翁維良辨治擴(kuò)張型心肌病心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

翁維良辨治擴(kuò)張型心肌病心力衰竭經(jīng)驗(yàn)

擴(kuò)張性心肌?。╟dm）也稱為充血性心肌病，是目前心血管疾病最難治療的異質(zhì)性心肌病。關(guān)于其病因機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為與遺傳、免疫、病毒感染等因素有關(guān)。心力衰竭（Heartfailure）是本病十分常見(jiàn)且預(yù)后較差的并發(fā)癥，目前常規(guī)的藥物治療主要為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、降壓等常規(guī)基礎(chǔ)治療以改善心功能及心肌代謝、抗心衰、抗感染、預(yù)防栓塞等，雖取得一定療效，但長(zhǎng)期應(yīng)用副作用明顯。本病為難治性心力衰竭，具有遷延難愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，病至后期甚則需行心臟移植術(shù)，然心臟移植術(shù)費(fèi)用高昂，且供體缺乏、術(shù)后不良反應(yīng)多；新興的基因治療、干細(xì)胞移植和免疫治療尚未廣泛應(yīng)用于臨床傳統(tǒng)中醫(yī)藥辨治本病時(shí)多著眼于辨證論治的層面，在改善患者癥狀、穩(wěn)定病情方面具有標(biāo)本兼顧的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但通常有是證用是藥的對(duì)癥治療，缺乏大樣本、多中心的臨床研究及循證證據(jù)，未形成標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療方案。翁老在治療本病方面有別于傳統(tǒng)中醫(yī)藥的辨證施治，認(rèn)為辨病論治當(dāng)與專病專方相結(jié)合，把握疾病治療的規(guī)律性與多樣性，故臨證時(shí)多辨病為先，再論其證，辨病、辨證以緩其癥，臨證時(shí)注重雙心同調(diào)、氣血同治、瘀郁雙解，處方時(shí)注重三因制宜，隨證化裁，靈活處方用藥?，F(xiàn)就翁老治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭一則驗(yàn)案探討其關(guān)于本病的學(xué)術(shù)思想及中醫(yī)藥的辨治特色與療效優(yōu)勢(shì)。1血糖及心功能變化吳某，男，48歲，主訴：咳嗽喘憋，不能平臥1月余。基本情況：2017年12月突發(fā)夜間胸悶氣短，咳嗽喘憋，不能平臥，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功能：中度限制性通氣功能障礙；胸CT:(1)右肺為主，兩肺滲出，兩側(cè)少量胸水；(2)兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，炎性可能大；(3)兩肺尖局限性肺氣腫，左上肺鈣化灶，兩肺少許纖維灶。心臟彩超（2018/01/25）提示左心擴(kuò)大（64*45.2*47.0mm），左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd)65.7mm。射血分?jǐn)?shù)（EF)34.7%；重度二尖瓣反流，輕度三尖瓣、主動(dòng)脈反流，二尖瓣口可見(jiàn)大量反流信號(hào)，反流面積12.0cm首診情況（2018/01/28）：咳嗽喘憋，夜不能臥，影響睡眠，心情焦慮，畏風(fēng)怕冷，乏力氣短喜臥床，上3樓便覺(jué)體力不支，但依然堅(jiān)持日常工作。暗紅舌，黃膩苔，脈弦。無(wú)明顯雙下肢水腫，訴近期FBG6-7mmol·L二診（2018/06/03）：連續(xù)服藥4月，夜間咳嗽喘憋、乏力氣短癥狀均明顯減輕，畏風(fēng)怕冷不甚明顯。舌暗，苔白膩，脈弦。復(fù)查彩超提示左房較前縮小，LVDd減低，EF提高，二尖瓣反流得以改善（具體見(jiàn)圖1，下同）。辨：患者素體有濕，且夏季暑濕更甚，當(dāng)加大利水退濕的力度，前方去車前草、關(guān)黃柏，加大腹皮15g、玉米須20g、荷葉15g。處方：人參片10g，太子參12g，玄參12g，北沙參12g，生黃芪15g，黃精15g，麥冬10g，玉竹15g，桂枝12g，干姜6g，葶藶子包煎15g，茯苓15g，大腹皮15g，玉米須20g，荷葉15g，丹參15g，赤芍15g，郁金15g，延胡索15g，苦參10g，黃連10g。60劑，水煎，早晚分服。囑咐同前。三診（2018/08/05）：服藥半年，咳嗽喘憋、畏風(fēng)怕冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，近期工作壓力大，情緒欠佳，休息不足，復(fù)見(jiàn)氣短乏力，血糖穩(wěn)定，飲食、二便可。舌暗，苔黃膩，脈弦。心臟彩超（2018/07/25）：左房58*46.2*39mm,LVDd、EF、二尖瓣及三尖瓣反流持續(xù)好轉(zhuǎn)。辨：正值暑季陽(yáng)盛易夾濕，當(dāng)少溫?zé)嶂乩麧瘛Ｇ胺饺サ?、赤芍、黃精、茯苓、苦參，加刺五加10g、川牛膝15g、車前草15g、淡竹葉15g、廣藿香10g、佩蘭10g。處方：人參片10g，太子參15g，刺五加10g，北沙參12g，玄參12g，生黃芪15g，麥冬10g，玉竹15g，葶藶子包煎12g，桂枝12g，干姜6g，車前草15g，大腹皮15g，玉米須15g，川牛膝15g，廣藿香10g，佩蘭10g，郁金15g，延胡索15g，黃連10g，淡竹葉15g。60劑，水煎，早晚分服。囑患者注意休息，勞逸結(jié)合。四診（2018/09/30）：無(wú)明顯胸悶喘憋，畏風(fēng)怕冷明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有干咳無(wú)痰，仍氣短乏力，近期自主進(jìn)食粗糧，F(xiàn)BG約6.4mmol·L五診（2018/11/25）：偶有咳嗽，畏風(fēng)怕冷明顯好轉(zhuǎn)，情緒漸佳，上3樓不覺(jué)乏力，已可參加高強(qiáng)度工作，飲食、睡眠可，大小便正常，舌暗苔黃，脈弦。FBG5-5.7mmol·L一月后跟蹤患者病情變化，BNP:207pg·mL2通過(guò)實(shí)驗(yàn)案例分析，翁偉良對(duì)該病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)得到了分析2.1心腎陽(yáng)虛，水濕泛溢心力衰竭是擴(kuò)張型心肌病較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床治療困難，預(yù)后差，遷延日久易發(fā)展成難治性心力衰竭氣與血同為人身之本，兩者不可須臾相離，氣病則血亦病，“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”氣《素?wèn)·調(diào)經(jīng)論》)。患者早期始因正氣虧虛，氣虛日久，傷陽(yáng)及血，陽(yáng)傷使血寒則易凝，血傷不利則為水，“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥”（《素問(wèn)·水熱穴論》）。此期病人氣虛日久，衛(wèi)陽(yáng)不充，心陽(yáng)射血無(wú)力，不能外達(dá)于周身百骸，則畏寒肢冷，甚者紫紺；水液凌心射肺，則咳嗽咯痰、氣喘息促；心火不能下達(dá)腎陽(yáng)，致心腎水火失濟(jì)，則失眠、水腫、小便難。因此，“心腎陽(yáng)虛,水濕泛溢”為本病的主要矛盾。翁老診病時(shí)辨病為先，從“氣虛血瘀”的角度認(rèn)識(shí)擴(kuò)張型心肌病的發(fā)病；其次分期辨證，把本病分為早期氣虛血瘀，中期陽(yáng)虛水泛，晚期五臟陰陽(yáng)俱損；患者早期一般沒(méi)有明顯的癥狀，往往會(huì)被忽視，前來(lái)就診時(shí)多因出現(xiàn)明顯咳喘、水腫、心悸、胸悶等陽(yáng)虛水泛癥狀，即心力衰竭為擴(kuò)張型心肌病進(jìn)展至中期的陽(yáng)虛水泛證，臨證時(shí)當(dāng)病-證-癥三者結(jié)合全面辨治，這與傳統(tǒng)辨證為主的思想有別本案患者擴(kuò)張型心肌病診斷明確，以“咳嗽喘憋，不能平臥”為主訴，翁老臨證時(shí)病-證-癥綜合辨治，認(rèn)為患者氣虛日久，陽(yáng)虛不運(yùn)，水濕滯留而發(fā)展成心力衰竭。病之初為氣虛血瘀，隨病程進(jìn)展逐漸加重，即氣虛血瘀貫穿整個(gè)疾病進(jìn)程，根據(jù)中醫(yī)“先病為本，后病為標(biāo)”，故氣虛血瘀在前為本，陽(yáng)虛水泛在后為標(biāo)。2.2辨病與辨病、和養(yǎng)血治瀉，治療液象化病本案患者病程短，病情重，進(jìn)展快，首診時(shí)已進(jìn)展至中期陽(yáng)虛水泛證，如不及時(shí)控制，其心衰癥狀將日漸加重，病至后期可危及生命。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療主要是改善癥狀、阻止或延緩病情進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥、提高生存率等，臨床療效欠滿意，尚無(wú)根治性的治療方法。傳統(tǒng)中醫(yī)也多局限于辨證論治的層面，通常有其癥方論其證以施治，治療也多辨證、對(duì)癥而治施予益氣活血、溫陽(yáng)利水、通脈安神之類；近年來(lái)有學(xué)者提出辨證分型論治及專方專治，具有一定的中醫(yī)診療特色，但尚缺乏長(zhǎng)期療效追蹤及標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療方案翁老從整體觀念出發(fā)，全局把握疾病的發(fā)展進(jìn)程，認(rèn)為是其病當(dāng)有其證，當(dāng)先辨其病，再論其證，辨病、辨證以緩其癥。辨病當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)（超聲心動(dòng)圖、血漿BNP等）及相關(guān)診療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本病進(jìn)行診斷；辨證則運(yùn)用中醫(yī)思維根據(jù)患者病癥特點(diǎn)及輔助檢查等四診合參以確定患者所處病情階段及證候類型。即翁老辨治本病時(shí)中西結(jié)合，病證結(jié)合，緊握病機(jī)關(guān)鍵，病、證、癥三者結(jié)合，全面施治。擴(kuò)張型心肌病心力衰竭，中醫(yī)辨證為氣虛血瘀為本，陽(yáng)虛水泛為標(biāo)，故治當(dāng)祛邪治標(biāo)為急，益氣活血治本圖緩。翁老在益氣活血的基礎(chǔ)上，重用溫陽(yáng)利水法的應(yīng)用，體現(xiàn)了中醫(yī)補(bǔ)虛瀉實(shí)，標(biāo)本兼治，以平為期的治療原則。本病遷延日久，可見(jiàn)氣虛、陽(yáng)虛、血瘀、水停交互錯(cuò)雜，五臟氣血陰陽(yáng)俱虛而成虛實(shí)兼雜之象，治當(dāng)攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本并治，補(bǔ)益五臟氣血陰陽(yáng)以治本，活血祛瘀利水以治標(biāo)。此外，翁老指出心主血脈，亦主神明，罹患心血管疾病者，氣血不和，血脈失通，神明難安，故多伴有焦慮、抑郁等神志疾病，治療上當(dāng)治心不忘解郁，養(yǎng)心兼顧調(diào)神，以達(dá)雙心同調(diào)，氣血同治，瘀郁雙解之效。2.3益氣養(yǎng)陰，藥養(yǎng)血患者初診時(shí)血瘀、水泛之象較為顯著，治療當(dāng)急則治標(biāo)，故重用活血利水藥。隨病情發(fā)展，氣、陽(yáng)漸虛，故逐漸加大益氣、溫陽(yáng)藥兼顧根本，同時(shí)配伍養(yǎng)陰藥，一則助陽(yáng)以化，二則充養(yǎng)陰源；此外，據(jù)季節(jié)變化隨證化裁，如夏季注重少溫?zé)岫嗬麧瘢锛竟?jié)心血管疾病易加重反復(fù)，如案例中患者素有畏寒怕冷，故至秋冬季節(jié)逐漸加大益氣溫陽(yáng)藥的用量，體現(xiàn)了因人、因時(shí)以制宜的用藥特點(diǎn)（圖1）。經(jīng)治，患者癥狀改善，左房縮小，LVDd持續(xù)下降，EF逐步提高，心臟反流逐漸減少直至消失（圖1），心功能明顯改善，心衰得以控制（BNP下降），患者生活質(zhì)量顯著提高，可正常從事日?；顒?dòng)，參加工作。探析本案，總結(jié)出翁老診治過(guò)程中主要圍繞病機(jī)根本，治以“益氣活血利水方”以益氣溫陽(yáng)，活血利水，標(biāo)本通調(diào)，同時(shí)隨病情輕重緩急，病程發(fā)展，兼證變化，靈活遣方用藥，具體方藥解析如下：益氣活血利水方：生曬參10-15g、北沙參10-15g、丹參10-15g、苦參10-15g、赤芍10-12g、紅花10-15g、川芎10-12g、郁金10-12g、高良姜10-15g、干姜6-10g、蓽苃10-15g、桂枝10-15g、玉米須10-15g、車前草10-15g、淡竹葉10-12g。益氣藥多用參，主要以四參湯（人參、北沙參、丹參、苦參）為主，其益氣養(yǎng)陰，活血化瘀之效佳，尤其適合伴有心律失常者。人參首選生曬參，因其補(bǔ)元之力佳，可與“補(bǔ)氣諸藥之最”的黃芪相配補(bǔ)五臟之虛；病之重者，可以紅參加強(qiáng)溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣之功；北沙參甘苦微寒，味淡質(zhì)輕，入脾胃滋陰，又有益氣之功，能補(bǔ)能走；一味丹參功同四物，主破宿血，補(bǔ)生新血，可補(bǔ)心定志、安神寧心；苦參散心腹氣結(jié)，破癥瘕積聚?；钛帲怨谛牟?號(hào)方（丹參、赤芍、紅花、川芎、郁金）為主，為治療冠心病的基礎(chǔ)方。方中丹參為君，一味丹參，功同四物，具有行氣止痛，通利血脈之用；川芎、赤芍、紅花三藥協(xié)力加強(qiáng)活血化瘀，行氣止痛之效，其中川芎為臣，血中氣藥，辛溫香竄，走而不守，上行頭顛，下達(dá)血海，外徹皮毛，旁通四肢，可消瘀生新；郁金性味寒涼，配伍本方，涼通以消瘀熱，且能行氣以活血散滯，紅花辛溫，活血通瘀，赤芍苦平，與紅花共為使藥，助川芎行氣活血；如瘀重者，可量加三棱、莪術(shù)以加強(qiáng)活血破血之力，即冠心病6號(hào)方（丹參、赤芍、紅花、川芎、郁金、三棱、莪術(shù)）。溫陽(yáng)藥（高良姜、蓽苃、干姜、桂枝、肉桂等），高良姜祛寒濕、溫脾胃；蓽苃大辛大熱，味類胡椒，入胃與大腸，與高良姜為對(duì)藥；干姜辛熱，溫陽(yáng)化飲，回陽(yáng)通脈；桂枝發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈；肉桂引火歸元，補(bǔ)火助陽(yáng)。利水藥（茯苓、葶藶子、玉米須、大腹皮、車前草、淡竹葉等），茯苓主胸膈逆氣，利小便；葶藶子瀉肺平喘，利水消腫，其性沉降下行，歸肺與膀胱二經(jīng)；玉米須利水消腫，祛濕退黃；腹皮性輕浮，散無(wú)形之滯氣，為“寬中利氣之捷藥”；車前草清胃熱，利水消腫；淡竹葉清心除煩，兼利小便；諸藥合用，利水滲濕使水邪從小便而去，又可制約溫藥之燥。翁老認(rèn)為中醫(yī)處方治病當(dāng)“用藥如用兵”，診斷當(dāng)明確，審時(shí)應(yīng)度勢(shì)，君臣佐使當(dāng)布陣有方，主次分明，其所創(chuàng)“益氣活血利水方”從整體觀念出發(fā)，標(biāo)本兼顧，使心脈通，氣血平，神志安，陰陽(yáng)和而病愈，現(xiàn)已成為翁老臨床治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭的常用基礎(chǔ)方，體現(xiàn)了“病變而藥不變”的特點(diǎn)。與傳統(tǒng)“益氣溫陽(yáng)，活血利水”不同，翁老益氣善用參，且強(qiáng)調(diào)“量小味多”以避藥物之性偏；活血善通補(bǔ)結(jié)合，氣血并治；溫陽(yáng)利水不忘溫陽(yáng)之藥多溫燥，利水之藥可傷陰，故在溫陽(yáng)利水時(shí)當(dāng)酌情加麥冬、五味子、玉竹、黃精等甘潤(rùn)滋養(yǎng)之藥，即可制約熱藥之燥，又可防止利水傷陰之弊。此外，全方并無(wú)安神養(yǎng)心之藥，卻能通暢情志，翁老認(rèn)為“治病需安心”，心病之人，多瘀多郁，益氣活血使其氣血調(diào)和則血脈暢通，血脈通則神志清，可達(dá)瘀去郁解之效；二則患病之人多憂郁，心病者更甚，遣方施藥使其病退身輕則心神可安，故焦慮、抑郁等神志疾病能不藥而愈。3中醫(yī)治療并發(fā)癥的防治擴(kuò)張型心肌病心力衰竭屬于心血管疾病中的重癥疾病，病死率高，此外，本病常伴見(jiàn)瓣膜反流，嚴(yán)重者需行瓣膜置換術(shù)，病至后期則需心臟移植，給患者帶來(lái)重大的身心負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。部分?jǐn)U張型心肌病患者具有家族遺傳傾向，使得本病病機(jī)更為復(fù)雜，目前西醫(yī)尚無(wú)根治性治療措施，需早診斷，早治療以減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和生存率。中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)千年，形成了辨證論治、整體觀念等獨(dú)特的理論體系，在防治疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)藥在減輕患者心衰癥狀，