20221202全國(guó)化工危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例匯編

全國(guó)化工危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例匯編全國(guó)化工危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例匯編全國(guó)化工危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例匯編TOC\o"1-1"\h\z\u01-浙江華邦醫(yī)藥化工有限公司“1?3”較大爆炸火災(zāi)事故 102-湖北省鐘祥市金鷹能源“11?11”較大中毒事故 503-浙江林江化工“6?9”爆炸較大事故 804-安徽萬(wàn)華“4?2”較大爆燃事故 1205-吉林松原石化“2?17”較大爆炸事故 1506-新疆宜化“2?12”較大電石爐噴料灼燙事故 2007-河南豫港焦化“4?28”較大爆炸事故 2308-青海鹽湖工業(yè)公司“6?28”較大爆炸事故 2609-連云港聚鑫生物“12?9”重大爆炸事故 2910-湖北大江化工“9?24”較大窒息事故 3311-中石油烏魯木齊石化公司“11?30”較大機(jī)械傷害事故 3612-山東日科“12?19”較大火災(zāi)事故 4013-內(nèi)蒙古烏海華資“6?27”較大爆炸事故 4314-江西之江化工“7?2”壓力容器爆炸事故 4715-大連西太石化“11?18”中毒事故 5116-新疆宜化“7?26”較大燃爆事故 5517-山東金譽(yù)石化“6?5”重大爆炸著火事故 59

01-浙江華邦醫(yī)藥化工有限公司“1?3”較大爆炸火災(zāi)事故2017年1月3日8時(shí)50分許，位于臨海市浙江省化學(xué)原料藥基地臨海園區(qū)的浙江華邦醫(yī)藥化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“華邦公司”）C4車間發(fā)生爆炸火災(zāi)事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失400多萬(wàn)元。一、事故單位及生產(chǎn)工藝情況華邦公司創(chuàng)建于2002年9月，占地68.27畝，總資產(chǎn)5360萬(wàn)元，現(xiàn)有員工200人，主要產(chǎn)品包括6,6-二氫青霉烷酸二苯甲酯（DP-3）、三苯基氯甲烷、潘生丁二氯物（DDH）等醫(yī)藥中間體，所有產(chǎn)品均不屬于危險(xiǎn)化學(xué)品，但其生產(chǎn)過(guò)程涉及加氫、氧化、磺化、胺化、硝化、重氮化等重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化工工藝和甲苯、乙酸乙酯、液氨、氫氣、乙炔等重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)化學(xué)品，且涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的使用和回收。事故發(fā)生在C4車間生產(chǎn)DDH的環(huán)合反應(yīng)釜。DDH的生產(chǎn)工藝是以草酸二乙酯為起始物料，經(jīng)過(guò)縮合工序制得草酰乙酸二乙酯甲苯溶液，再經(jīng)環(huán)合、硝化、加氫還原、氯化、縮合等工序得到成品。發(fā)生事故的環(huán)合反應(yīng)過(guò)程如下：在反應(yīng)釜中投入縮合物草酰乙酸二乙酯甲苯溶液和尿素，冷卻至20~25℃滴加硫酸，保溫2小時(shí)，升溫至60~68℃，保溫反應(yīng)至終點(diǎn)（保溫5小時(shí)）；減壓濃縮回收甲苯，加入10%液堿中和至中性，過(guò)濾后的濾餅（主要成分為乳清酸）加入水和氫氧化鈉，于60~63℃保溫反應(yīng)l小時(shí)，冷卻至常溫，滴加30%鹽酸中和反應(yīng)至PH值1~2，酸化反應(yīng)2小時(shí)，得到最終反應(yīng)產(chǎn)物。二、事故經(jīng)過(guò)1月2日，當(dāng)班員工由于24小時(shí)上班，身體疲勞而在崗位上瞌睡，錯(cuò)過(guò)了投料時(shí)間，本應(yīng)在前一天晚上11時(shí)左右投料，卻在凌晨4時(shí)左右才投料；滴加濃硫酸并在20~25℃保溫2小時(shí)后交班，但卻未將投料時(shí)間改變和反應(yīng)時(shí)間不足工藝要求的情況向白班交接清楚。白班人員未按操作規(guī)程操作，就直接開始減壓蒸餾。蒸餾約20多分鐘后，發(fā)現(xiàn)沒(méi)有甲苯蒸出，操作工就繼續(xù)加大蒸汽量（使用蒸汽旁路通道，主通道自動(dòng)切斷裝置失去作用），8:50左右發(fā)生爆炸，并引起現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施和物料起火燃燒。發(fā)生爆炸的廠房事故現(xiàn)場(chǎng)三、事故原因分析（一）直接原因當(dāng)班工人在開始減壓蒸餾操作時(shí)甲苯未蒸出，就擅自加大蒸汽開量且違規(guī)使用蒸汽旁路通道，致使主通道氣動(dòng)閥門自動(dòng)切斷裝置失去作用。蒸汽開量過(guò)大，外加未反應(yīng)原料繼續(xù)反應(yīng)放熱，釜內(nèi)溫度不斷上升，并超過(guò)反應(yīng)產(chǎn)物（含乳清酸）分解溫度105℃。反應(yīng)產(chǎn)物（含乳清酸）急劇分解放熱，釜內(nèi)壓力、溫度迅速上升，最終導(dǎo)致反應(yīng)釜超壓爆炸。（二）間接原因。1.華邦公司對(duì)蒸汽旁通閥管控不到位，既未采取加鎖等措施杜絕使用，也未在旁通閥上設(shè)置警示標(biāo)志，在作業(yè)工人違規(guī)使用蒸汽旁路通道時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)并糾正，致使反應(yīng)釜溫度和蒸汽聯(lián)鎖切斷裝置失去作用。2.華邦公司未對(duì)DDH生產(chǎn)工藝進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)論證，未掌握環(huán)合反應(yīng)產(chǎn)物溫度達(dá)到105℃會(huì)劇烈分解，能導(dǎo)致反應(yīng)釜內(nèi)壓力急劇上升的特點(diǎn)；對(duì)生產(chǎn)工藝關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制不到位，批準(zhǔn)使用的環(huán)合反應(yīng)安全操作規(guī)程未能細(xì)化濃縮蒸餾操作，未規(guī)定操作復(fù)合程序，且操作規(guī)程部分內(nèi)容與設(shè)計(jì)工藝實(shí)際操作內(nèi)容不相符，編寫存在錯(cuò)誤，可操作性差。3.華邦公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、崗位責(zé)任制和領(lǐng)導(dǎo)干部帶班（值班）制度，對(duì)生產(chǎn)工藝流程缺乏有效監(jiān)管，對(duì)夜班工人睡崗現(xiàn)象失察失管，致使錯(cuò)過(guò)投料時(shí)間；對(duì)從業(yè)人員安全意識(shí)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育培訓(xùn)不到位，致使車間操作工人習(xí)慣性違反操作規(guī)程、隨意變更生產(chǎn)工藝流程。四、事故啟示及防范措施建議（一）應(yīng)高度重視化工工藝關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)管控，切實(shí)提升生產(chǎn)工藝本質(zhì)安全?；て髽I(yè)特別是精細(xì)化工企業(yè)，要高度重視化工工藝反應(yīng)溫度、分解溫度、絕熱溫升、失控溫度、最大允許壓力（安全閥、爆破片的設(shè)定壓力）等工藝安全信息的采集，為安全操作規(guī)程編寫提供安全保障；要加大安全投入，認(rèn)真開展工藝安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和論證工作，依據(jù)評(píng)估結(jié)果優(yōu)化工藝流程或采取相應(yīng)的管控措施，提升化工企業(yè)本質(zhì)安全水平；對(duì)雖未列入危險(xiǎn)化學(xué)品名錄（2015年版）但屬于新型化學(xué)品的，要高度重視其理化性質(zhì)鑒定分析，確?？茖W(xué)管理、安全使用；要加強(qiáng)操作人員教育培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員對(duì)分離、蒸餾、干燥等化工單元操作安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。（二）加強(qiáng)對(duì)自動(dòng)化控制系統(tǒng)與聯(lián)鎖管理。要建立聯(lián)鎖管理制度，對(duì)聯(lián)鎖的摘除/投用應(yīng)實(shí)施作業(yè)票證管理，經(jīng)有能力的人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后方可摘除/投用；聯(lián)鎖摘除后要編制控制方案并制定控制措施，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，嚴(yán)禁采用旁通閥致使聯(lián)鎖失去作用。（三）強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)崗位管理，合理安排員工上班時(shí)間，嚴(yán)禁安排員工24小時(shí)連續(xù)上崗。要制定交接班管理制度，加強(qiáng)交接班管理，明確交班應(yīng)交接的內(nèi)容。（四）重視關(guān)鍵崗位、危險(xiǎn)崗位作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，加強(qiáng)崗位培訓(xùn)的考試考核力度，努力提升作業(yè)人員崗位操作技能。對(duì)安全培訓(xùn)不合格或安全責(zé)任意識(shí)不到位的員工，堅(jiān)決不予上崗作業(yè)。公司、車間要嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制，尤其是要落實(shí)企業(yè)負(fù)責(zé)人的主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)班組作業(yè)人員執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律、作業(yè)規(guī)程的抽查、檢查，消除違章指揮和違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象。02-湖北省鐘祥市金鷹能源“11?11”較大中毒事故2017年11月11日12時(shí)左右，湖北省鐘祥市金鷹能源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“金鷹公司”）合成車間脫硫裝置發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失322.5萬(wàn)元。一、事故單位及生產(chǎn)工藝情況金鷹公司位于荊門市鐘祥市荊襄磷化循環(huán)產(chǎn)業(yè)園，占地面積700余畝，職工480人。金鷹公司擁有24萬(wàn)噸/年氨醇生產(chǎn)線一條，2014年3月建成投入試生產(chǎn)。脫硫裝置是將合成氨原料氣中的COS(氧硫化碳)、CS2（二硫化碳）和水汽反應(yīng)生成H2S（硫化氫），同時(shí)H2S與原料氣中的氧反應(yīng)生成硫被脫硫劑吸附。二、事故經(jīng)過(guò)2017年9月27日，金鷹公司全面停產(chǎn)檢維修。11月11日，維修人員甲、乙2人在精脫硫D塔上段卸料孔處的平臺(tái)上用鐵耙和鐵鍬往塔外卸活性炭填料，卸出約1/3后，覆蓋在活性炭填料上部的不銹鋼絲網(wǎng)，隨著活性炭下移堵住了卸料孔，導(dǎo)致卸料不通暢。乙到上部裝填孔處查看塔內(nèi)情況。約5分鐘后，在卸料孔扒填料的甲向乙詢問(wèn)情況，沒(méi)有回音，于是甲立刻爬到裝填孔處查看，發(fā)現(xiàn)乙躺在塔內(nèi)，身體還在掙扎，甲立刻大聲向塔下呼救。脫硫塔附近的其他檢修人員聽(tīng)到呼救聲后，立即聯(lián)系公司分管安全副總兼合成車間主任丙。車間主任丙趕到現(xiàn)場(chǎng)后，未佩戴任何防護(hù)器具即爬進(jìn)塔內(nèi)施救，也昏倒在塔內(nèi)。車間副主任丁佩戴空氣呼吸器入塔施救，進(jìn)入塔內(nèi)后丁試圖將自己佩戴的空氣呼吸器面罩給丙戴上，但很快就倒在塔內(nèi)。接到事故報(bào)告后，消防部隊(duì)進(jìn)入塔內(nèi)將3人先后救出。3人經(jīng)醫(yī)治無(wú)效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。精脫硫D塔中的活性炭填料在停車后不斷解析出CO和H2S，并積聚在塔內(nèi)。維修人員在對(duì)精脫硫塔進(jìn)行檢修作業(yè)過(guò)程中，到精脫硫D塔上部裝填材料人孔處觀望時(shí)未按規(guī)定佩戴防護(hù)面具，吸入塔內(nèi)有毒氣體，導(dǎo)致昏迷后墜入塔內(nèi)。其他人員盲目施救導(dǎo)致事故擴(kuò)大。（二）間接原因。1.安全法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)不落實(shí)。未按照有關(guān)法律法規(guī)要求，給作業(yè)人員配備必要的且符合相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)器具；企業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行受限空間和動(dòng)火作業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2.安全管理制度不完善。金鷹公司檢修方案制定不規(guī)范，未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。3.安全管理缺失。金鷹公司對(duì)在含有有毒有害氣體的生產(chǎn)裝置設(shè)施進(jìn)行檢維修作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，未提出安全防范措施；未實(shí)施檢修過(guò)程控制，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全管理人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。4.職工安全教育不到位。金鷹公司對(duì)設(shè)備設(shè)施維修安全操作培訓(xùn)不到位，從業(yè)人員不熟悉作業(yè)場(chǎng)所存在的危險(xiǎn)因素和職業(yè)危害；從業(yè)人員缺乏危險(xiǎn)辨識(shí)、應(yīng)急處置、避險(xiǎn)避災(zāi)、自救互救的技能和方法5.應(yīng)急預(yù)案不完善，公司未針對(duì)CO、H2S氣體中毒事故組織應(yīng)急演練。6.安全管理人員能力素質(zhì)無(wú)法滿足安全生產(chǎn)要求，事故發(fā)生時(shí)分管安全的副總經(jīng)理違章冒險(xiǎn)施救。四、事故啟示及防范措施建議引發(fā)這起中毒事故的原因是多方面的，但最根本的是沒(méi)有意識(shí)到精脫硫D塔因長(zhǎng)期停車（43天），從活性炭填料中解析出的有毒有害氣體CO和H2S積聚在塔內(nèi)，檢修時(shí)塔內(nèi)通風(fēng)置換時(shí)間太短，而擅自入塔觀察的作業(yè)人員，吸入CO和H2S有毒氣體后中毒，在盲目施救過(guò)程造成事故擴(kuò)大。為深刻吸取事故教訓(xùn)，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：（一）企業(yè)應(yīng)認(rèn)真開展隱患排查治理工作，抓好全員崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)活動(dòng)，切實(shí)抓好風(fēng)險(xiǎn)隱患防控工作。對(duì)于長(zhǎng)期停用的設(shè)備，在檢維修或復(fù)產(chǎn)前，應(yīng)充分辨識(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)存在可能逸出的物質(zhì)時(shí)，必須對(duì)作業(yè)環(huán)境分析合格，并加強(qiáng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控。（二）強(qiáng)化特殊作業(yè)管理。切實(shí)加強(qiáng)化工企業(yè)檢維修環(huán)節(jié)安全管理工作，全面落實(shí)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），完善特殊作業(yè)管理制度，加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火作業(yè)、受限空間作業(yè)、高處作業(yè)等相關(guān)安全制度，嚴(yán)禁違章作業(yè)，嚴(yán)禁擅自變更作業(yè)方式。（三）強(qiáng)化員工教育培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)”安全教育培訓(xùn)制度,主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。提高從業(yè)人員的安全意識(shí)、安全生產(chǎn)技術(shù)、應(yīng)急救援知識(shí)和應(yīng)急處置能力。采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備時(shí),必須對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行專門培訓(xùn),讓從業(yè)人員學(xué)習(xí)崗位操作規(guī)程,熟練掌握安全生產(chǎn)防護(hù)知識(shí)。（四）強(qiáng)化應(yīng)急事故處置。組織多種危險(xiǎn)因素、多種形式的應(yīng)急演練,熟練掌握應(yīng)急處置和應(yīng)急救援能力。03-浙江林江化工“6?9”爆炸較大事故2017年6月9日2時(shí)16分左右，位于杭州灣上虞經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱上虞化工園區(qū)）的浙江林江化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱林江化工公司）2車間在產(chǎn)品中試過(guò)程中發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失525萬(wàn)元。一、事故單位基本情況林江化工公司成立于2003年3月，占地面積約26670平方米，員工259人，主要從事氟精細(xì)化學(xué)品的研發(fā)、生產(chǎn)與銷售，已建有600t/a電子化學(xué)品和250噸/年有機(jī)溶劑項(xiàng)目（已淘汰）、500噸/年3,4,5-三氟溴苯和2000噸/年2,4-二氯-5-氟苯乙酮項(xiàng)目。副產(chǎn)硫酸（70%-80%）、亞硝基硫酸等化學(xué)品。事故車間是林江化工公司的2車間，原是3-氯-4-氟溴苯項(xiàng)目的重氮和溴化工序及2,4-二氯-5-氟苯乙酮項(xiàng)目生產(chǎn)工序，該車間于2016年3月停用。2017年3月起，林江化工公司決定在2車間進(jìn)行新產(chǎn)品中試，并對(duì)2車間的設(shè)備進(jìn)行了改造，新增了設(shè)備，并對(duì)原有的?；?#釜和水解1#釜等主要設(shè)備進(jìn)行了檢修。二、事故經(jīng)過(guò)2017年6月5日，企業(yè)副總經(jīng)理決定重啟在2車間的中試項(xiàng)目。6月8日晚班，22時(shí)40分，工段長(zhǎng)和操作工丁、操作工戊、操作工庚3人用真空泵把前道工序得到的約700升代號(hào)為ZL6物料（中間體[1,4,5]氧二氮雜庚烷和二氯甲烷混合溶液）抽到13#水汽釜中進(jìn)行脫溶作業(yè)（回收二氯甲烷）。23時(shí)20分，開始對(duì)13#水汽釜夾套通蒸汽加熱升溫，進(jìn)行常壓脫溶。23時(shí)30分，二氯甲烷開始餾出并逐漸增大餾出量。期間由于冷凝器冷卻效果不好，操作工戊用循環(huán)水給冷凝器降溫，并將冷凍鹽水管道上的盲板拆除。至6月9日0時(shí)10分，冷凝器切換成冷凍鹽水，隨后反應(yīng)釜再繼續(xù)加熱脫溶。2時(shí)14分，DCS室操作工通過(guò)觀察DCS畫面發(fā)現(xiàn)13#釜升溫速度加快，已經(jīng)上升到63℃左右，立即用對(duì)講機(jī)連續(xù)呼叫，工段長(zhǎng)未應(yīng)答。此時(shí)工段長(zhǎng)、操作工丁、技術(shù)員乙3人正前往查看反應(yīng)釜二氯甲烷是否脫完，操作工庚正準(zhǔn)備起身去反應(yīng)釜。2時(shí)16分，13#反應(yīng)釜發(fā)生爆炸，DCS室畫面顯示溫度由65℃瞬間上升到200℃以上（超出量程），現(xiàn)場(chǎng)伴有濃煙和火光。工段長(zhǎng)、操作工丁、技術(shù)員乙3人被救援人員救出后送醫(yī)院醫(yī)治無(wú)效死亡，操作工庚受傷。事故現(xiàn)場(chǎng)三、事故原因分析（一）直接原因。林江化工公司在未經(jīng)全面論證和風(fēng)險(xiǎn)分析、不具備中試安全生產(chǎn)條件的情況下，在500ml規(guī)模小試的基礎(chǔ)上放大10000倍進(jìn)行試驗(yàn)，在進(jìn)行中間體[1,4,5]氧二氮雜庚烷脫溶作業(yè)后期物料濃縮時(shí)，由于加熱方式不合理、測(cè)溫設(shè)施無(wú)法檢測(cè)釜內(nèi)液體的真實(shí)溫度等原因，使?jié)饪s的[1,4,5]氧二氮雜庚烷溫度過(guò)高發(fā)生劇烈熱分解，導(dǎo)致設(shè)備內(nèi)壓力驟升并發(fā)生爆炸。（二）間接原因。1.

事故企業(yè)對(duì)安全生產(chǎn)不重視，法律意識(shí)差。企業(yè)盲目追求經(jīng)濟(jì)利益，產(chǎn)品研發(fā)試驗(yàn)不尊重客觀規(guī)律，違規(guī)在已停產(chǎn)的工業(yè)化裝置中開展中試，違反試驗(yàn)性項(xiàng)目安全管理相關(guān)規(guī)定。2.

事故企業(yè)安全管理混亂。企業(yè)未經(jīng)安全審查，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計(jì)和論證，擅自改造在役生產(chǎn)裝置用作中試試驗(yàn)，安全設(shè)施缺乏。技術(shù)、生產(chǎn)、安全等崗位人員不認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)未實(shí)施有效管理，未對(duì)試驗(yàn)性項(xiàng)目開展反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)分析，導(dǎo)致物料熱穩(wěn)定性以及反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)參數(shù)等工藝安全信息缺失，所設(shè)置的操作參數(shù)（脫溶溫度達(dá)100℃）嚴(yán)重偏離安全范圍。3.

事故企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。因保密等因素，在未編制試驗(yàn)工序、操作規(guī)程的情況下，盲目展開中試，且多個(gè)主要物料采用代號(hào)，未作技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)告知；參加中試人員未經(jīng)專門教育培訓(xùn)，對(duì)具體工藝和物料情況缺乏了解，盲目操作，對(duì)企業(yè)違規(guī)開展中試行為未能向監(jiān)管部門投訴、舉報(bào)。四、事故啟示和建議（一）中試和擴(kuò)大性試驗(yàn)項(xiàng)目必須進(jìn)行安全論證。一是涉及危險(xiǎn)化學(xué)品（含原料、中間產(chǎn)品）的中試和擴(kuò)大性試驗(yàn)項(xiàng)目，必須進(jìn)行安全論證。二是嚴(yán)禁在危險(xiǎn)化學(xué)品工業(yè)化生產(chǎn)裝置上進(jìn)行試驗(yàn)性生產(chǎn)，中（擴(kuò)）試裝置必須單獨(dú)設(shè)置，并請(qǐng)有相應(yīng)資質(zhì)的單位進(jìn)行設(shè)計(jì)和施工建設(shè)。三是開展中試時(shí)，要系統(tǒng)進(jìn)行安全診斷，準(zhǔn)確識(shí)別和掌握中試系統(tǒng)存在的各種危害，有效降低物質(zhì)和反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，系統(tǒng)編制工藝物料、工藝技術(shù)、工藝設(shè)備等安全信息，強(qiáng)化中試項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控。（二）應(yīng)重視生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)分析與評(píng)估。一是化工企業(yè)尤其是精細(xì)化工企業(yè)，要按照《關(guān)于加強(qiáng)精細(xì)化工反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（安監(jiān)總管三〔2017〕1號(hào)）的要求，在研發(fā)、試驗(yàn)新項(xiàng)目時(shí)，必須系統(tǒng)、全面的開展各步驟的風(fēng)險(xiǎn)分析，對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的性質(zhì)不明的中間產(chǎn)物，必須開展熱分解測(cè)試等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，提出有效的安全防范措施，制定操作規(guī)程，明確各項(xiàng)關(guān)鍵工藝參數(shù)的安全控制范圍，制定事故應(yīng)急預(yù)案。二是企業(yè)應(yīng)結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，有針對(duì)性的提高完善化工設(shè)備特別是中試設(shè)備的本質(zhì)安全設(shè)計(jì)。（三）牢固樹立安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。企業(yè)要充分認(rèn)識(shí)到反應(yīng)過(guò)程中一旦失控可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及造成的后果。本事故企業(yè)開展中試研究，既未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，也未明確操作要點(diǎn)，盲目放大10000倍進(jìn)行中試，嚴(yán)重違反中試試驗(yàn)的安全管理要求，值得每一家從事中試試驗(yàn)的企業(yè)警示。（四）要加強(qiáng)內(nèi)部培訓(xùn)管理。一是企業(yè)要加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)及操作規(guī)程的培訓(xùn)，使各級(jí)人員掌握項(xiàng)目生產(chǎn)工藝原理、各環(huán)節(jié)可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)、相應(yīng)管理措施及應(yīng)急處置措施等；二是企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)異常工況及緊急情況應(yīng)急處置培訓(xùn)，對(duì)于生產(chǎn)過(guò)程中突發(fā)的異常工況及其他緊急情況能迅速分析判斷原因，依據(jù)操作規(guī)程，及時(shí)采取行之有效的應(yīng)急措施，遏制事態(tài)發(fā)展。三是中試裝置同一作業(yè)場(chǎng)所人數(shù)原則上不超過(guò)2人，避免造成群死群傷事故。中試裝置與生產(chǎn)系統(tǒng)、裝置相關(guān)聯(lián)的，必須有緊急切斷、隔離等措施。04-安徽萬(wàn)華“4?2”較大爆燃事故2017年4月2日17時(shí)18分，位于安徽省安慶市大觀經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)的安慶萬(wàn)華油品有限公司（以下簡(jiǎn)稱“萬(wàn)華公司”）烘干粉碎分裝車間發(fā)生較大爆燃事故，造成5人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失786.6萬(wàn)元。一、事故單位基本情況萬(wàn)華公司于2004年6月7日成立，注冊(cè)資本人民幣400萬(wàn)元，占地面積28畝。主要經(jīng)營(yíng)范圍為工業(yè)用植物油、溶劑油、農(nóng)藥、化肥、化工產(chǎn)品及原輔材料、國(guó)家允許的相關(guān)化工中間體研制和銷售，化工專業(yè)技術(shù)研發(fā)、轉(zhuǎn)讓及其他咨詢服務(wù)。經(jīng)營(yíng)范圍不涉及前置許可的項(xiàng)目和危險(xiǎn)化學(xué)品。2016年10月8日至事故發(fā)生時(shí)，萬(wàn)華公司與盛銘公司簽訂北廠房及設(shè)備租賃協(xié)議，并在未履行項(xiàng)目立項(xiàng)和任何行政審批手續(xù)的情況下，幫助盛銘公司對(duì)原有的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行改造，從事醫(yī)藥中間體二羥基丙基茶堿和抗紫外線吸收劑UV234的生產(chǎn)（2種產(chǎn)品均不屬于危險(xiǎn)化學(xué)品）。

事故發(fā)生地烘干粉碎分裝車間是萬(wàn)華公司利用北廠房東北角改造而成，車間房頂為兩層，上層為廠房原輕質(zhì)彩鋼泄壓吊頂，下層為改造時(shí)增裝的塑料扣板吊頂。事故發(fā)生時(shí)，靠近卷閘門堆放大量待粉碎和已粉碎的物料約2噸。車間西側(cè)為廠房南北向過(guò)道，過(guò)道西面為化工原料庫(kù)，存放大量茶堿、固體氫氧化鈉、酒精、花生油、罌粟油、氯化亞砜、亞硝酸鈉、二羥基氯丙醇等物料。二、事故經(jīng)過(guò)2017年4月2日13時(shí)許，盛銘公司安慶負(fù)責(zé)人突擊組織8名工人在烘干粉碎分裝車間的東第二間粉碎分裝一黑色物料。17時(shí)許，在作業(yè)人員停機(jī)休整一段時(shí)間后，重新起動(dòng)位于粉碎機(jī)體側(cè)，距地面約30厘米高處的粉碎機(jī)倒順開關(guān)時(shí)，產(chǎn)生的電火花迅速引發(fā)粉碎機(jī)下部粉塵爆燃，并引燃車間東第二間、第三間操作面現(xiàn)場(chǎng)大量堆積的物料，隨后火勢(shì)迅速蔓延，引燃廠房西側(cè)的化工原料庫(kù)物料。事故發(fā)生后，盛銘公司安慶負(fù)責(zé)人與3名操作工分別從東第一間北側(cè)窗戶和東第三間北側(cè)門口逃生，其余5人未能逃生。4月3日1時(shí)55分，5名遇難者遺體全部找到。事故現(xiàn)場(chǎng)三、事故原因分析（一）直接原因。1.粉碎、收集、分裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件。未安裝除塵設(shè)施，作業(yè)過(guò)程中使用非防爆電器和倒順開關(guān)產(chǎn)生電火花，引發(fā)可燃性粉塵爆燃。

2.車間布置不合規(guī)。車間東第二間北側(cè)窗戶被封堵、唯一出口被堆放的大量易燃物料阻擋，造成二道門內(nèi)人員無(wú)法從二道門快速逃生。（二）間接原因。1.盛銘公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，不具備安全生產(chǎn)條件，租賃場(chǎng)所和設(shè)備非法建設(shè)、非法組織生產(chǎn)。2.萬(wàn)華公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，非法建設(shè)、非法生產(chǎn)，違法出租生產(chǎn)場(chǎng)所和設(shè)備，并為盛銘公司非法建設(shè)、非法生產(chǎn)提供幫助和保護(hù)。四、事故啟示和建議1.嚴(yán)禁企業(yè)違法生產(chǎn)和違法出租生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備。2.嚴(yán)格粉塵作業(yè)場(chǎng)所的現(xiàn)場(chǎng)管理。采用本質(zhì)安全的防爆設(shè)計(jì)；劃分生產(chǎn)場(chǎng)所危險(xiǎn)區(qū)域、按照規(guī)定使用防爆電氣；對(duì)粉塵沉積容器采取降溫措施、提高環(huán)境濕度，減小粉塵飛揚(yáng)、降低粉塵的分散度、提高粉塵的沉降速度，避免粉塵積聚達(dá)到爆炸濃度極限；建立、健全粉塵防爆管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。3.提高企業(yè)應(yīng)急能力建設(shè)。企業(yè)應(yīng)在基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上及時(shí)修訂本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，健全生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置機(jī)制，制定年度演練計(jì)劃，尤其是現(xiàn)場(chǎng)處置方案的演練。05-吉林松原石化“2?17”較大爆炸事故2017年2月17日8時(shí)50分，吉林省松原石油化工股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“松原石化公司”）江南項(xiàng)目發(fā)生較大爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約590萬(wàn)元。一、事故單位基本情況松原石化公司江南項(xiàng)目選址在吉林省松原石油化學(xué)工業(yè)循環(huán)經(jīng)濟(jì)園區(qū)，項(xiàng)目總投資23.23億元，分三期建設(shè)，項(xiàng)目一期建設(shè)主要包括：30萬(wàn)噸/年碳四綜合利用裝置；40萬(wàn)噸/年汽油改質(zhì)和20萬(wàn)噸/年柴油改質(zhì)聯(lián)合裝置及配套工程。一期工程于2017年1月建成投入試生產(chǎn)。松原石化公司江南項(xiàng)目加氫車間分為汽油加氫裝置和柴油加氫裝置，酸性水汽提裝置是汽油加氫裝置和柴油加氫裝置共用的酸性水處理裝置，酸性水汽提裝置操作崗位設(shè)在柴油加氫裝置。酸性水汽提裝置原料水罐規(guī)格Φ6400×8280mm，為常壓罐，罐中罐結(jié)構(gòu)；介質(zhì)為含油污水，操作溫度為15~60℃，主體材質(zhì)為Q235B。內(nèi)罐規(guī)格Φ2000×8000mm，操作溫度為46.8~80℃。二、事故經(jīng)過(guò)2017年2月12日，加氫車間汽油改質(zhì)裝置試車。13日，按照工作安排，汽油加氫裝置技術(shù)員聯(lián)系柴油加氫裝置技術(shù)員開啟原料水罐進(jìn)口管線閥門接收酸性水。0時(shí)13分至0時(shí)22分、0時(shí)41分至0時(shí)59分，含油酸性水先后兩次排入原料水罐，共排放27分鐘。由于原料水罐遠(yuǎn)傳液位計(jì)尚未安裝，儀表車間主任安排儀表車間人員甲、乙、丙三人拆卸一臺(tái)舊遠(yuǎn)傳液位計(jì)，安裝在原料水罐上。17日7時(shí)56分，儀表車間主任聯(lián)系保運(yùn)單位派人進(jìn)行原料水罐遠(yuǎn)傳液位計(jì)安裝作業(yè)，保運(yùn)單位派焊工丁、監(jiān)護(hù)人戊及1名鉗工前去進(jìn)行作業(yè)。8時(shí)，儀表車間作業(yè)人員乙去加氫車間開具動(dòng)火作業(yè)許可證。8時(shí)20分，保運(yùn)單位焊工丁和監(jiān)護(hù)人戊到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備作業(yè)。儀表車間員工甲、乙、丙也一同去加氫車間準(zhǔn)備進(jìn)行安裝作業(yè)。8時(shí)10分，加氫車間工藝副主任臨時(shí)通知汽油加氫裝置運(yùn)行一班班長(zhǎng)安排操作工庚到動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。8時(shí)30分，儀表人員乙向加氫車間安全員提出動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)；8時(shí)40分，加氫車間安全員和儀表車間安全員（作業(yè)人員乙）用便攜式氣體報(bào)警儀對(duì)原料水罐周邊環(huán)境進(jìn)行了檢測(cè)，然后回加氫車間找到加氫車間工藝副主任進(jìn)行審批，工藝副主任在審批人處簽字后將全部三聯(lián)動(dòng)火作業(yè)許可證交給儀表車間安全員乙，乙攜帶動(dòng)火作業(yè)許可證前往作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。工藝車間副主任越權(quán)審批動(dòng)火作業(yè)許可證后未將此次動(dòng)火作業(yè)通知柴油加氫裝置工藝技術(shù)員，柴油加氫裝置工藝技術(shù)員對(duì)原料水罐動(dòng)火作業(yè)不知情。儀表人員甲在作業(yè)未開始時(shí)因臨時(shí)接到其它通知而離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，操作工庚在動(dòng)火作業(yè)許可證簽字后，也未在原料水罐動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，擅自離開動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)45分左右，保運(yùn)單位焊工丁、儀表車間員工乙和丙3人到達(dá)原料水罐頂部進(jìn)行開孔作業(yè)，其中焊工丁負(fù)責(zé)動(dòng)火開孔作業(yè)；儀表車間員工乙、丙負(fù)責(zé)遠(yuǎn)傳液位計(jì)安裝開孔位置的標(biāo)注及遠(yuǎn)傳液位計(jì)安裝，保運(yùn)單位監(jiān)護(hù)人戊在罐底附近進(jìn)行監(jiān)護(hù)及傳遞工具。8時(shí)50分左右，水罐頂蓋被割透，隨即發(fā)生閃爆。原料水罐錐形頂蓋被爆炸沖擊波崩飛至東南側(cè)42m處的循環(huán)水廠晾水塔頂部，造成儀表車間員工乙、丙當(dāng)場(chǎng)死亡，焊工丁重傷，在送往醫(yī)院途中死亡。事故現(xiàn)場(chǎng)-掀去頂蓋的原料水罐三、事故原因分析（一）直接原因。作業(yè)人員在安裝原料水罐遠(yuǎn)傳液位計(jì)動(dòng)火作業(yè)中，引爆罐內(nèi)可燃?xì)怏w，發(fā)生爆炸。（二）間接原因。1.加氫車間管理混亂，職責(zé)不清，安全制度不落實(shí)。（1）班組未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度柴油加氫崗位未建立崗位交接班記錄班組工藝操作情況交接不清，2月13日零點(diǎn)班交接工作中，班長(zhǎng)在交接班記錄和汽改裝置反應(yīng)崗交接班記錄中均未將酸性水流程投用操作內(nèi)容進(jìn)行交接。最后導(dǎo)致車間技術(shù)管理人員、崗位人員不知道酸性水流程投用，原料水罐存有易燃易爆介質(zhì)。（2）動(dòng)火作業(yè)未履行職責(zé)本次動(dòng)火作業(yè)存在以下問(wèn)題：①違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求，擅自降級(jí)辦理動(dòng)火作業(yè)許可證。加氫車間工藝副主任在安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)動(dòng)火作業(yè)前，在已知原料水罐曾投用，罐內(nèi)存有易燃易爆介質(zhì)，且汽油加氫裝置處于正在運(yùn)行狀態(tài)的情況下，將特級(jí)動(dòng)火判定為二級(jí)動(dòng)火，越權(quán)審批動(dòng)火作業(yè)許可證。此次動(dòng)火作業(yè)中，儀表人員僅負(fù)責(zé)遠(yuǎn)傳液位計(jì)的安裝，不具體從事動(dòng)火作業(yè)，但儀表車間主任卻違規(guī)指派儀表車間安全員到加氫車間申請(qǐng)辦理作業(yè)票證，加氫車間工藝副主任在未聯(lián)系到車間主任的情況下，在動(dòng)火作業(yè)證上代為簽字，其行為屬越權(quán)審批。②動(dòng)火作業(yè)前未進(jìn)行危險(xiǎn)分析加氫車間工藝副主任在動(dòng)火作業(yè)前未組織開展危險(xiǎn)有害因素識(shí)別，未編制工藝處置方案，未向保運(yùn)單位明確動(dòng)火施工現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)狀況，未與作業(yè)單位共同制定安全措施。③作業(yè)安全措施不落實(shí)加氫車間安全員違章作業(yè)，在原料水罐頂部動(dòng)火作業(yè)前未對(duì)水罐內(nèi)部進(jìn)行通風(fēng)，未對(duì)罐體內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)分析，只是用便攜式氣體報(bào)警儀對(duì)罐體周邊環(huán)境進(jìn)行了檢測(cè)。

動(dòng)火作業(yè)批準(zhǔn)人、審核人、監(jiān)護(hù)人員、動(dòng)火作業(yè)人員未確認(rèn)動(dòng)火作業(yè)票中的安全措施的落實(shí)，盲目動(dòng)火。④監(jiān)護(hù)人違章離開動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)加氫車間動(dòng)火監(jiān)護(hù)人作為這次動(dòng)火作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人，擅自離開動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)，未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)的監(jiān)護(hù)人職責(zé)。2.保運(yùn)單位未落實(shí)動(dòng)火作業(yè)管理職責(zé)（1）保運(yùn)單位是這次動(dòng)火作業(yè)的申請(qǐng)單位，應(yīng)負(fù)責(zé)申請(qǐng)辦理動(dòng)火作業(yè)許可證，而實(shí)際由儀表車間安全員申請(qǐng)辦理。（2）檢修車間施工作業(yè)未制定安全工作方案檢修車間違反了松原石化公司《安全用火管理制度》，在動(dòng)火作業(yè)前未編制安全工作方案，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全狀況進(jìn)行檢查確認(rèn)。檢修車間作業(yè)人員違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），在安裝遠(yuǎn)傳液位計(jì)作業(yè)中沒(méi)有參與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和安全措施的制定，沒(méi)有確認(rèn)動(dòng)火作業(yè)許可證中各項(xiàng)安全措施的落實(shí)。3.企業(yè)管理混亂、職責(zé)不清，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位一是松原石化公司在原料水罐安裝過(guò)程中，未對(duì)制造單位認(rèn)真進(jìn)行資質(zhì)審查，制造單位無(wú)設(shè)計(jì)資質(zhì)，對(duì)該罐違規(guī)出圖、制造安裝。二是未認(rèn)真組織開展“三查四定”工作，未全面識(shí)別設(shè)計(jì)漏項(xiàng)及工程隱患。監(jiān)理單位也未履行職責(zé)，在“三查四定”過(guò)程中，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)缺陷，導(dǎo)致遠(yuǎn)傳液位儀一直未安裝。四、事故啟示和建議1.按照《國(guó)家安全監(jiān)管總局〈關(guān)于加強(qiáng)化工過(guò)程安全管理的指導(dǎo)意見(jiàn)〉》（安監(jiān)總管三〔2013〕88號(hào)）等文件要求，從設(shè)計(jì)、制造、施工、安裝等環(huán)節(jié)入手，進(jìn)一步嚴(yán)把化工裝置試生產(chǎn)安全關(guān)。要抓好試生產(chǎn)前的“三查四定”工作，落實(shí)吹掃、氣密、單機(jī)試車、聯(lián)動(dòng)試車、裝置啟動(dòng)前安全檢查和整改確認(rèn)等工作，消除工程建設(shè)階段存在的問(wèn)題和隱患，確保裝置試生產(chǎn)安全平穩(wěn)運(yùn)行。在試生產(chǎn)復(fù)工復(fù)產(chǎn)前嚴(yán)密組織生產(chǎn)、技術(shù)、設(shè)備等部門及安全生產(chǎn)專家全面排查，及時(shí)消除在設(shè)計(jì)或施工過(guò)程中存在的漏項(xiàng)、隱患，確保設(shè)備設(shè)施的完好性。2.加強(qiáng)交接班管理，建立有效管理機(jī)制。做好化工班組的交接班管理工作，把當(dāng)班的運(yùn)行工況、存在的異常等詳細(xì)交接，做到交班信息完整、接班工況清晰。3.要提高對(duì)動(dòng)火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)管控。嚴(yán)格按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）要求，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控，嚴(yán)格安全措施確認(rèn)和作業(yè)許可審批，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，確保各項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行到位。4.要加強(qiáng)承包商管理。要定期對(duì)承包商的安全業(yè)績(jī)進(jìn)行考核，牢固樹立承包商的事故也納入企業(yè)安全事故范疇進(jìn)行考核的理念，強(qiáng)化對(duì)承包商作業(yè)人員的安全培訓(xùn)與作業(yè)前安全交底，對(duì)安全意識(shí)不強(qiáng)、頻繁違章的承包商實(shí)施安全禁入。06-新疆宜化“2?12”較大電石爐噴料灼燙事故2017年2月12日2時(shí)59分，新疆宜化化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱“新疆宜化公司”）電石事業(yè)部3車間5號(hào)電石爐發(fā)生噴料灼燙事故，造成2人死亡、3人重傷（其中1人救治無(wú)效，數(shù)日后死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失420余萬(wàn)元。一、事故單位基本情況新疆宜化公司是湖北宜化集團(tuán)的全資子公司，注冊(cè)資本12億元人民幣。主要從事合成氨、尿素、PVC、燒堿、水泥等產(chǎn)品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)?，F(xiàn)已建成并投產(chǎn)的裝置主要有40萬(wàn)噸/年合成氨、60萬(wàn)噸/年尿素；25萬(wàn)噸/年燒堿、30萬(wàn)噸/年聚氯乙烯裝置；配套60萬(wàn)噸/年電石裝置、200萬(wàn)噸/年水泥廠及2×330MW自備熱電廠。新疆宜化公司電石事業(yè)部下設(shè)4個(gè)生產(chǎn)車間，共計(jì)8臺(tái)密閉式電石爐（在1個(gè)車間內(nèi)一同布置2臺(tái)電石爐），總生產(chǎn)能力為60萬(wàn)噸電石/年。電石爐均采用40500KVA密閉式電石爐。電石爐的電極直徑1.4米，電極極心圓3.9米，爐膛直徑9米，爐蓋高1.08米，爐體深度3.2米。二、事故經(jīng)過(guò)2月11日23時(shí)左右，電石事業(yè)部3車間5號(hào)電石爐三工段一班當(dāng)班操作人員發(fā)現(xiàn)凈化器內(nèi)爐氣中的氫氣含量突然增大（濃度17.8%，《電石生產(chǎn)安全技術(shù)規(guī)程》要求控制在12%以下），便采取停電觀察處理，并將循環(huán)水閥門關(guān)閉1/2。23時(shí)22分左右，氫氣含量下降，當(dāng)班操作人員隨即繼續(xù)送電生產(chǎn)。12日0時(shí)，一班、四班進(jìn)行了交接班。2時(shí)45分左右，操作工甲和班長(zhǎng)、巡檢工丁、巡檢工戊、巡檢工庚將5號(hào)電石爐爐門打開，未發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)有異常情況，遂按照正常程序通知一樓出爐工處理料面。2時(shí)49分左右，出爐工丙、出爐工己、出爐工辛等5名出爐工來(lái)到2樓5號(hào)電石爐爐門前用“堵子”（專用工具）處理料面，并觀察爐內(nèi)漏水情況。在這期間，操作工甲和巡檢工丁、巡檢工戊正在對(duì)水分配器204號(hào)循環(huán)水管線路準(zhǔn)備扎高壓空氣管進(jìn)行反吹。2時(shí)59分左右，5號(hào)電石爐內(nèi)的積水與爐內(nèi)高溫熔融物接觸反應(yīng)，造成大量高溫熔融物和反應(yīng)產(chǎn)生的氣體突然從爐門噴出，將現(xiàn)場(chǎng)10名作業(yè)人員燙傷。三、事故原因分析（一）直接原因。5號(hào)電石爐（事故電石爐）內(nèi)水冷設(shè)備漏水，料面石灰遇水粉化板結(jié)，料層透氣性差，形成積水；現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員停電處理爐況作業(yè)期間，積水遇高溫熔融物料導(dǎo)致電石爐噴料，造成操作人員嚴(yán)重灼燙。（二）間接原因。1.企業(yè)隱患排查治理不落實(shí)。隱患治理未按照“五落實(shí)五到位”要求落實(shí)，對(duì)長(zhǎng)期存在的事故隱患視而不見(jiàn)，麻木不仁，電石爐帶病運(yùn)行，爐內(nèi)長(zhǎng)期存在漏水的事故隱患，公司從未及時(shí)維修保養(yǎng)。2.企業(yè)安全教育培訓(xùn)管理混亂。公司電石事業(yè)部未建立安全培訓(xùn)教育計(jì)劃、日常培訓(xùn)記錄、外來(lái)臨時(shí)作業(yè)人員培訓(xùn)臺(tái)賬；三級(jí)安全教育卡存檔混亂，缺失嚴(yán)重；班組培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)際執(zhí)行內(nèi)容不符；特種作業(yè)操作證管理不善，有相當(dāng)一部分特種作業(yè)人員無(wú)年度復(fù)審記錄；考核上崗把關(guān)不嚴(yán)，考核成績(jī)?cè)旒佟?.企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程落實(shí)不到位。本次事故中上一班次已經(jīng)發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)漏水，但交班后也未引起當(dāng)班人員重視，沒(méi)有及時(shí)停爐檢修，排除故障，冒險(xiǎn)繼續(xù)生產(chǎn)，班長(zhǎng)和爐長(zhǎng)操作隨意，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。4.企業(yè)應(yīng)急救援能力不足措施不當(dāng)。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)配置的急救設(shè)施，消防設(shè)施，存在維護(hù)不當(dāng)、過(guò)期失效問(wèn)題，消防站配置的消防車輛以及應(yīng)急搶救裝備數(shù)量、品種不全?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置混亂，事故應(yīng)急救援不力，現(xiàn)場(chǎng)處置措施不當(dāng)，發(fā)生事故后企業(yè)負(fù)責(zé)人未通知企業(yè)消防隊(duì)，延誤了傷員搶救的最佳時(shí)間。5.企業(yè)生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施自動(dòng)化程度低，技術(shù)落后。沒(méi)有做到電石爐機(jī)械化換人、自動(dòng)化減人，未裝備“智能出爐機(jī)器人”和自動(dòng)化程度高的“處理料面機(jī)”等新裝備，自動(dòng)化程度低，只能使用大量的人員操作，致使事故發(fā)生時(shí)人員大量傷亡。四、事故啟示和建議（一）提升化工和危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)的本質(zhì)安全水平。電石生產(chǎn)企業(yè)要加大安全投入，裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng)，淘汰落后的生產(chǎn)工藝、設(shè)備。逐步實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)管危險(xiǎn)工藝和高風(fēng)險(xiǎn)崗位的機(jī)械化、自動(dòng)化，有效降低安全風(fēng)險(xiǎn)。（二）強(qiáng)化異常工況處置。制定完善并嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程，操作規(guī)程中要包括異常工況的應(yīng)急處置預(yù)案。要裝備自動(dòng)化控制系統(tǒng)，對(duì)重要工藝參數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警，及時(shí)研判發(fā)生異常工況的原因并及時(shí)處置，避免因處置不當(dāng)導(dǎo)致事故。（三）切實(shí)加強(qiáng)設(shè)備完整性管理。要建立并不斷完善設(shè)備管理制度，強(qiáng)化設(shè)備安全運(yùn)行管理，電石企業(yè)要加強(qiáng)對(duì)電石爐水冷卻系統(tǒng)中水冷套的燒損情況、電極的入爐深度、絕緣是否完好等情況的安全檢查，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備檢維修制度，防止電石爐發(fā)生事故。（四）強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。要認(rèn)真組織開展“三級(jí)安全教育”和日常班組安全教育，對(duì)相關(guān)人員學(xué)習(xí)掌握操作安全操作規(guī)程情況進(jìn)行考核，考核合格后才能上崗。（五）完善安全生產(chǎn)應(yīng)急管理。企業(yè)要高度重視安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作，根據(jù)崗位工作實(shí)際，制定操作性強(qiáng)的現(xiàn)場(chǎng)崗位處置方案、應(yīng)急處置卡片。要定期組織演練，檢驗(yàn)預(yù)案的實(shí)用性、可操作性，應(yīng)急處置中做到準(zhǔn)確研判，杜絕盲目處置；要對(duì)氫氣、氧氣、一氧化碳在線氣體分析儀等氣體報(bào)警裝置定期進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。DCS監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)生氫氣、氧氣高報(bào)及高高報(bào)聲光報(bào)警時(shí)，要嚴(yán)格依據(jù)操作規(guī)程進(jìn)行處理。07-河南豫港焦化“4?28”較大爆炸事故2017年4月28日15時(shí)許，位于河南省濟(jì)源市虎嶺產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)的豫港（濟(jì)源）焦化集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“豫港焦化公司”）化產(chǎn)車間冷鼓工段機(jī)械化氨水澄清槽動(dòng)火作業(yè)時(shí)發(fā)生一起較大爆炸事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失353萬(wàn)元。一、事故單位基本情況豫港焦化公司成立于1997年5月，占地面積389336平方米，注冊(cè)資本1.42億元，現(xiàn)有員工總數(shù)700余人（含下屬控股企業(yè)），主要產(chǎn)品有焦炭，附屬產(chǎn)品焦油、粗苯、硫銨和煤氣。發(fā)生事故的冷凝鼓風(fēng)工段工藝流程為：來(lái)自焦?fàn)t的80~82℃的荒煤氣、焦油、氨水由管道輸送至氣液分離器進(jìn)行氣液分離，荒煤氣自分離后上部流出進(jìn)入橫管初冷器冷卻后進(jìn)入電捕焦油器，除掉煤氣中夾帶的焦油，由鼓風(fēng)機(jī)壓送至脫硫工段。其余的焦油、冷凝液、氨水分別由6根不同管線送入機(jī)械化澄清槽（以下簡(jiǎn)稱“澄清槽”）進(jìn)行澄清，液體在槽內(nèi)分成三層：上層為氨水，中層為焦油，下層為焦油渣。澄清槽有南北2臺(tái)，采用1用1備方式，槽體為矩形結(jié)構(gòu)，兩臺(tái)澄清槽槽體蓋頂部接有6根管道，并有液位計(jì)安裝孔、人孔、檢查孔5個(gè)接口，采用10mm鋼板焊接。事故發(fā)生在北側(cè)1#澄清槽。爆炸后的氨水澄清槽二、事故經(jīng)過(guò)2017年4月28日9時(shí)許，化產(chǎn)車間準(zhǔn)備對(duì)1#澄清槽泄漏的冷凝液管進(jìn)行維修。12時(shí)50分左右，副主任甲與安全員乙到1#澄清槽頂部，安全員乙使用便攜式煤氣測(cè)定儀在1#澄清槽東側(cè)觀察孔揭蓋檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)異常。13時(shí)55分左右，車間動(dòng)火人丁電話通知電工接好電焊機(jī)。14時(shí)左右，安全員乙找值班長(zhǎng)戊在動(dòng)火證上簽字。14時(shí)05分，維修人員對(duì)冷凝液管進(jìn)行蒸汽吹掃，清除管道內(nèi)殘留的氨水、焦油、煤氣等可燃物。15時(shí)02分，動(dòng)火人丁、維修工己、監(jiān)火人丙、安全員乙等4人在澄清槽頂部用電焊切割冷凝液管彎頭時(shí)，1#澄清槽突然發(fā)生爆炸，澄清槽頂部與槽體焊接的蓋板被爆炸沖擊波掀開，動(dòng)火人丁、維修工己、監(jiān)火人丙、安全員乙4人分別被拋到事故發(fā)生點(diǎn)3米至43米的不同位置。15時(shí)17分，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)120醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)，4人已經(jīng)死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。檢修工在對(duì)1#澄清槽冷凝液管進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)時(shí)，由于熾熱焊渣通過(guò)澄清槽蓋板上的圓孔落入澄清槽內(nèi)，引爆澄清槽內(nèi)的爆炸性混合氣體。（二）間接原因。1.企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足。澄清槽在備用檢修期間因焦油揮發(fā)產(chǎn)生萘等有機(jī)物，形成爆炸氣相空間，豫港焦化公司對(duì)該危害沒(méi)有辨識(shí)，日常對(duì)澄清槽相關(guān)危險(xiǎn)因素識(shí)別與分析工作不全面、不徹底，導(dǎo)致動(dòng)火作業(yè)過(guò)程采取的防范措施不到位。2.企業(yè)安全管理制度不落實(shí)，違規(guī)審批動(dòng)火作業(yè)。動(dòng)火作業(yè)開始前，未對(duì)澄清槽用蒸汽進(jìn)行吹掃置換，也未對(duì)澄清槽內(nèi)氣體進(jìn)行取樣檢驗(yàn)分析，動(dòng)火作業(yè)前使用的便攜式氣體檢測(cè)儀檢測(cè)功能不全。3.企業(yè)安全培訓(xùn)教育力度不夠。公司未按照要求對(duì)員工進(jìn)行三級(jí)安全培訓(xùn)教育，動(dòng)火人丁、維修工己的《三級(jí)培訓(xùn)卡》中沒(méi)有考核結(jié)果，監(jiān)火人丙、安全員乙沒(méi)有建立《三級(jí)培訓(xùn)卡》，只是參加公司日常安全培訓(xùn)教育。4.對(duì)隱患排查治理工作重視不夠，沒(méi)有認(rèn)真吸取類似事故教訓(xùn)，未安排部署有針對(duì)性的專項(xiàng)隱患排查治理工作，未對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)槽罐的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面排查識(shí)別。四、事故啟示和建議（一）高度重視在設(shè)備上動(dòng)火作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)。企業(yè)要高度重視在罐、槽等容器以及管道外部動(dòng)火時(shí)的危害因素分析，必須對(duì)容器以及管道內(nèi)的介質(zhì)進(jìn)行分析，要考慮介質(zhì)受熱后是否會(huì)因揮發(fā)或分解而形成爆炸空間，嚴(yán)禁未經(jīng)分析直接在容器以及管道外部動(dòng)火。（二）嚴(yán)格特殊作業(yè)安全管理，建立“無(wú)安全作業(yè)證不作業(yè)”的安全理念，按照《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871）要求，建立健全企業(yè)的特殊作業(yè)安全管理制度，明確各部門和人員在安全作業(yè)中職責(zé)；嚴(yán)格特殊作業(yè)許可證的審批流程，作業(yè)前要全面開展風(fēng)險(xiǎn)分析、作業(yè)過(guò)程中嚴(yán)格落實(shí)安全措施，尤其是涉及動(dòng)火作業(yè)、進(jìn)入受限空間作業(yè)；加強(qiáng)作業(yè)過(guò)程安全監(jiān)控，對(duì)安全作業(yè)證的執(zhí)行情況要定期進(jìn)行檢查和考核。（三）認(rèn)真開展安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理體系建設(shè)，建立健全企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)價(jià)管理制度。（四）積極開展員工培訓(xùn)。對(duì)特殊作業(yè)中涉及到的人員，必須進(jìn)行培訓(xùn)并考核合格，使其具備與本崗位安全操作以及應(yīng)急處置所需的知識(shí)和技能。08-青海鹽湖工業(yè)公司“6?28”較大爆炸事故2017年6月28日16時(shí)40分，青海鹽湖工業(yè)股份有限公司化工分公司（以下簡(jiǎn)稱“化工分公司”）乙炔廠一車間炭黑水處理系統(tǒng)工藝管線焊接作業(yè)過(guò)程中，發(fā)生著火爆炸事故，造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失282.4萬(wàn)元。一、事故單位基本情況化工分公司是青海鹽湖工業(yè)股份有限公司的二級(jí)單位，成立于2011年5月。一期主要產(chǎn)品為：氫氧化鉀12萬(wàn)噸/年、碳酸鉀8萬(wàn)噸/年、乙炔5萬(wàn)噸/年、氯乙烯10萬(wàn)噸/年、聚氯乙烯（PVC）10萬(wàn)噸/年、合成氨19萬(wàn)噸/年、尿素33萬(wàn)噸/年、空分40000標(biāo)準(zhǔn)立方米/小時(shí)、甲醇10萬(wàn)噸/年、電石乙炔2.5萬(wàn)噸/年。二期主要產(chǎn)品為：10萬(wàn)噸/年氫氧化鈉、5萬(wàn)噸/年乙炔、12萬(wàn)噸/年氯乙烯、12萬(wàn)噸/年聚氯乙烯、30萬(wàn)噸/年合成氨、33萬(wàn)噸/年尿素、2萬(wàn)標(biāo)準(zhǔn)立方米/小時(shí)空分、2.5萬(wàn)噸/年廢硫酸制成品硫酸、1.632萬(wàn)噸/年氯化氫回收裝置與其配套的供熱中心，配套的公用工程及輔助設(shè)施。。發(fā)生事故的炭黑水工段為乙炔裝置處理炭黑水的環(huán)保工藝設(shè)施，炭黑水儲(chǔ)罐用于儲(chǔ)存緩沖來(lái)自部分氧化工段的炭黑廢水，后經(jīng)炭黑水輸送泵打入下游裝置作進(jìn)一步處理。事故罐高6.4m、直徑5.0m、容積127.2m3，常壓，設(shè)計(jì)溫度60℃。罐頂設(shè)置的放空口直接與大氣連通，放空管高0.3m。二、事故經(jīng)過(guò)2017年6月26日，化工分公司機(jī)修車間按照既定方案，擬將乙炔一車間儲(chǔ)罐頂部N2接口與管線連接起來(lái)，用于回收部分炭黑水。6月28日14時(shí)，作業(yè)人員在對(duì)罐頂?shù)墓芫€彎頭處進(jìn)行焊接時(shí)，儲(chǔ)罐壓力升高沖破水封，防火毯和毯上的積水被同時(shí)吹起，作業(yè)人員暫停動(dòng)火作業(yè)并將現(xiàn)場(chǎng)情況上報(bào)。由于接近下午下班時(shí)間，焊接工作也已接近尾聲，機(jī)修車間技術(shù)員為盡快完工，提議繼續(xù)施工。施工過(guò)程中，一名焊工在進(jìn)行管口對(duì)接時(shí)，隨手將已接通電源的電焊搭在管線上，由于管口對(duì)接過(guò)程中管線左右搖晃，電焊不慎掉落，遇到罐頂積水產(chǎn)生火花，引發(fā)罐頂邊緣著火，緊接產(chǎn)生回火致使儲(chǔ)罐發(fā)生閃爆。三、事故原因分析（一）直接原因。事故企業(yè)在未徹底隔斷儲(chǔ)罐內(nèi)工藝氣體的情況下組織在罐頂實(shí)施動(dòng)火作業(yè)，發(fā)現(xiàn)事故前兆后仍然繼續(xù)違章冒險(xiǎn)作業(yè)，帶電的電焊掉落至罐頂，與槽頂積水放電產(chǎn)生火花，引燃泄漏的可燃?xì)怏w并形成回火，導(dǎo)致發(fā)生閃爆。（二）間接原因。1.機(jī)修車間未嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)安全措施，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)火作業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，發(fā)現(xiàn)隱患后并未采取有效防范措施，也未重新制定作業(yè)方案；對(duì)員工的安全培訓(xùn)不到位，檢維修管理人員存在僥幸心理，強(qiáng)令他人冒險(xiǎn)作業(yè)，作業(yè)人員安全意識(shí)也不足，對(duì)強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)的行為沒(méi)有拒絕。2.乙炔一車間制定的作業(yè)安全措施不完善，采用臨時(shí)水封措施阻止正在運(yùn)行的炭黑水儲(chǔ)罐內(nèi)可燃?xì)怏w逸出，卻進(jìn)一步加劇了槽內(nèi)可燃?xì)怏w的積聚，使其危險(xiǎn)性增加；乙炔一車間對(duì)監(jiān)護(hù)人員安全培訓(xùn)不到位，未及時(shí)制止違章冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。3.分析人員進(jìn)行動(dòng)火分析時(shí)，僅對(duì)罐頂放空管口處做檢測(cè)分析；未對(duì)動(dòng)火作業(yè)周圍環(huán)境進(jìn)行分析，違反國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和企業(yè)安全制度的要求。4.化工分公司安全生產(chǎn)管理制度落實(shí)不到位，作業(yè)安全管理職責(zé)分工不清，安全管理意識(shí)不明確。5.炭黑水貯槽存在設(shè)計(jì)缺陷，未考慮乙炔在儲(chǔ)罐中富集的因素，未設(shè)置惰性氣體保護(hù)裝置。罐體建設(shè)施工階段，焊接質(zhì)量不過(guò)關(guān)，槽頂焊縫有質(zhì)量缺陷，致使可燃?xì)怏w泄漏。四、事故啟示和建議（一）進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)過(guò)程，當(dāng)環(huán)境發(fā)生變化或出現(xiàn)異常狀況時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員必須強(qiáng)令停止作業(yè)，重新進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，系統(tǒng)全面排查隱患，落實(shí)安全措施，確保動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)可控后，再重新對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行動(dòng)火分析，確認(rèn)合格后方可重新進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。（二）特殊作業(yè)是事故高發(fā)的重要監(jiān)管對(duì)象，企業(yè)需強(qiáng)化特殊作業(yè)安全管理。依據(jù)《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014）的規(guī)范要求，嚴(yán)格樹立底線思維，堅(jiān)決杜絕一切冒險(xiǎn)行為，堅(jiān)決遏制一切僥幸心理，尤其針對(duì)安全管理人員，更要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育力度，以身作則率先垂范，做到不觸碰安全紅線，不以安全為代價(jià)來(lái)提高工作業(yè)績(jī)，在思想上堅(jiān)守安全第一的原則，對(duì)構(gòu)成重大危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)化學(xué)品罐區(qū)的動(dòng)火作業(yè)要升級(jí)管理。（三）企業(yè)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)實(shí)際情況，建立健全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控及隱患排查治理的雙重預(yù)防機(jī)制。（四）企業(yè)應(yīng)定期針對(duì)工藝裝置開展危害分析，利用危險(xiǎn)與可操作性分析、事故樹、事件樹等分析方法，系統(tǒng)性識(shí)別工藝系統(tǒng)中存在的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)提出風(fēng)險(xiǎn)管控措施，增強(qiáng)工藝系統(tǒng)的安全可靠性，防止生產(chǎn)條件和運(yùn)行環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，無(wú)法得到有效的保護(hù)，而引發(fā)次生災(zāi)害。09-連云港聚鑫生物“12?9”重大爆炸事故2017年12月9日，江蘇省連云港市聚鑫生物公司（簡(jiǎn)稱“聚鑫公司”）間二氯苯生產(chǎn)裝置發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致裝置所在的四車間和相鄰的六車間坍塌，造成10人死亡、1人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失4875萬(wàn)元。一、事故單位基本情況聚鑫公司成立于2009年5月，位于連云港市灌南縣堆溝港鎮(zhèn)（連云港化學(xué)工業(yè)園），員工398人，主要產(chǎn)品為3000噸/年硝基苯、10000噸/年間二硝基苯、3000噸/年間二氯苯等。事故裝置為間二氯苯生產(chǎn)裝置，位于聚鑫公司四車間。四車間設(shè)置了兩條設(shè)備和生產(chǎn)工藝相同的間二氯苯生產(chǎn)線，產(chǎn)能為3000噸/年間二氯苯，副產(chǎn)硝化混酸混合物7600噸/年、鹽酸5000噸/年、間氯硝基苯115噸/年等。二、事故經(jīng)過(guò)2017年12月8日19時(shí)左右，聚鑫公司四車間尾氣處理操作工發(fā)現(xiàn)尾氣處理系統(tǒng)真空泵處冒黃煙，隨即報(bào)告班長(zhǎng)甲。班長(zhǎng)甲檢查確認(rèn)后，將通往活性碳吸附器的風(fēng)門開到最大，黃煙不再外冒。21時(shí)左右，真空泵處再次冒黃煙。班長(zhǎng)甲認(rèn)為氯化水洗尾氣壓力高，關(guān)閉了脫水釜、保溫釜尾氣與氯化水洗尾氣在三級(jí)堿吸收前連通管道上的閥門，黃煙基本消失。21時(shí)35分左右，車間控制室內(nèi)操工對(duì)氯化操作工說(shuō)，1#保溫釜溫度突然升高，要求檢查溫度、確認(rèn)保溫蒸汽是否關(guān)閉。氯化操作工到現(xiàn)場(chǎng)觀察溫度約為152℃，隨即手動(dòng)緊了一圈夾套蒸汽閥。22時(shí)42分左右，班長(zhǎng)甲在車間控制室看到DCS系統(tǒng)顯示1#保溫釜溫度“150℃”（已超DCS量程上限150℃），認(rèn)為是遠(yuǎn)傳溫度計(jì)損壞，未作相應(yīng)處置。23時(shí)30分左右，班長(zhǎng)甲所在班組與夜班班長(zhǎng)乙所在班組7人進(jìn)行了交接班。9日0時(shí)14分左右，班長(zhǎng)乙認(rèn)為1#保溫釜DCS溫度顯示是異常，又來(lái)到1#保溫釜，打開保溫釜緊急放空閥，沒(méi)有煙霧排出又關(guān)閉放空閥。1時(shí)1分左右，班長(zhǎng)乙又到1#保溫釜，打開1#保溫釜緊急放空閥，有大量煙霧冒出，接著關(guān)閉緊急放空閥并離開。1時(shí)39分左右，班長(zhǎng)乙再次來(lái)到1#保溫釜，用F扳手緊固保溫釜夾套蒸汽閥門。2時(shí)5分左右，氯化操作工丙接到內(nèi)操工指令，到1#保溫釜進(jìn)行壓料操作，氯化操作工丁協(xié)助，精餾操作工戊也在現(xiàn)場(chǎng)。2時(shí)5分31秒，氯化操作工丁關(guān)閉了1#保溫釜放空閥，氯化操作工丙打開壓縮空氣進(jìn)氣閥向1#高位槽壓料，氯化操作工丁觀察壓料情況。2時(shí)8分41秒，氯化操作工丙關(guān)閉壓縮空氣進(jìn)氣閥，看到1#保溫釜壓力快速上升；9分2秒，氯化操作工丁快速打開1#保溫釜放空閥進(jìn)行卸壓；9分30秒，1#保溫釜尾氣放空管道內(nèi)出現(xiàn)紅光，緊接著保溫釜釜蓋處冒出淡黑色煙霧，氯化操作工丙、氯化操作工丁、精餾操作工戊3人迅速跑離現(xiàn)場(chǎng)。9分49秒，保溫釜內(nèi)噴出的物料發(fā)生第一次爆炸；9分59秒，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生了第二次爆炸。爆炸造成四車間及相鄰六車間廠房坍塌。事故現(xiàn)場(chǎng)三、事故原因分析（一）直接原因。經(jīng)初步分析，事故直接原因是：尾氣處理系統(tǒng)的氮氧化物（夾帶硫酸）串入1#保溫釜，與釜內(nèi)加入的間硝基氯苯、間二氯苯、1,2,4-三氯苯、1,3,5-三氯苯和硫酸根離子等回收殘液形成混酸，在絕熱高溫下，與釜內(nèi)物料發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，持續(xù)放熱升溫，并釋放氮氧化物氣體（冒黃煙），使用壓縮空氣壓料時(shí)，高溫物料與空氣接觸，反應(yīng)加劇，緊急卸壓放空時(shí)，遇靜電火花燃燒，釜內(nèi)壓力驟升，物料大量噴出，與釜外空氣形成爆炸性混合物，遇火源發(fā)生爆炸。（二）間接原因。1.企業(yè)未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任：變更管理嚴(yán)重缺失，裝置無(wú)正規(guī)科學(xué)設(shè)計(jì)，廠房設(shè)計(jì)與建設(shè)違法違規(guī)，間二氯苯、硝化酸混合物、1,2,4-三氯苯、間硝基氯苯產(chǎn)品在未取得危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證的情況下違法組織生產(chǎn)，自動(dòng)控制水平低，安全管理混亂，教育培訓(xùn)不到位，操作人員資質(zhì)不符合規(guī)定要求。2.設(shè)計(jì)、監(jiān)理、評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝等技術(shù)服務(wù)單位未依法履行職責(zé)，違法違規(guī)進(jìn)行設(shè)計(jì)、安全評(píng)價(jià)、設(shè)備安裝、竣工驗(yàn)收。3.屬地縣委縣政府和化工園區(qū)管委會(huì)重發(fā)展輕安全，安全、環(huán)保入園標(biāo)準(zhǔn)低，對(duì)聚鑫公司違法建設(shè)、違法生產(chǎn)行為監(jiān)管不力，履職不到位。對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)不重視，對(duì)監(jiān)管人員履職能力不足的問(wèn)題失察。安監(jiān)、住建、經(jīng)信、環(huán)保、質(zhì)檢、消防等部門審批把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不到位。四、事故啟示和建議（一）突出重點(diǎn)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)工藝安全管理。（二）企業(yè)應(yīng)規(guī)范變更管理。（三）加強(qiáng)對(duì)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。（四）嚴(yán)格人員準(zhǔn)入。要嚴(yán)格按照《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》，危險(xiǎn)化學(xué)品特種作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備高中或相當(dāng)于高中及以上文化程度。相關(guān)專業(yè)人員必須具備大專以上學(xué)歷。在申請(qǐng)辦理企業(yè)安全許可證及安全許可證延期時(shí)必須對(duì)其主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員進(jìn)行考核，考核未通過(guò)的不予辦理相關(guān)安全許可證。10-湖北大江化工“9?24”較大窒息事故2017年9月24日16時(shí)40分左右，湖北大江化工集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“大江公司”）發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失303.85萬(wàn)元。一、事故單位基本情況大江公司成立于2003年12月，注冊(cè)資金2億元，位于宜都市枝城鎮(zhèn)濱江路70號(hào)。公司主要從事復(fù)合肥生產(chǎn)，配套建有合成氨、硫磺制酸裝置，現(xiàn)有員工420人。硫酸中心是大江公司的4個(gè)生產(chǎn)單元之一，生產(chǎn)工藝是將固體硫磺經(jīng)熔硫、過(guò)濾、焚燒、轉(zhuǎn)換、吸收工序制取硫酸，為生產(chǎn)磷酸二銨提供原料。其中，熔硫工段共有3套裝置，發(fā)生事故的1#熔硫助濾槽（長(zhǎng)3m、寬3m、深2m）與中間槽（長(zhǎng)5m、寬3m、深2m）相連，兩槽用鋼板相隔，隔離鋼板兩面都貼有耐酸磚。二、事故經(jīng)過(guò)2017年6月18日，1#熔硫助濾槽、中間槽因腐蝕出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，大江公司停用了1#熔硫助濾槽與中間槽。9月中旬，公司決定對(duì)1#熔硫助濾槽與中間槽進(jìn)行檢修。9月24日7時(shí)50分，大江公司硫酸中心維修班班長(zhǎng)安排4名維修人員到1#熔硫助濾槽上安裝硫磺潛泵、更換助濾槽蒸汽總閥（距人孔9m）、接通2個(gè)立式盤管的蒸汽配管，其中熔硫工段技術(shù)員為現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)負(fù)責(zé)人，在現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。24日下午上班后，檢修人員將2個(gè)立式盤管的蒸汽配管接通，并更換了助濾槽蒸汽總閥。為檢驗(yàn)安裝效果，檢修人員打開蒸汽總閥通汽試漏，發(fā)現(xiàn)有兩處漏點(diǎn)。16時(shí)35分左右，1名維修人員從人孔進(jìn)入助濾槽內(nèi)處理漏點(diǎn)，不久倒地。另兩人發(fā)現(xiàn)后相繼進(jìn)入助濾槽內(nèi)，合力將倒地人員向外轉(zhuǎn)移，但兩人也倒在人孔處附近。16時(shí)40分左右，維修人員發(fā)現(xiàn)3人倒在助濾槽底部后，立即向上級(jí)報(bào)告，隨后3名人員被救出，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。三、事故原因分析（一）直接原因。維修人員在沒(méi)有辦理受限空間作業(yè)票證、沒(méi)有采取任何個(gè)人防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入1#助濾槽內(nèi)進(jìn)行作業(yè)；其他人員在發(fā)現(xiàn)槽內(nèi)有人窒息后，未佩戴個(gè)人防護(hù)用品盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。（二）間接原因1.企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行不嚴(yán)。本次設(shè)備檢修前未按公司檢修安全作業(yè)管理制度的要求辦理設(shè)備檢修安全許可證，未對(duì)本次檢修作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析、制定安全措施，導(dǎo)致本次檢修作業(yè)失控。檢修中作業(yè)人員未辦理受限空間作業(yè)票證進(jìn)入助濾槽作業(yè)，違反了公司受限空間作業(yè)安全管理制度、安全作業(yè)票證管理制度。2.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任未落實(shí)。本次檢修作業(yè)，當(dāng)班班長(zhǎng)、設(shè)備維修工、工藝技術(shù)員均存在未按從業(yè)人員崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制要求履責(zé)的情況。3.從業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。從業(yè)人員對(duì)受限空間作業(yè)存在的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，缺乏受限空間事故應(yīng)急救援的知識(shí)和能力，在未采取必要的通風(fēng)或個(gè)人防護(hù)措施情況下進(jìn)入受限空間作業(yè)和施救。四、事故啟示和建議（一）加大對(duì)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)力度。應(yīng)有針對(duì)性地組織開展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素辨識(shí)、安全管理制度和操作規(guī)程、特殊作業(yè)安全、應(yīng)急處置、事故案例警示等培訓(xùn)，確保有關(guān)作業(yè)人員掌握受限空間作業(yè)安全知識(shí)和應(yīng)急處方法，提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和自救、互救能力，杜絕盲目施救。（二）持續(xù)加強(qiáng)特殊作業(yè)安全管理。繼續(xù)堅(jiān)持將特殊作業(yè)管理作為預(yù)防和控制事故多發(fā)的重要內(nèi)容，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871-2014），全面開展特殊作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)排查，強(qiáng)化動(dòng)火、受限空間、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)安全管理，加強(qiáng)特殊作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援器材和物資的配備。（三）強(qiáng)化承包商安全管理。企業(yè)要建立承包商管理制度，嚴(yán)格審查承包商有關(guān)資質(zhì)和安全條件，定期評(píng)估承包商安全生產(chǎn)業(yè)績(jī)，淘汰業(yè)績(jī)差的承包商。將承包商作業(yè)人員納入本企業(yè)員工一體化管理，嚴(yán)格落實(shí)對(duì)承包商作業(yè)人員的入廠安全培訓(xùn)教育，督促承包商對(duì)作業(yè)人員開展經(jīng)常性的安全培訓(xùn)，掌握與作業(yè)相關(guān)的所有危害信息和應(yīng)急措施，對(duì)承包商作業(yè)進(jìn)行全程安全監(jiān)督。11-中石油烏魯木齊石化公司“11?30”較大機(jī)械傷害事故2017年11月30日，中國(guó)石油天然氣股份有限公司烏魯木齊石化分公司（以下簡(jiǎn)稱“烏石化公司”）煉油廠二車間重油催化裂化裝置（以下簡(jiǎn)稱“重催裝置”）在進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修時(shí)發(fā)生管束突出導(dǎo)致的機(jī)械傷害事故，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失644.52萬(wàn)元。一、事故單位基本情況烏石化公司位于新疆烏魯木齊市米東區(qū)大慶路966號(hào)，為中國(guó)石油天然氣股份有限公司全資子公司，其下屬煉油廠有34套生產(chǎn)裝置，具備1000萬(wàn)噸/年的原油一次加工能力和100萬(wàn)噸/年的對(duì)二甲苯生產(chǎn)能力。烏魯木齊石化設(shè)備安裝有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“烏石化設(shè)備安裝公司”）成立于2002年7月，是烏石化公司的二級(jí)單位，從事石油化工設(shè)備的安裝及維修等。昌吉州新中工業(yè)設(shè)備安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱“昌吉新中公司”）成立于2000年8月。2017年4月30日，嚴(yán)某代表昌吉新中公司與烏石化設(shè)備安裝公司簽訂服務(wù)框架協(xié)議，烏石化設(shè)備安裝公司將“嚴(yán)某班組”作為其一個(gè)施工班組承擔(dān)檢維修作業(yè)。二、事故經(jīng)過(guò)2017年10月26日至11月22日，烏石化公司重催裝置進(jìn)行檢修，恢復(fù)生產(chǎn)后，發(fā)現(xiàn)油漿系統(tǒng)固體含量偏高，烏石化公司決定于11月28日至12月5日，對(duì)重催裝置再次進(jìn)行停車檢修。停車前，煉油廠二車間編制了《2017年重催裝置搶修計(jì)劃》《重催裝置停工方案》和《重催裝置停工防凍方案》，有關(guān)職能部門組織評(píng)審并通過(guò)。11月28日10時(shí)，煉油廠向?yàn)跏O(shè)備安裝公司下達(dá)搶修計(jì)劃。14時(shí)18分，烏石化設(shè)備安裝公司生產(chǎn)科調(diào)度員向嚴(yán)某班組下達(dá)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修任務(wù)。嚴(yán)某班組根據(jù)檢修任務(wù)制作了《（E2208/2換熱器檢修-現(xiàn)場(chǎng)試壓）施工作業(yè)卡》，并經(jīng)烏石化設(shè)備安裝公司和煉油廠二車間技術(shù)員審核簽字。9時(shí)許，施工人員乙向二車間設(shè)備技術(shù)員申請(qǐng)辦理《烏魯木齊石化公司工作作業(yè)許可證》《高處作業(yè)許可證》《臨時(shí)用電許可證》和《工作前安全分析確認(rèn)表》，二車間設(shè)備技術(shù)員、工藝技術(shù)員助手、二車間白班班長(zhǎng)均未按照煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全確認(rèn)即簽字。拆卸螺栓前，包括甲、乙等在內(nèi)的10名施工人員和二車間設(shè)備技術(shù)員在《工作前安全分析確認(rèn)表》上簽字確認(rèn)，簽字確認(rèn)內(nèi)容包括切斷工藝流程。17時(shí)，嚴(yán)某施工班組的施工人員開始使用乙炔火焰烤螺栓方式拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。23時(shí)20分，施工人員停止拆卸，共拆卸48根螺栓，剩余8根螺栓。11月30日0時(shí)30分，二車間生產(chǎn)副主任巡檢時(shí)，聽(tīng)到E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器底部放空線進(jìn)常壓水箱換熱器振動(dòng)聲比較大，安排班組操作工再次關(guān)小底部放空閥，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力進(jìn)一步增高。DCS顯示E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力從0時(shí)30分開始上升，最高上升至2.2MPa，并持續(xù)至事故發(fā)生。11時(shí)10分，嚴(yán)某班組施工人員開始油漿線盲板安裝作業(yè)，在E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管程油漿線進(jìn)口、出口閥門各安裝一塊盲板，退油線、沖洗油線各安裝一塊盲板。12時(shí)10分，嚴(yán)某班組施工人員繼續(xù)拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器封頭螺栓。12時(shí)20分，拆到剩余5根螺栓時(shí)，E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器管束與封頭共同飛出，沖進(jìn)約25m外的倉(cāng)庫(kù)內(nèi)，換熱器殼體在反向作用力下，向后移動(dòng)約8m，將現(xiàn)場(chǎng)人員沖擊倒地，造成包括施工人員甲在內(nèi)的5人死亡、2人重傷、14人輕傷。事故現(xiàn)場(chǎng)三、事故原因分析（一）直接原因。設(shè)備安裝公司施工人員帶壓拆卸E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，螺栓斷裂失效，管箱與管束突出，撞擊現(xiàn)場(chǎng)人員導(dǎo)致人員傷亡。（二）間接原因1.烏石化公司煉油廠二車間相關(guān)技術(shù)人員和當(dāng)班班長(zhǎng)未按煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)；設(shè)備安裝公司施工人員在作業(yè)前沒(méi)有最后確認(rèn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力。2.烏石化公司煉油廠二車間編制的《停工方案》和《防凍方案》對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)行防凍處理后蒸汽壓力的處理沒(méi)有明確要求；煉油廠組織的評(píng)審沒(méi)有發(fā)現(xiàn)方案的缺陷，未預(yù)見(jiàn)油漿蒸汽發(fā)生器在進(jìn)行防凍處理時(shí)如果蒸汽留有壓力給檢修作業(yè)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。3.煉油廠和設(shè)備安裝公司監(jiān)督檢查不力，未督促員工嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)許可等管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度，未及時(shí)糾正技術(shù)人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員的習(xí)慣性違章操作。4.烏石化公司對(duì)重催裝置停工檢修倉(cāng)促，沒(méi)有按照先制定搶修、后制定停工方案的原則組織停工檢修，工藝、設(shè)備部門銜接不到位，為E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修埋下安全隱患。5.烏石化公司監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)二級(jí)單位和車間執(zhí)行公司管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度中存在的問(wèn)題，在組織的評(píng)審中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)《停工方案》和《防凍方案》中存在的問(wèn)題。6.烏石化公司對(duì)檢維修承包商監(jiān)督管理不到位，未對(duì)檢維修作業(yè)過(guò)程實(shí)施有效監(jiān)督；對(duì)設(shè)備安裝公司在昌吉新中公司的日常管理中規(guī)避烏石化公司的管理規(guī)定，以包代管的行為缺乏有效監(jiān)督。四、事故啟示和建議（一）加強(qiáng)檢修作業(yè)安全管理。要加強(qiáng)施工方案編制、審批管理，施工方案應(yīng)在充分熟悉現(xiàn)場(chǎng)情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行編制、審批。作業(yè)前應(yīng)采取有效的管控措施，并經(jīng)常檢查，以確保其可靠、有效。施工單位應(yīng)嚴(yán)格施工前安全交底，使作業(yè)人員熟悉安全操作要求，杜絕違章操作。（二）企業(yè)應(yīng)規(guī)范特殊作業(yè)安全許可程序，嚴(yán)格作業(yè)票的會(huì)簽、審批和管理，明確特殊作業(yè)許可證簽發(fā)人、監(jiān)護(hù)人員、許可證簽發(fā)人的職責(zé)、范圍和要求，禁止出現(xiàn)個(gè)人違章指揮、違規(guī)操作的行為；加強(qiáng)操作人員安全管理，增強(qiáng)履職盡責(zé)的自覺(jué)性，嚴(yán)禁違規(guī)簡(jiǎn)化和減少操作。（三）企業(yè)要切實(shí)加強(qiáng)承包商管理，建立合格的危險(xiǎn)化學(xué)品特殊作業(yè)施工隊(duì)伍名錄和檔案，嚴(yán)格承包商準(zhǔn)入制度，選擇具備相應(yīng)資質(zhì)、安全業(yè)績(jī)好的施工隊(duì)伍承擔(dān)檢維修、特殊作業(yè)等任務(wù)，嚴(yán)禁以包代管。（四）企業(yè)應(yīng)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，把安全生產(chǎn)與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際結(jié)合起來(lái)，加強(qiáng)隱患排查治理，提升安全生產(chǎn)保障能力，加強(qiáng)從業(yè)人員培訓(xùn)教育，提高從業(yè)人員安全技能。12-山東日科“12?19”較大火災(zāi)事故2017年12月19日9時(shí)14分許，山東日科化學(xué)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“日科化學(xué)公司”）干燥一車間低溫等離子環(huán)保除味設(shè)備發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成7人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1479萬(wàn)元。一、事故單位基本情況日科化學(xué)公司成立于2003年12月26日，有職工500人左右，注冊(cè)地址山東省濰坊市昌樂(lè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)英軒街3999號(hào)，主要生產(chǎn)裝置包括：15000t/aAMB塑料改性劑生產(chǎn)裝置、10000t/aACM塑料改性劑生產(chǎn)裝置、25000t/aACR塑料改性劑生產(chǎn)裝置。AMB生產(chǎn)裝置分為反應(yīng)一車間和干燥一車間，反應(yīng)一車間共有反應(yīng)釜22臺(tái)（套），反應(yīng)過(guò)程使用苯乙烯、丙烯酸甲酯、丙烯酸丁酯作為原料常壓條件下生產(chǎn)ACR。該生產(chǎn)裝置熱風(fēng)爐按照原設(shè)計(jì)一直使用煤作為加熱原料。二、事故經(jīng)過(guò)12月19日，山東日科化學(xué)公司臨時(shí)安排干燥一車間班長(zhǎng)10點(diǎn)左右開啟未通過(guò)驗(yàn)收的干燥一車間2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐。接到通知后，干燥一車間班長(zhǎng)安排人員開啟2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐，因前期2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐在調(diào)試過(guò)程中多次出現(xiàn)點(diǎn)火不成功及熄火現(xiàn)象，而且系統(tǒng)設(shè)置一旦出現(xiàn)點(diǎn)火不成功或者熄火現(xiàn)象，燃?xì)鉄犸L(fēng)爐會(huì)自動(dòng)進(jìn)入自檢循環(huán)模式（5分鐘/次，大約時(shí)間為25分鐘左右）。操作人員為節(jié)省點(diǎn)爐時(shí)間，繞過(guò)自動(dòng)聯(lián)鎖對(duì)燃?xì)鉄犸L(fēng)爐進(jìn)行手動(dòng)點(diǎn)火，但未成功，導(dǎo)致天然氣串入干燥系統(tǒng)，天然氣與空氣的混合氣體順氣流經(jīng)過(guò)旋風(fēng)除塵和布袋除塵器到達(dá)低溫等離子環(huán)保除味設(shè)備。9時(shí)14分許，天然氣與空氣的混合氣體遇到等離子設(shè)備電火花發(fā)生爆燃，引燃干燥系統(tǒng)內(nèi)及干燥裝置周邊可燃物料，引發(fā)火災(zāi)事故?，F(xiàn)場(chǎng)6名人員撤離不及當(dāng)場(chǎng)遇難，5名人員受傷，其中1名傷員在醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。事故現(xiàn)場(chǎng)三、事故原因分析（一）直接原因。該公司干燥一車間在由燃煤熱風(fēng)爐緊急停車切換燃?xì)鉄犸L(fēng)爐期間，違章操作繞過(guò)自動(dòng)聯(lián)鎖，對(duì)未通過(guò)驗(yàn)收的燃?xì)鉄犸L(fēng)爐進(jìn)行手動(dòng)點(diǎn)火，導(dǎo)致天然氣通過(guò)2#燃?xì)鉄犸L(fēng)爐串入2#干燥系統(tǒng)內(nèi)，與系統(tǒng)內(nèi)空氣形成爆炸性混合氣體，在2#低溫等離子環(huán)保除味設(shè)備處遇到電火花發(fā)生爆燃，引燃1#、2#干燥系統(tǒng)內(nèi)及干燥裝置周邊可燃物料，并引起部分粉塵參與爆炸，發(fā)生火災(zāi)事故。（二）間接原因1.燃?xì)鉄犸L(fēng)爐違規(guī)投入使用。該熱風(fēng)爐未進(jìn)行驗(yàn)收和交付使用，尚不具備啟用條件。企業(yè)在存在問(wèn)題尚未解決、設(shè)備技術(shù)單位不在場(chǎng)的情況下，匆忙開啟燃?xì)鉄犸L(fēng)爐。2.聯(lián)鎖報(bào)警系統(tǒng)的設(shè)計(jì)、安裝和維護(hù)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。該公司等離子廢氣處理和燃?xì)鉄犸L(fēng)爐均設(shè)有自控聯(lián)鎖系統(tǒng)，但現(xiàn)場(chǎng)并未增加廢氣濃度實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，也未將聲光報(bào)警和聯(lián)鎖與等離子處理器主機(jī)進(jìn)行聯(lián)鎖，設(shè)備長(zhǎng)期帶病運(yùn)轉(zhuǎn)。3.從業(yè)人員法制觀念淡薄，違章指揮、違章作業(yè)。該公司“煤改氣”項(xiàng)目未履行安全設(shè)施“三同時(shí)”手續(xù)；企業(yè)法制觀念淡薄，“煤改氣”項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，繼續(xù)使用燃煤熱風(fēng)爐生產(chǎn)，為規(guī)避環(huán)保檢查，嚴(yán)重違反工藝規(guī)程，強(qiáng)令職工冒險(xiǎn)開啟未經(jīng)調(diào)試驗(yàn)收的燃?xì)鉄犸L(fēng)爐。4.工藝設(shè)備變更管理缺失，風(fēng)險(xiǎn)得不到有效控制。該公司“煤改氣”從裝置未嚴(yán)格履行申請(qǐng)、安全論證審批、實(shí)施和驗(yàn)收等變更管理程序，沒(méi)有全面評(píng)估分析“煤改氣”變更過(guò)程產(chǎn)生的安全風(fēng)險(xiǎn)。操作人員在準(zhǔn)備投用燃?xì)鉄犸L(fēng)爐前，沒(méi)有對(duì)投用條件進(jìn)行安全確認(rèn)，未檢查系統(tǒng)管道、閥門、安全設(shè)施、電氣儀表系統(tǒng)是否處于安全備用狀態(tài)，沒(méi)有落實(shí)變更全過(guò)程的各項(xiàng)安全控制措施，沒(méi)有制定完善變更后的工藝設(shè)備安全操作規(guī)程，企業(yè)對(duì)變更全過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)完全處于失控狀態(tài)。5.設(shè)備日常維護(hù)管理缺失，安全管理混亂?！懊焊臍狻焙髢商紫到y(tǒng)（燃煤熱風(fēng)爐和燃?xì)鉄犸L(fēng)爐）并行，未制定切換方案和上下游裝置協(xié)同操作要求，沒(méi)有明確切換操作步驟、異常情況處理和安全注意事項(xiàng)。6.從業(yè)人員素質(zhì)低，安全教育培訓(xùn)流于形式。事故車間共有34名操作工，70%為初中或小學(xué)文化水平，缺乏化工安全生產(chǎn)基本常識(shí)，對(duì)本崗位生產(chǎn)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)不掌握，安全意識(shí)淡漠，安全素質(zhì)低，自我保護(hù)意識(shí)差，不符合國(guó)家對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”裝置的操作人員必須具有高中以上文化程度的要求。四、事故啟示和建議（一）加強(qiáng)對(duì)“煤改氣”過(guò)程中安全風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)?；て髽I(yè)涉及“煤改氣”的項(xiàng)目必須按照要求，由具備相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計(jì)單位進(jìn)行設(shè)計(jì)，相應(yīng)的工藝流程、設(shè)備設(shè)施、安全儀表、自動(dòng)化控制必須符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和安全要求；項(xiàng)目投用前必須編制操作規(guī)程，操作規(guī)程要對(duì)天然氣投用過(guò)程中的吹掃、分析、點(diǎn)火等關(guān)鍵步驟提出明確要求；所有操作人員培訓(xùn)合格方可上崗操作。（二）加強(qiáng)變更過(guò)程安全管理，健全完善相關(guān)規(guī)程要求。近年來(lái)，變更管理缺失已成為引發(fā)化工和危險(xiǎn)化學(xué)品事故的重要原因。相關(guān)企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立健全變更管理制度，嚴(yán)格按照變更管理要求辨識(shí)管控各類安全風(fēng)險(xiǎn)。（三）嚴(yán)格從業(yè)人員資格準(zhǔn)入，強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。對(duì)涉及“兩重點(diǎn)一重大”的裝置操作人員必須具有高中以上文化程度，相關(guān)專業(yè)管理人員必須具備大專以上學(xué)歷；加強(qiáng)對(duì)員工的日常安全培訓(xùn)教育，使每一名從業(yè)人員充分了解和掌握工作崗位存在的危險(xiǎn)因素及防范措施，切實(shí)提升員工的安全技能和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。13-內(nèi)蒙古烏海華資“6?27”較大爆炸事故2017年6月27日17時(shí)20分，烏海市海南區(qū)內(nèi)蒙古星光煤炭集團(tuán)烏海市華資煤焦有限公司（以下簡(jiǎn)稱“華資煤焦公司”）發(fā)生一起脫硫液循環(huán)槽爆炸事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失428.28萬(wàn)元。一、事故單位基本情況資煤焦公司成立于2005年5月，在冊(cè)員工348人，主要從事煤炭洗選、精煤、中煤、煤泥、冶金焦、精焦、硫銨、焦粉、焦油、粗苯、硫磺、焦粒的生產(chǎn)和銷售。企業(yè)曾于2017年2月17日發(fā)生了一起熄焦車碾壓事故，造成1人死亡。烏海市海南區(qū)安監(jiān)局于3月9日對(duì)該公司下達(dá)了責(zé)令停產(chǎn)整改3個(gè)月的指令，烏海市安監(jiān)局受自治區(qū)安監(jiān)局委托于3月23日依法履行了暫扣其安全生產(chǎn)許可證手續(xù)。截至“6.27”事故發(fā)生，該公司一直處于停產(chǎn)整改階段。二、事故經(jīng)過(guò)按照環(huán)保部門對(duì)脫硫提鹽的要求，華資煤焦公司于2016年9月組織實(shí)施焦化廠脫硫廢液提鹽改造，新增一套脫硫廢液提鹽裝置，2017年6月投入試運(yùn)行。2017年6月27日8時(shí)，焦化廠晨會(huì)上，化產(chǎn)車間副主任提出準(zhǔn)備加一條熔硫釜退液到提鹽的管道，將熔硫釜清液槽內(nèi)的清液直接通過(guò)回流管輸送到提鹽裝置，解決環(huán)保對(duì)無(wú)組織排放治理的要求。6月27日16時(shí)20分，化產(chǎn)機(jī)修班長(zhǎng)向脫硫工段長(zhǎng)提出要在3#脫硫溶液循環(huán)罐加設(shè)一條到廢液提鹽設(shè)備的管道；16時(shí)30分，在未辦理動(dòng)火、登高、臨時(shí)用電作業(yè)票證的情況下，機(jī)修工甲通過(guò)組合腳手架上到脫硫泵房西墻管道上，用電焊切斷管道，焊好堵頭盲板，在管道堵頭前端上部切割出直徑約50mm接口，對(duì)接已經(jīng)制作好的管道。17時(shí)左右，管道焊接完畢，脫硫工段長(zhǎng)、機(jī)修工乙、機(jī)修工丙等人都回到了地面。17時(shí)10分左右，脫硫工段長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)機(jī)修工乙和機(jī)修工丙在3號(hào)脫硫溶液循環(huán)罐上作業(yè)，當(dāng)即指派脫硫班長(zhǎng)上罐頂查看。17時(shí)20分左右，3#脫硫溶液循環(huán)罐發(fā)生爆炸，罐頂被全部掀掉，呈5大塊散落在周圍；靠近槽區(qū)一側(cè)的脫硫液循環(huán)泵泵房和脫硫值班室窗戶玻璃大部分被爆炸沖擊波震碎。正在罐頂作業(yè)的機(jī)修工乙、機(jī)修工丙和上罐頂查看情況的脫硫班長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)死亡。事故現(xiàn)場(chǎng)三、事故原因分析（一）直接原因。該企業(yè)焦化廠機(jī)修車間化產(chǎn)機(jī)修班長(zhǎng)、化產(chǎn)車間脫硫工段長(zhǎng)違反企業(yè)變更管理制度和特殊作業(yè)安全管理制度，擅自改變提鹽裝置通往脫硫地下槽的管道工藝走向，在未辦理特殊動(dòng)火、高處作業(yè)及臨時(shí)用電安全作業(yè)證的情況下，機(jī)修工甲、機(jī)修工丙違章在正常運(yùn)行的3#脫硫液循環(huán)罐頂部進(jìn)行管道電焊作業(yè)時(shí)，產(chǎn)生的明火引爆了罐內(nèi)爆炸性混合氣體（脫硫液從脫硫塔夾帶的焦?fàn)t煤氣中的氫氣、甲烷、一氧化碳等）。（二）間接原因1.企業(yè)特殊作業(yè)安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)，特殊作業(yè)管理不到位。機(jī)修工在正在運(yùn)行的脫硫液循環(huán)罐頂上焊接管道時(shí)，未嚴(yán)格執(zhí)行動(dòng)火作業(yè)安全管理制度，辦理動(dòng)火安全作業(yè)證；在用電焊切斷清液管道、焊接堵頭盲板、對(duì)接焊接已制作好的通往脫硫液循環(huán)罐頂?shù)墓艿罆r(shí)，也未辦理動(dòng)火、高處、臨時(shí)用電安全作業(yè)證，化產(chǎn)車間、工段、班組及維修負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)都未堅(jiān)決制止；《臨時(shí)用電安全作業(yè)證》管理流于形式。當(dāng)班電工違反公司《臨時(shí)用電安全管理制度》，未見(jiàn)到《動(dòng)火安全作業(yè)證》和《臨時(shí)用電安全作業(yè)證》，就按照化產(chǎn)車間脫硫班長(zhǎng)要求接了動(dòng)火所需的電焊機(jī)。2.變更管理制度、工藝管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，致使管線變更不履行變更手續(xù)。擅自變更脫硫廢液提鹽裝置到脫硫地下槽的DN50清液管道走向，將脫硫廢液提鹽裝置到脫硫地下槽的DN50清液管道切斷變更為直接通往3#脫硫液循環(huán)罐，不符合工藝要求；也未編制工藝方案，未進(jìn)行可行性分析及驗(yàn)證，未履行工藝變更審批手續(xù)。3.檢維修安全管理責(zé)任落實(shí)不到位。機(jī)修車間、化產(chǎn)車間都未編制改變脫硫廢液提鹽裝置到脫硫地下槽的DN50清液管道走向的檢修計(jì)劃，也未組織對(duì)檢修過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。。4.設(shè)備管理不嚴(yán)。新制作更換的3#脫硫液循環(huán)罐安裝驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)，罐頂?shù)娜丝咨w、放散管等缺失就投入使用。5.安全管理不到位，未全面履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。四、事故啟示和建議（一）企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)特殊作業(yè)安全管理。從事故發(fā)生經(jīng)過(guò)來(lái)看，企業(yè)的特殊作業(yè)管理非常松散，特殊作業(yè)實(shí)施非常隨意，臨時(shí)用電、高處、動(dòng)火作業(yè)都沒(méi)有辦理相關(guān)作業(yè)許可證，各級(jí)人員幾乎沒(méi)有特殊作業(yè)要嚴(yán)格辦理安全作業(yè)許可證、落實(shí)各項(xiàng)安全措施的意識(shí)。企業(yè)應(yīng)開展特殊作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，使各級(jí)人員意識(shí)到特殊作業(yè)潛在的風(fēng)險(xiǎn)、不規(guī)范管理特殊作業(yè)的危害。通過(guò)全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確、掌握企業(yè)各裝置、各部位、各設(shè)備、各作業(yè)活動(dòng)可能潛在的風(fēng)險(xiǎn)。做任何工作前，首先要辨識(shí)可能涉及的作業(yè)活動(dòng)、設(shè)備設(shè)施的風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的安全管控措施。（二）企業(yè)應(yīng)規(guī)范變更管理。從事故企業(yè)事故經(jīng)過(guò)可以看出，基層人員隨意改變了物料管道流向，沒(méi)有嚴(yán)格履行變更手續(xù)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)各級(jí)人員的嚴(yán)格審核，忽視了變更中可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。使本應(yīng)該通過(guò)各級(jí)嚴(yán)格審核，可以發(fā)現(xiàn)并得以控制的風(fēng)險(xiǎn)變成了現(xiàn)實(shí)的事故。（三）加強(qiáng)安全培訓(xùn)，提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)意識(shí)。事故企業(yè)特殊作業(yè)、變更管理隨意、“任性”，即是各項(xiàng)管理不規(guī)范的結(jié)果，更是各級(jí)人員嚴(yán)重缺乏安全生產(chǎn)意識(shí)、漠視風(fēng)險(xiǎn)的后果。企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各級(jí)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)的培訓(xùn)，使員工一舉一動(dòng)都首先要想到安全生產(chǎn)，形成不安全不工作的良好意識(shí)。14-江西之江化工“7?2”壓力容器爆炸事故2017年7月2日17點(diǎn)左右，江西省彭澤縣九江之江化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱之江化工公司）發(fā)生爆炸事故，造成3人死亡、3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約2