精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐臨床體現(xiàn)第25頁消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)信號(hào)。與腸壁和腸系膜血管炎有關(guān)。臨床體現(xiàn)第26頁血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大臨床體現(xiàn)第27頁抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS臨床體現(xiàn)第28頁一般檢查血常規(guī)：血液系統(tǒng)受損白細(xì)胞減少、溶血性貧血、血小板減少尿常規(guī)：腎臟受損血尿、蛋白尿、管型尿、膿尿血沉：增快試驗(yàn)室檢查第29頁抗核抗體定義：抗細(xì)胞核內(nèi)所有蛋白成份及其復(fù)合物抗體總稱。ANAs存在一種譜，ANAs陽性者應(yīng)檢測(cè)其滴度，還應(yīng)分清是哪一類ANAs。分類：抗DNA抗體（抗ds-DNA，抗ssDNA）抗組蛋白抗體（抗H2B、抗H2A-2B、抗H1）抗非組蛋白抗體（抗ENA抗體、抗著絲點(diǎn)抗體）抗核仁抗體試驗(yàn)室檢查第30頁抗核抗體試驗(yàn)室檢查第31頁系統(tǒng)性硬化癥紅斑狼瘡紅斑狼瘡、干燥綜合征試驗(yàn)室檢查抗核抗體第32頁抗核抗體IIF檢測(cè)?？沙?種圖型：

均質(zhì)型：抗原為ds-DNA，組蛋白（核蛋白）

核膜型（邊緣型）：抗原為ds-DNA，核層蛋白

斑點(diǎn)型（核粒型）：抗原為ENA（可溶性核抗原）

核仁型：抗原為RNA多聚酶Ⅰ等試驗(yàn)室檢查第33頁抗核抗體（均質(zhì)型）第34頁抗核抗體（核周型）第35頁抗核抗體（斑點(diǎn)型）第36頁抗核抗體（核仁型）第37頁本身抗體意義ANA：對(duì)SLE敏感性為95%，是目前最佳SLE篩選項(xiàng)目，但特異性差(僅約65%)?？筪sDNA抗體：特異性95%，敏感性70%，對(duì)確診SLE和判斷其活動(dòng)性有主要參照價(jià)值。滴度高者常有腎損害，多出目前活動(dòng)期抗Sm抗體：特異性99%，敏感性25%，在SLE不活動(dòng)時(shí)亦可陽性（用于回憶性診斷）試驗(yàn)室檢查第38頁本身抗體意義抗RNP抗體：陽性率40%，特異性不高，與SLE雷諾現(xiàn)象和肌炎有關(guān)抗SSA抗體：陽性率30%，特異性低抗SSB抗體：陽性率10%，特異性低抗rRNP抗體(抗核糖體P蛋白抗體)：陽性率15%，特異性高。陽性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害試驗(yàn)室檢查第39頁本身抗體意義抗磷脂抗體：陽性率約15%，此陽性者易發(fā)生A和V血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少，稱為“抗磷脂綜合征”RF：約15%陽性。試驗(yàn)室檢查第40頁CH50、C3、C4↓，陽性率80%，特異性較高。補(bǔ)體低下，尤其C3下降表達(dá)狼瘡活動(dòng)。補(bǔ)體（complement）試驗(yàn)室檢查第41頁活動(dòng)性病變：腎小管壞死、細(xì)胞性新月體、透明血栓、腎間質(zhì)炎癥浸潤(rùn)、壞死性血管炎慢性病變：腎小球硬化、纖維性新月體、腎間質(zhì)纖維化、腎小管萎縮腎活檢（renalbiopsy）試驗(yàn)室檢查第42頁面部蝶形紅斑盤形紅斑日光過敏口腔或鼻咽部潰瘍非侵蝕性關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎臟損害神經(jīng)系統(tǒng)變化血液系統(tǒng)異常免疫學(xué)異常抗核抗體陽性診斷（diagnosis）第43頁美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（1997年）某患者假如在觀測(cè)期間先后或同步出現(xiàn)11條中4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確以為SLE。

診斷（diagnosis）第44頁2023年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性或亞急性皮膚狼瘡體現(xiàn)；2、慢性皮膚狼瘡體現(xiàn)；3、口腔或鼻咽部潰瘍；4、非瘢痕性禿發(fā)；5、炎性滑膜炎，并可觀測(cè)到2個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴晨僵；6、漿膜炎；臨床標(biāo)準(zhǔn)第45頁7、腎臟病變：用尿蛋白/肌酐比值（或二十四小時(shí)尿蛋白）算，最少500mg蛋白/二十四小時(shí)，或有紅細(xì)胞管型；8、神經(jīng)病變：癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎（急性精神混亂狀態(tài)）；

9、溶血性貧血10、白細(xì)胞減少(最少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<4.0×109/L)或淋巴細(xì)胞減少(最少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<1.0×109/L)；11、血小板減少癥(最少1次細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×109/L)。2023年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)第46頁2023年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)1.ANA高于試驗(yàn)室參照值范圍2.抗ds-DNA高于試驗(yàn)室參照值范圍(ELISA法另外,用此法檢測(cè),需兩次高于試驗(yàn)室參照值范圍)3.抗sm陽性4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽性②梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性③抗心磷脂抗體-最少兩倍正常值或中高滴度免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第47頁2023年ACR-SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)5.低補(bǔ)體①低C3②低C4③低CH506.在無溶血性貧血者,直接coombs試驗(yàn)陽性

免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第48頁2023年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)1、腎臟病理證明為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA陽性；2、以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合（最少包括1項(xiàng)臨床指標(biāo)和1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）。該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%。確診條件第49頁LN診斷標(biāo)準(zhǔn)符合SLE；出現(xiàn)腎臟損害體現(xiàn)

連續(xù)尿蛋白＞0.5g/d或尿蛋白＞+++

管型(紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄停┑?0頁狼瘡腎炎病理分型I型正?；蜉p微病變型第51頁狼瘡腎炎病理分型II型系膜病變型 第52頁狼瘡腎炎病理分型III型局灶增殖型 第53頁狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（新月體）

第54頁狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（膜增生）

第55頁狼瘡腎炎病理分型IV型彌漫增殖型（毛細(xì)血管內(nèi)增生）

第56頁狼瘡腎炎病理分型V型膜性病變型第57頁狼瘡腎炎病理分型VI型腎小球硬化型第58頁

IF：

IgG、IgM、IgA和/或C1q、C3、C4“滿堂灌”，呈顆粒狀或半線狀

EM：電子致密物（系膜區(qū)，內(nèi)皮下，上皮下）顆粒狀沉積，少數(shù)呈指紋構(gòu)造病理第59頁腎小球節(jié)段性壞死腎小球細(xì)胞顯著增生膜內(nèi)沉淀物透明血栓，核碎片病理活動(dòng)指標(biāo)：（III或IV）第60頁SLE-DAI發(fā)熱血小板減少白細(xì)胞減少新出皮疹脫發(fā)8分4分抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外狼瘡頭痛血管炎關(guān)節(jié)炎肌炎血尿蛋白尿管型尿膿尿2分1分第61頁鑒別診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多種皮炎癲癇精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球病藥品性狼瘡第62頁治療活動(dòng)并且病情重者，強(qiáng)有力藥品治療病情緩和后，維持性治療標(biāo)準(zhǔn)第63頁初始量：1mg/kg/d，療程8周后，每2周10%，漸減至0.5mg/kg/d維持量：10mg/d強(qiáng)松治療第64頁用于急性爆發(fā)性危重SLE，急進(jìn)性腎衰竭腦狼瘡癲癇發(fā)作或顯著精神癥狀嚴(yán)重溶血性貧血甲強(qiáng)龍沖擊治療適應(yīng)癥第65頁500~1000mg/次×3天沖擊前：尋找感染灶，胸片，尿、乙肝沖擊滴注時(shí)間>30分鐘（防猝死）。靜脈H2

受體阻滯劑、抗菌素保護(hù)甲強(qiáng)龍沖擊治療第66頁治療有助于更加好控制SLE活動(dòng)減少SLE爆發(fā)減少激素用量。免疫抑制劑第67頁DMARDs來氟米特嗎替麥考酚酯環(huán)孢素他克莫司雷公藤總甙柳氮磺吡啶羥氯喹甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺變化病情免疫抑制劑抗風(fēng)濕藥（DMARDs）第68頁10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊8次改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動(dòng)靜止后1年停頓沖擊環(huán)磷酰胺治療劑量第69頁胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等脫發(fā)出血性膀胱炎誘發(fā)感染環(huán)磷酰胺治療副作用副作用第70頁肝臟損害骨髓抑制：白細(xì)胞減少遠(yuǎn)期性腺損害北醫(yī)：26例隨訪，8例無精。提議間斷用藥，避免青春期用藥。遠(yuǎn)期腫瘤：皮膚癌、膀胱癌等環(huán)磷酰胺治療副作用第71頁治療硫唑嘌呤：肝毒性、骨髓抑制環(huán)孢素A（cyclosporineA）他克莫司肝腎損害、血糖價(jià)高第72頁治療霉酚酸阻斷DNA及RNA合成選擇性阻斷，抑制活化淋巴細(xì)胞抑制B細(xì)胞增殖抑制血管炎：內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生嗎替麥考酚酯作用機(jī)理第73頁治療劑量：20-30mg／Kg·d（250mg）可聯(lián)合小劑量強(qiáng)松嗎替麥考酚酯使用方法第74頁治療耐受好，副作用較小胃腸道感染白細(xì)胞下降偶胰腺炎及肺纖維化嗎替麥考酚酯副作用第75頁治療誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡抑制IL-2產(chǎn)生體現(xiàn)抑制淋巴細(xì)胞增殖抑制有核細(xì)胞因子NF-kβ活性雷公藤總甙作用機(jī)理第76頁雷公藤總甙使用方法:20mg，tid。副作用性腺抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少治療第77頁治療皮膚色素沉著，口腔潰瘍血液系統(tǒng)、骨髓影響神經(jīng)系統(tǒng)影響生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)CTX對(duì)男性作用強(qiáng)，雷公藤對(duì)女性作用好。但臨床仍考慮副作用。TW引發(fā)副作用可逆，而CTX對(duì)性腺損害是不可逆。雷公藤總甙副作用第78頁妊娠與SLE非緩和期者易于流產(chǎn)、早產(chǎn)、或死胎；妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，尤其妊娠早期和產(chǎn)后6周。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎、或心臟嚴(yán)重?fù)p害，處于緩和期>六個(gè)月者，可安全妊娠并產(chǎn)出正常嬰兒第79頁妊娠與SLE有習(xí)慣性流產(chǎn)史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時(shí)應(yīng)服用低劑量阿斯匹林(50mg/d)妊娠時(shí)及產(chǎn)后1月內(nèi)可按病情需要給予激素治療除地塞米松和倍他米松外，其他糖皮質(zhì)激素通過胎盤時(shí)被滅活產(chǎn)后應(yīng)避免哺乳。第80頁預(yù)后(prognosis)經(jīng)早期積極治療者：1y生存率：96%；