急診影像病例

急診影像病例1精選ppt1、急性胰腺炎急性胰腺炎是最常見的胰腺疾病，也是常見的急腹癥之一。（一）病因和病理：1、病因（1）膽源性：在國內(nèi)，半數(shù)以上的急性胰腺炎伴膽管疾患，如結(jié)石、炎癥和狹窄等，構(gòu)成急性胰腺炎的主要病因。（2）酒精性：國外尤為多見，酗酒和飽餐后引起胃腸道充血和水腫，十二指腸乳頭括約肌痙攣，膽汁返流more時因胰液分泌增加，排泄不暢，也可產(chǎn)生胰腺急性炎癥。（3）十二指腸梗阻、內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后、胃腸、膽道術(shù)后以及腹部創(chuàng)傷均可成為急性胰腺炎的誘因。（4）感染性:如腮腺炎、病毒性肝炎、內(nèi)毒素和外毒素作用。（5）藥物性和代謝性：后者如高脂血癥、高血鈣癥。（6）特發(fā)性：即原因不明。2、病理早期，胰腺輕度腫脹，間質(zhì)充血水腫，少數(shù)中性粒細胞浸潤。隨病情進展，出現(xiàn)出血、壞死，呈局灶性或彌漫性，腺泡及小葉結(jié)構(gòu)模糊不清，胰腺內(nèi)、胰腺周圍、腸系膜、網(wǎng)膜及后腹膜脂肪不同程度壞死。2精選ppt（二）臨床表現(xiàn)急性胰腺炎多見于成年人，男女之比為1：1.7，與女性膽道疾病發(fā)病率高有關(guān)。臨床上起病急驟，主要癥狀有：中上腹疼痛，向背部放射，伴惡心、嘔吐，部分伴發(fā)熱，可見上腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜炎體征。嚴重者有低血壓、休克及多器官功能衰退的表現(xiàn)同。實驗室檢查除白細胞計數(shù)升高外，多數(shù)血和尿淀粉酶升高。3精選ppt（三）CT和MRI表現(xiàn)1、急性單純性水腫性胰腺炎屬于輕型，20%左右在CT和MRI上胰腺形態(tài)、大小及密度或信號等沒有改變，包括增強掃描，其增強方式與正常胰腺沒有區(qū)別。CT上表現(xiàn)為胰腺密度可輕度下降，胰腺輪廓模糊；MRI上T1WI呈低信號，T2WI高信號。增強胰腺仍均勻強化，無壞死區(qū)，MRI對胰周積液更為敏感。4精選ppt2、急性出血性壞死性胰腺炎(1)CT表現(xiàn)胰腺體積明顯增大，呈彌漫性，密度下降，壞死區(qū)密度更低，而出血區(qū)域的密度可高于正常胰腺，增強掃描時該區(qū)域無強化。（2）MRI表現(xiàn)T1W抑脂像表現(xiàn)為不均勻信號影，增強掃描圖上表現(xiàn)為不均勻強化，壞死區(qū)域沒有強化，呈低信號。如伴假性囊腫，呈T1W低信號，T2W呈高信號。5精選ppt6精選ppt7精選ppt2、原發(fā)性肝癌破裂出血原發(fā)性肝癌自發(fā)性破裂出血是肝癌較常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率達9%~22.6%，發(fā)病較急，病情兇險，預(yù)后較差，早期診斷及時治療對改善病人的預(yù)后有一定幫助。（一）病理生理肝癌自發(fā)性破裂出血的機制尚不完全明確。多數(shù)學(xué)者認為是由于腫瘤直接侵犯，使靜脈流出道梗阻，引起靜脈高壓，從而引起出血和破裂?？偟貋碚f，可能與下列因素有關(guān)：肝癌惡性程度高，生長迅速，因而導(dǎo)致腫瘤相對供血不足，以致出現(xiàn)中心缺血、壞死及液化。若此時腫塊體積增大過快，而腫瘤被膜不能伸展，則可導(dǎo)致腫瘤表面潰破，引起出血；肝癌缺血、壞死并繼發(fā)感染，亦可導(dǎo)致破裂出血；腫瘤直接侵犯肝內(nèi)血管，導(dǎo)致血管破裂出血；門靜脈被癌栓栓塞后，表淺的腫瘤周邊部分出現(xiàn)營養(yǎng)障礙性壞死、潰破，亦可導(dǎo)致出血。腫瘤位于肝隔面的表淺位置時，易受外力沖擊，腫瘤包膜菲薄與癌組織極脆弱也是構(gòu)成破裂出血的原因。8精選ppt原發(fā)性肝癌破裂出血（二）臨床表現(xiàn)病人多以急性上腹痛就診。開始多為上腹疼痛，突發(fā)者占95%左右，隨著病情發(fā)展，可逐漸發(fā)展到全腹，同時多伴有頭昏、出冷汗、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。在肝癌自發(fā)性破裂出血時，亦有腹痛僅局限于上腹部者，且較輕微，這可能是位于肝臟淺表位置的較小癌結(jié)節(jié)破裂，出血較少，出血僅局限于肝包膜下，稱肝包膜下出血。大多數(shù)患者可有面色蒼白、四肢涼、出冷汗、脈搏細數(shù)、血壓下降。腹部壓痛視癌腫破裂程度而異，破裂口小、出血量小者，腹部壓痛可局限在病灶處或壓痛不明顯；破裂口大，出血量多者，可有全腹壓痛，部分患者可有反跳痛及腹肌緊張，其原因可能是有小膽管破裂，部分膽汁流人腹腔刺激腹膜所致。出血量較大時，可見腹部膨隆，腹部叩診呈實音，移動性濁音陽性，腸鳴音減輕或消失，血象檢查可有血紅蛋白降低、白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高。診斷性腹穿對肝癌破裂出血的確診有著重要意義，?？纱┑讲荒痰孽r血。B超對那些一時難以確診的病例有著極其重要的作用，可以明確診斷。9精選ppt原發(fā)性肝癌破裂出血（三）影像學(xué)檢查⒈超聲顯像可顯示直徑為2cm以上的腫瘤，對早期定位診斷有較大價值，結(jié)合AFP檢測，已廣泛用于普查肝癌，有利于早期診斷。⒉電子計算機X線體層顯像(CT)可顯示直徑為2cm以上的腫瘤，陽性率在90%以上。如結(jié)合肝動脈造影，對1出門以下腫瘤的檢出率可達80%以上，是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。⒊X線肝血管造影選擇性腹腔動脈和肝動脈造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率可達87%以上，結(jié)合AFP檢測的陽性結(jié)果，常用于小肝癌的診斷。⒋放射性核素肝顯像應(yīng)用趨腫瘤的反射性核素或核素標(biāo)記的肝癌特異性單克隆抗體有助于腫瘤的導(dǎo)向診斷。⒌磁共振顯像（MRI)能清楚顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。

可有原發(fā)性肝癌的表現(xiàn)，病灶內(nèi)及鄰近可見高回聲/密度/信號影，部分呈混雜密度，原發(fā)病灶可與鄰近病灶相連，伴腹腔積液及腹膜炎表現(xiàn)。10精選ppt11精選ppt12精選ppt13精選ppt3、急性闌尾炎

急性闌尾炎(acuteappendicitis)是外科最常見的急腹癥，約占普通外科住院患者的10％～15％。可發(fā)生在任何年齡，以10～40歲者居多。大部分依據(jù)典型臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可確診。部分不典型者難以明確診斷，或伴有并發(fā)癥，或須與其他急腹癥進行鑒別者，需行影像學(xué)檢查，CT是其中最具價值的影像學(xué)檢查手段。14精選ppt急性闌尾炎

【臨床與病理】

急性闌尾炎依其病理表現(xiàn)為單純性、化膿性和壞疽性三種類型。單純性者表現(xiàn)闌尾充血、水腫和增粗，腔內(nèi)為膿性黏液；化膿性闌尾炎表現(xiàn)充血進一步加重，表面有膿性分泌物，并出現(xiàn)腔內(nèi)積膿，可發(fā)生局限性壞死和穿孔；壞疽性者闌尾廣泛壞死而呈灰黑色，腔內(nèi)壓力大、易發(fā)生穿孔。急性闌尾炎穿孔后可形成闌尾周圍膿腫(periappendicealabscess)，膿腫可在右下髂窩或在盆腔內(nèi)，但當(dāng)闌尾位置異常或其長度較長時，膿腫可在腹腔的任何部位。

臨床上，典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛并反跳痛，惡心、嘔吐，發(fā)熱和血的中性粒細胞增高。15精選ppt急性闌尾炎CT：常規(guī)CT不易顯示闌尾形態(tài)，直接征象不多。薄層掃描及MSCT對闌尾的顯示有較大改善。直接征象主要是闌尾增粗腫大(直徑>6mm)，闌尾壁增厚、腔內(nèi)積液、積氣和糞石。間接征象包括闌尾盲腸周圍炎和闌尾周圍膿腫。前者表現(xiàn)為闌尾周圍的脂肪組織密度升高及條索影，腹膜增厚，少量積液，盲腸壁水腫增厚；后者表現(xiàn)為中心為液體密度的團塊影，壁厚而邊界不清，可出現(xiàn)液氣平面。闌尾膿腫、腸腔外氣體、腸腔外闌尾糞石以及增強掃描時闌尾壁缺損是診斷闌尾穿孔的特征性征象，但如無上述征象，并不能排除闌尾穿孔。16精選ppt17精選ppt4、腎錯構(gòu)瘤破裂出血腎錯構(gòu)瘤是一種常見的腎臟良性腫瘤，其發(fā)病原因尚不十分清楚，可能與結(jié)節(jié)性硬化有關(guān)系。腎錯構(gòu)瘤雖說是良性腫瘤，但如果發(fā)生破裂出血，則對患者的生命安全會造成很大威脅，應(yīng)及時治療。18精選ppt腎錯構(gòu)瘤破裂出血腎錯構(gòu)瘤破裂出血的原因有學(xué)者認為，腎錯構(gòu)瘤破裂出血的原因與腫瘤內(nèi)血管的特點決定，臨床血管豐富、管壁厚薄不均，沒有完整的彈力板，有纖維化和透明樣變，同時血管行徑迂曲成動脈瘤樣改變，容易受輕微外力打擊造成破裂出血。此外，瘤體巨大壓迫周圍腎組織，容易導(dǎo)致正常腎組織萎縮，甚至是局灶性缺血壞死，導(dǎo)致輕微外力就可使瘤體與腎臟的界面斷裂而出血。腎錯構(gòu)瘤破裂出血的可能誘因還可能在于腹內(nèi)壓的急劇升高，一般發(fā)生在咳嗽、運動時突發(fā)腎錯構(gòu)瘤導(dǎo)致破裂出血。同時，一些腎盂內(nèi)高壓也可誘發(fā)瘤體自發(fā)性破裂出血，如腎盂結(jié)石、腎積水等可誘發(fā)腎錯構(gòu)瘤自發(fā)破裂出血。19精選ppt腎錯構(gòu)瘤破裂出血腎錯構(gòu)瘤破裂出血的癥狀表現(xiàn)臨床上腎錯構(gòu)瘤沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，較大的腎錯構(gòu)瘤可能會出現(xiàn)局部不適、胃腸道壓迫癥狀，如腹脹腹痛、消化不良等表現(xiàn)，也可出現(xiàn)腰部腫塊，部分患者可有血尿出現(xiàn)。腎錯構(gòu)瘤一旦出現(xiàn)破裂出血，可表現(xiàn)為嚴重的癥狀表現(xiàn)，其癥狀表現(xiàn)主要取決于出血的程度和持續(xù)時間。腎錯構(gòu)瘤破裂出血的癥狀表現(xiàn)主要表現(xiàn)為突發(fā)上腹部嚴重疼痛、腰腹部腫塊、惡心嘔吐等癥狀，血紅蛋白下降、休克等表現(xiàn)。如果是出現(xiàn)包膜下出血則表現(xiàn)為腰腹部脹痛和腎區(qū)叩痛，病情相對較輕;但如果是腎周出血，則表現(xiàn)為上腹部和腰腹部劇痛，腹部腫塊和內(nèi)出血癥狀，病情相對來說較重。因此腎錯構(gòu)瘤患者一旦出現(xiàn)破裂出血應(yīng)注意及時予以積極治療，以免危害患者生命健康?？山ㄗh手術(shù)切除，對于有強烈保腎欲望的患者且符合保腎手術(shù)治療的患者可采取保腎手術(shù)治療，一方面保留患者腎臟功能，另一方面提高患者生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。20精選ppt腎錯構(gòu)瘤破裂出血腎錯構(gòu)瘤破裂出血的影像學(xué)表現(xiàn)：21精選ppt22精選ppt23精選ppt5、夾層動脈瘤病因病因至今未明。大部分主動脈夾層的患者有高血壓，不少患者有囊性中層壞死。高血壓并非引起囊性中層壞死的原因，但可促進其發(fā)展。臨床與動物實驗發(fā)現(xiàn)，不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與主動脈夾層分裂相關(guān)。遺傳性疾病馬方綜合征中主動脈囊性中層壞死頗為常見，發(fā)生主動脈夾層的機會也多，其他遺傳性疾病如特納綜合征、埃-當(dāng)綜合征，也有發(fā)生主動脈夾層的趨向。主動脈夾層還易在妊娠期發(fā)生，其原因不明，可能是妊娠時內(nèi)分泌變化使主動脈的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而易于裂開。正常成人的主動脈壁耐受壓力頗強，使壁內(nèi)裂開需66.7kPa（500mmHg）以上。因此，造成夾層裂開的先決條件為動脈壁缺陷，尤其中層的缺陷。一般而言，在年長者以中層肌肉退行性變?yōu)橹鳎贻p者則以彈性纖維的缺少為主。至于少數(shù)主動脈夾層無動脈內(nèi)膜裂口者，則可能由于中層退行性變病灶內(nèi)滋養(yǎng)血管的破裂引起壁內(nèi)出血所致。合并存在動脈粥樣硬化者更易促使主動脈夾層的發(fā)生。24精選ppt夾層動脈瘤臨床表現(xiàn)本病多急劇發(fā)病，突發(fā)劇烈疼痛、休克和血腫壓迫相應(yīng)的主動脈分支血管時出現(xiàn)的臟器缺血癥狀。部分患者在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為50～70歲，男性發(fā)病率高于女性。1.疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，部分患者有突發(fā)、急起、劇烈而持續(xù)且不能耐受的疼痛，不像心肌梗死的疼痛是逐漸加重，且不如其劇烈。疼痛部位有時可提示撕裂口的部位；如僅前胸痛，90%以上在升主動脈，痛在頸、喉、頜或面部也強烈提示升主動脈夾層，若為肩胛間最痛，則90%以上在降主動脈，背、腹或下肢痛也強烈提示降主動脈夾層。極少數(shù)患者僅訴胸痛，可能是升主動脈夾層的外破口破入心包腔而致心臟壓塞的胸痛，有時易忽略主動脈夾層的診斷，應(yīng)引起重視。2.休克、虛脫與血壓變化約半數(shù)或1/3患者發(fā)病后有蒼白、大汗、皮膚濕冷、氣促、脈速、脈弱或消失等表現(xiàn)，而血壓下降程度常與上述癥狀表現(xiàn)不平行。某些患者可因劇痛甚至血壓增高。嚴重的休克僅見于夾層瘤破入胸膜腔大量內(nèi)出血時。低血壓多數(shù)是心臟壓塞或急性重度主動脈瓣關(guān)閉不全所致。兩側(cè)肢體血壓及脈搏明顯不對稱，常高度提示本病。25精選ppt夾層動脈瘤2.X線及CT表現(xiàn)胸部平片見上縱隔或主動脈弓影增大，主動脈外形不規(guī)則，有局部隆起。如見主動脈內(nèi)膜鈣化影，可準確測量主動脈壁的厚度。正常在2mm～3mm，增到10mm時則提示夾層分離可能性，若超過10mm則可肯定為本病。主動脈造影可以顯示裂口的部位，明確分支和主動脈瓣受累情況，估測主動脈瓣關(guān)閉不全的嚴重程度。缺點是它屬于有創(chuàng)性檢查，術(shù)中有一定危險性。CT可顯示病變的主動脈擴張。發(fā)現(xiàn)主動脈內(nèi)膜鈣化優(yōu)于X線平片，如果鈣化內(nèi)膜向中央移位則提示主動脈夾層，如向外圍移位提示單純主動脈瘤。此外CT還可顯示由于主動脈內(nèi)膜撕裂所致內(nèi)膜瓣，此瓣將主動脈夾層分為真腔和假腔。CT對降主動脈夾層分離準確性高，主動脈升、弓段由于動脈扭曲，可產(chǎn)生假陽性或假陰性。但CT對確定裂口部位及主動脈分支血管的情況有困難，且不能估測主動脈瓣關(guān)閉不全的存在。26精選ppt夾層動脈瘤3.磁共振成像（MRI）MRI能直接顯示主動脈夾層的真假腔，清楚顯示內(nèi)膜撕裂的位置和剝離的內(nèi)膜片或血栓。能確定夾層的范圍和分型，以及與主動脈分支的關(guān)系。但其不足是費用高，不能直接檢測主動脈瓣關(guān)閉不全，不能用于裝有起搏器和帶有人工關(guān)節(jié)、鋼針等金屬物的患者。4.CT血管成像（CTA）及數(shù)字減影血管造影（DSA）CTA可發(fā)現(xiàn)夾層的位置及范圍，撕裂的內(nèi)膜片，是否合并血管鈣化；無創(chuàng)傷性DSA對B型主動脈夾層分離的診斷較準確，可發(fā)現(xiàn)夾層的位置及范圍，有時還可見撕裂的內(nèi)膜片，但對A型病變診斷價值較小。DSA還能顯示主動脈的血流動力學(xué)和主要分支的灌注情況。易于發(fā)現(xiàn)血管造影不能檢測到的鈣化。27精選ppt28精選ppt29精選ppt30精選ppt6、腦動脈瘤破裂出血未破裂動脈瘤一般沒有異常表現(xiàn)。腦動脈瘤破裂后形成蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）相關(guān)的癥狀包括：頭痛；以嚴重頭痛急性發(fā)作為特征，患者常描述為這是“一生中最嚴重的頭痛”，動脈瘤擴張、血栓形成或瘤壁內(nèi)出血可導(dǎo)致亞急性單側(cè)眶周痛，但頭痛并不總是伴有動脈瘤性SAH。意識改變：動脈瘤破裂引起的顱內(nèi)壓突然升高可導(dǎo)致腦灌注壓急劇下降，從而使50%的患者可出現(xiàn)暈厥，亦可出現(xiàn)精神混亂或輕度醒覺障礙。癲癇：25%的動脈瘤性SAH患者可出現(xiàn)局灶性或全身性癲癇，大部分發(fā)生于動脈瘤破裂后的24h之內(nèi)。同時可能還伴有一些其它的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。出現(xiàn)上述癥狀和體征立即做頭部平掃CT檢查；目前CT可100%診斷SAH，但SAH并非是一種疾病，而是某些疾病的臨床表現(xiàn)。其中80~90%自發(fā)性SAH為腦動脈瘤破裂所致。腦動脈瘤的好發(fā)年齡為49-59歲31精選ppt腦動脈瘤破裂出血病因和病理分為：囊狀、梭形和夾層動脈瘤三種類型，兒童期以前，發(fā)育缺陷是主要因素，中年期以后，動脈硬化和高血壓是動脈瘤發(fā)生的主要原因。絕大多數(shù)動脈瘤位于Willis環(huán)或大腦中動脈的分叉部。32精選ppt腦動脈瘤破裂出血各種血管造影表現(xiàn)CTA及MRA均能清楚地顯示動脈瘤的大體解剖情況，動脈瘤的瘤頸、指向、子瘤或動脈瘤的分葉表現(xiàn)，更能清楚顯示動脈瘤同載瘤動脈的關(guān)系，觀察動脈瘤上有無血管分支，同時CTA、DSA還可以顯示動脈瘤的瘤壁鈣化，以及動脈瘤同骨性標(biāo)記物如前床突或后床突的關(guān)系。DSA可在造影診斷的同時還能進行治療。33精選ppt34精選ppt35精選ppt7、腸梗阻（一）病因、病理腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運行或通過發(fā)生障礙的狀態(tài)。按梗阻的原因不同，可分為機械性腸梗阻、動力性腸梗阻和血運性腸梗阻；按有無腸壁的血運障礙又可分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻；按梗阻部位的高低不同又可分為高位腸梗阻和低位腸梗阻。當(dāng)發(fā)生單純性腸梗阻時，梗阻以上腸蠕動增加，來克服腸內(nèi)容物通過障礙。同時，腸腔內(nèi)因積液和積氣而擴張，液體主要來自潴留的胃腸道分泌液；咽下的空氣、血液彌散到腸腔內(nèi)的氣體、腸道內(nèi)容物經(jīng)細菌分解產(chǎn)生的氣體使得腸腔內(nèi)大量積氣。腸梗阻部位越低，時間越長，腸管擴張越明顯。梗阻以下腸管則萎陷、空虛或僅積存少量糞便。急性腸梗阻時，腸管迅速擴張，腸壁變薄，腸腔壓力升高，一定程度時可導(dǎo)致腸壁血運障礙。最初表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁毛細血管及小靜脈郁血，腸壁充血、水腫、增厚。由于缺氧，毛細血管通透性增加，腸壁上有出血點，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨血運障礙的發(fā)展，繼而出現(xiàn)動脈血運受阻，血栓形成，導(dǎo)致腸管缺血壞死。36精選ppt腸梗阻

（二）臨床表現(xiàn)

腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)有腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣，一般梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早。依并發(fā)癥的不同又可出現(xiàn)更為復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。37精選ppt腸梗阻（三）影像學(xué)表現(xiàn)基本表現(xiàn)：

X線表現(xiàn)：立位腹平片見擴張的腸曲呈拱形。腸曲張力較低時，拱形腸曲內(nèi)的液平面寬而長，液平面上方的氣柱低而扁，液平面淹沒了拱形腸曲下壁的頂部，稱為長液平征；若腸曲內(nèi)的液平面窄，氣柱高，為短液平征，或鄰近有兩個液平面，其上方充氣腸曲連續(xù)呈倒“U”形，說明腸腔內(nèi)氣體少，腸壁張力較高；腸曲內(nèi)大量積液氣體量較少時，氣體可聚集于腸腔邊緣水腫增粗的粘膜皺襞下方，立位平片上，可見一連串小液平面，斜行排列于腸腔邊緣，稱為串珠征象。立位時，結(jié)腸內(nèi)的液平面多位于長降結(jié)腸內(nèi)，如積液較多可淹沒結(jié)腸肝、脾曲，在橫結(jié)腸內(nèi)形成寬大的液平面，也可在升或降結(jié)腸兩側(cè)邊緣見平行排列的小液面，為少量氣體聚集于半月皺襞邊緣下方所致。38精選ppt腸梗阻CT表現(xiàn)當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，腸腔隨著液體和氣體的積存而不斷增寬，梗阻部位越低、時間越長腸腔擴張越明顯，梗阻以下的腸腔萎陷、空虛或僅存少量糞便。值得注意的是，萎陷的腸管特別是系膜腸管，可因擴張腸管的擠壓而發(fā)生移位；在低位梗阻時，上段空腸也可不出現(xiàn)擴張(特別是在進行胃腸減壓后)。腸管擴張，管徑顯著增大，其內(nèi)可見氣液平面，也可完全為液體所充盈，腸壁變薄。梗阻遠端腸管明顯塌陷，梗阻遠近端腸管直徑的明顯差異，是診斷腸梗阻非常有價值的征象。

結(jié)腸梗阻可引起回盲瓣及回腸的擴張，擴張的回盲瓣在增強掃描時可有較明顯的強化及出現(xiàn)腸壁局限性增厚的假象，易被誤為腫塊，注意其形態(tài)的對稱性和升結(jié)腸、回腸同時存在擴張的特點有助于鑒別。右半結(jié)腸的梗阻還可引起闌尾的積液擴張，表現(xiàn)為與擴張的盲腸下壁相連的小管狀結(jié)構(gòu)，壁較薄光滑。39精選ppt腸梗阻閉袢型腸梗阻閉袢型腸梗阻多由腸袢沿系膜長軸旋轉(zhuǎn)引起的腸扭轉(zhuǎn)所致，也可由纖維束帶的粘連將一段腸管的兩端收縮聚攏而形成閉袢。腸扭轉(zhuǎn)可見于部分小腸、全部小腸和乙狀結(jié)腸。

X線表現(xiàn)以腸系膜為軸心形成的小跨度卷曲腸袢，因系膜的水腫攣縮變短，使腸袢形成特殊排列狀態(tài)，如“C”字形、“8”字形、花瓣形、香蕉串形等，仰臥位觀察較易顯示。當(dāng)閉袢的近端腸管內(nèi)大量氣體和液體時入閉袢腸曲時，致使閉袢腸曲擴大形成中央有一分隔帶的橢圓形邊緣光滑的腸袢影，狀如咖啡豆，故稱為咖啡豆征。當(dāng)閉袢腸曲內(nèi)完全為液體所充滿時，表現(xiàn)為類圓形輪廓較清楚的軟組織密度腫塊影，稱為假腫瘤征。正常情況下，空腸位于左上腹，回腸位于右下腹，當(dāng)小腸扭轉(zhuǎn)時，扭轉(zhuǎn)度數(shù)為180°或其奇數(shù)倍時，回腸移位于左上腹，空腸移位于右下腹。閉袢性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸明顯擴張，橫徑可超過10cm。立位時，可見兩個較寬的液平面。擴張的乙狀結(jié)腸呈馬蹄形，馬蹄的圓頂部可達中、上腹部。鋇灌腸檢查，鋇劑充盈乙狀結(jié)腸下部，向上逐漸變細，尖端指向一側(cè)，呈鳥嘴狀。40精選ppt腸梗阻CT表現(xiàn)

當(dāng)掃描層面通過閉袢時可表現(xiàn)為兩個擴張的腸環(huán)，隨層面逐漸靠近閉袢根部，可見兩個相鄰腸環(huán)的距離逐漸接近，當(dāng)閉袢與掃描層面平行時，則表現(xiàn)為一擴張的U形腸袢。當(dāng)掃描層面通過閉袢的根部時，可見腸管的變形，腸扭轉(zhuǎn)時則表現(xiàn)為一個三角形的軟組織密度影。掃描層面通過閉袢的輸入與輸出端時，則表現(xiàn)為相鄰的兩個萎陷的腸環(huán)。當(dāng)腸扭轉(zhuǎn)閉袢的輸入或輸出段腸管的長軸與CT掃描層面平行時，由于扭轉(zhuǎn)使輸入端逐漸變細，輸出段由細變粗，在CT圖像上表現(xiàn)為“鳥嘴征”(beaksign)。

閉袢腸梗阻時腸系膜內(nèi)血管束的CT表現(xiàn)也具有一定特征，表現(xiàn)為擴張腸袢的腸系膜血管呈放射狀向閉袢的根部聚攏，在腸扭轉(zhuǎn)時聚攏的系膜血管可形成“漩渦征”(whirlsign)，中心的軟組織密度影為上一級的腸系膜動脈，周圍為伸展擴張的小血管。41精選ppt腸梗阻絞窄性腸梗阻CT表現(xiàn)

當(dāng)腸梗阻造成腸壁血運障礙時，CT除腸梗阻的基本征象外，還可伴有以下的CT表現(xiàn)：

(1)腸壁呈環(huán)形對稱性增厚，厚度約在0.5~1.0cm，可呈節(jié)段性分布。腸壁出現(xiàn)分層改變，表現(xiàn)為“靶征”(targetsign)或稱“雙暈征”(double-halosign)，為粘膜下層水腫增厚的征象。在空腸可見擴張腸管環(huán)狀皺襞(Kerckring皺襞)的消失。

(2)增強掃描時，病變處腸壁不強化或強化明顯減弱。當(dāng)延遲掃描時，正常腸壁強化現(xiàn)象已消失，而病變處腸壁出現(xiàn)強化，隨時間延長可達正常腸壁的強化程度。

(3)腸扭轉(zhuǎn)時光滑的鳥嘴征，因梗阻處腸壁的水腫增厚和腸系膜的充血、水腫，變?yōu)殇忼X狀的鳥嘴征(serratedbeaksign)。

(4)腸系膜密度增高、模糊，呈云霧狀，CT值上升可達－40~－60Hu。腸系膜血管失去正常結(jié)構(gòu)，逐漸變粗并呈放射狀，由梗阻處向外放散。

(5)腹水的出現(xiàn)。開始時為少量，聚集在腹膜間隙內(nèi)，逐漸變?yōu)榇罅?，彌漫分布，使腹腔及系膜密度升高?/p>

(6)腸壁出現(xiàn)梗死時，可見腸壁內(nèi)出現(xiàn)積氣。腸系膜靜脈與門靜脈內(nèi)亦可見氣體影，增強掃描時可發(fā)現(xiàn)腸系膜動、靜脈血栓形成。42精選ppt43精選ppt44精選ppt8、腸套疊45精選ppt腸套疊腸套疊：一段腸管套入其遠端或近端的腸腔內(nèi)，使該段腸壁重疊并擁塞于腸腔，稱為腸套疊，其發(fā)生常與腸管解剖特點（如盲腸活動度過大）病理因素（如息肉、腫瘤）以及腸功能失調(diào)、蠕動異常有關(guān)。46精選ppt腸套疊類型：1．按病因分型：可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。絕大多數(shù)原發(fā)性腸套迭發(fā)生在嬰幼兒，其中尤以4～11月者最多，男性患兒約為女性的2倍。一般認為小兒常有腸蠕動功能紊亂及腸痙攣發(fā)生，嚴重持續(xù)的痙攣段可被近側(cè)的蠕動力量推入相連的遠側(cè)腸段，特別是回盲部呈垂直方向連續(xù)的位置更易套入。繼發(fā)性腸套迭多見于成人患者，是由于腸壁或腸腔內(nèi)器質(zhì)性病變（如息肉、腫瘤、美克耳氏憩室內(nèi)翻及闌尾殘端翻入腸內(nèi)等）被蠕動推至遠側(cè)而將腫物所附著的腸壁折迭帶入遠側(cè)腸腔。47精選ppt48精選ppt49精選ppt50精選ppt51精選ppt9、膽囊結(jié)石、膽囊炎一、急性膽囊炎1、病因及病理梗阻、感染及缺血是急性膽囊炎的主要病因，分為急性單純性、急性化膿性和急性壞疽性。2、臨床表現(xiàn)多見于45歲以下的婦女，男女之比為1：2。常有膽絞痛發(fā)作病史，主要為右上腹痛，向右肩胛區(qū)放射。嚴重者伴高熱、畏寒、輕度黃疸，查體右上腹壓痛、肌緊張、Murphy征陽性。3、CT表現(xiàn)，膽囊明顯擴大，直徑〉5MM，膽囊壁增厚，呈彌漫性、向心性。少數(shù)呈結(jié)節(jié)樣，與膽囊癌相似。增強掃描增厚的膽囊壁明顯強化，持續(xù)時間長。膽囊周圍常見一圈低密度環(huán)，系膽囊周圍組織水腫所致。部分伴膽囊窩部形成有液平面的膿腫。約80%~90%合并有膽囊結(jié)石。52精選ppt膽囊結(jié)石、膽囊炎4、MRI表現(xiàn)和US、CT相似，主要表現(xiàn)為膽囊腔擴大，膽囊壁增厚，膽囊周圍積液，部分病人見膽囊結(jié)石、膽囊周圍膿腫，增厚的膽囊壁多較均勻，腔內(nèi)面較光整，漿膜面因炎癥反應(yīng)和粘連不光整，境界不清。二、慢性膽囊炎1、病理為膽囊壁的增厚和瘢痕收縮，膽囊往往縮小，周圍有粘連。如在膽囊頸及膽囊管有梗阻亦可擴大。53精選ppt膽囊結(jié)石、膽囊炎2、臨床表現(xiàn)右上腹疼痛、不適或腹脹，可有急性膽囊炎發(fā)作史，并往往在進油膩或脂肪性食物后加劇，噯氣后稍減輕。常見惡心，最有啟示性的體征是膽囊區(qū)的局限性疼痛和Murphy征陽性。3、CT表現(xiàn)診斷此病的準確性是很有限的，膽囊壁增厚是慢性膽囊炎的主要表現(xiàn)之一，充盈良好時如壁的厚度〉3MM，有一定意義，少數(shù)見膽囊壁鈣化，是慢性膽囊炎的典型改變。4、MRI表現(xiàn)一樣準確性有限，表現(xiàn)為膽囊結(jié)石、膽囊壁的增厚和或膽囊壁的鈣化。增厚的膽囊壁呈中度強化。54精選ppt膽囊結(jié)石、膽囊炎三、膽石癥多位于膽囊內(nèi)，膽囊管、肝管和膽總管較少見。膽石癥在中年婦女中較多見。1、病理由不同成分的膽固醇、膽色素和鈣鹽所組成。感染和膽汁淤積大致是兩個重要因素。2、臨床表現(xiàn)取決于膽石的部位、是否有移動或嵌頓，以及有無并發(fā)膽道梗阻和感染。膽絞痛和阻塞性黃疸是膽石癥的兩個較為特殊的臨床表現(xiàn)。55精選ppt膽囊結(jié)石、膽囊炎3、CT表現(xiàn)按結(jié)石成分CT表現(xiàn)可分為5種：①高密度結(jié)石；②略高密度結(jié)石；③等密度結(jié)石；④低密度結(jié)石；⑤環(huán)狀結(jié)石。CT值與膽固醇含量呈負相關(guān)，與膽紅素和鈣含量呈正相關(guān)。4、MRI表現(xiàn)膽囊結(jié)石在和T1W和T2W上通常均表現(xiàn)為信號缺失，呈低或無信號，部分呈混雜信號，部分呈高信號。56精選ppt57精選ppt10、腎、輸尿管結(jié)石多發(fā)生于中壯年，男、女比例為3～9∶1，左右側(cè)發(fā)病相似，雙側(cè)結(jié)石占10%。腎、輸尿管結(jié)石的主要癥狀是絞痛和血尿，常見并發(fā)癥是梗阻和感染。58精選ppt腎、輸尿管結(jié)石1臨床表現(xiàn)血尿是腎、輸尿管結(jié)石另一主要癥狀，疼痛時，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多。大量肉眼血尿并不多見。體力勞動后血尿可加重?；颊吲伎梢驘o痛血尿而就醫(yī)。近年常規(guī)體檢，經(jīng)尿常規(guī)及B超發(fā)現(xiàn)無癥狀腎結(jié)石者明顯增多。腎、輸尿管結(jié)石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，不少病例因尿路感染癥狀就醫(yī)。梗阻則可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊。有時沿輸尿管行程有壓痛。孤立腎或雙側(cè)尿路結(jié)石因梗阻而引起無尿，即所謂結(jié)石梗阻性無尿。59精選ppt腎、輸尿管結(jié)石2.影像學(xué)檢查B型超聲檢查經(jīng)濟方便，對人體無損害，可用作篩選方法。近年來在例行體檢時發(fā)現(xiàn)不少無癥狀的腎結(jié)石。此檢查還可提供腎、輸尿管積水的情況及腎皮質(zhì)厚度等。對陰性結(jié)石的診斷很有幫助。但結(jié)石太小時不能查知。（1）X線檢查是腎、輸尿管結(jié)石診斷中的重要步驟，可以了解腎的外形，結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)目、部位，腎盂形態(tài)，腎臟功能以及骨骼改變，特別是腎臟和輸尿管在解剖上的異常。（2）泌尿系X線平片（KUB）必須包括全泌尿系統(tǒng)。95%腎結(jié)石均能在X線平片上顯示。各種結(jié)石在X線平片上也各有其特點。（3）放射性核素腎圖及掃描可了解腎功能損害程度以及結(jié)石引起梗阻的狀況。（4）CT檢查可顯示X線陰性結(jié)石（尿酸石）。（5）MRI檢查亦能發(fā)現(xiàn)結(jié)石。4.輸尿管鏡及腎鏡檢查對腹部X線平片未顯示結(jié)石，靜脈尿路造影（IVU）有充盈缺損而不能確診時，可作此檢查并進行治療。60精選ppt61精選ppt62精選ppt63精選ppt11、急性腦卒中腦卒中是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病。缺血性腦卒中是指局部腦組織包括神經(jīng)細胞、腔質(zhì)細胞和血管由于血液供應(yīng)缺乏而發(fā)生的壞死。引起缺血性腦卒中的根本原因是，供應(yīng)腦部血液的顱外或顱內(nèi)動脈中發(fā)生閉塞性病變而未能獲得及時、充分的側(cè)支循環(huán)，使周部腦組織的代謝需要與可能得到的血液供應(yīng)之間發(fā)生供不應(yīng)求所致。缺血性腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中，占腦卒中總數(shù)的60%～70%。頸內(nèi)動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴重者可引起死亡。64精選ppt急性腦卒中病因腦卒中發(fā)病的主要危險因素有高血壓病、冠心病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、肥胖等。頸內(nèi)動脈或椎動脈狹窄和閉塞的主要原因是動脈粥樣硬化。另外，膠原性疾病或動脈炎引起的動脈內(nèi)膜增生和肥厚，頸動脈外傷，腫瘤壓迫頸動脈，小兒頸部淋巴結(jié)炎和扁桃體炎伴發(fā)的頸動脈血栓，以及先天頸動脈扭曲等，均可引起頸內(nèi)動脈狹窄和閉塞。頸椎病骨質(zhì)增生或顱底陷入壓迫椎動脈，也可造成椎動脈缺血。65精選ppt急性腦卒中臨床表現(xiàn)腦卒中發(fā)病后的主要癥狀包括：①頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙；②肢體活動不靈，突然跌到；③突然出現(xiàn)失語或聽力障礙；④突然出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木。根據(jù)腦動脈狹窄和閉塞后，神經(jīng)功能障礙的輕重和癥狀持續(xù)時間，分三種類型。1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）頸內(nèi)動脈缺血表現(xiàn)為，突然肢體運動和感覺障礙、失語，單眼短暫失明等，少有意識障礙。椎動脈缺血表現(xiàn)為，眩暈、耳鳴、聽力障礙、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)和吞咽困難等。癥狀持續(xù)時間短，可反復(fù)發(fā)作，甚至一天數(shù)次或數(shù)十次?？勺孕芯徑猓涣艉筮z癥。腦內(nèi)無明顯梗死灶。2.可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）與TIA基本相同，但神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間超過24小時，有的患者可達數(shù)天或數(shù)十天，最后逐漸完全恢復(fù)。腦部可有小的梗死灶，大部分為可逆性病變。3.完全性卒中（CS）癥狀較TIA和RIND嚴重，不斷惡化，常有意識障礙。腦部出現(xiàn)明顯的梗死灶。神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù)，完全性卒中又可分為輕、中、重三型。66精選ppt急性腦卒中檢查1.腦CT表現(xiàn)：可發(fā)現(xiàn)急性腦出血，腦梗塞病灶。2.腦血管造影顯示不同部位腦動脈狹窄、閉塞或扭曲。頸動脈起始段狹窄時，造影攝片時應(yīng)將頸部包含在內(nèi)。3.頭頸部磁共振血管造影（MRA）或高分辨磁共振成像（HRMRI）:（HRMRI）可以顯示頸動脈全程，HRMRI對粥樣斑塊病理成分的分析更有助。4、頸動脈B型超聲檢查和經(jīng)顱多普勒超聲探測為無創(chuàng)檢查，可作為診斷頸內(nèi)動脈起始段和顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞的篩選手段。67精選ppt68精選ppt12、外傷性肺、腹腔臟器挫傷一、肺挫傷的致傷機制及病理與生理變化

（一）致傷機制

致傷機制肺挫傷的致傷機制目前還不完全清楚，普遍認為是由直接暴力損傷和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷兩部分構(gòu)成：(1)直接暴力損傷。由于強大的暴力作用于胸壁，使胸腔驟然縮小，增高的胸內(nèi)壓力作用于肺臟，引起肺實質(zhì)的出血、水腫，外力消除后，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負壓的一瞬間又導(dǎo)致原來損傷區(qū)的附加損傷。(2)炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷。69精選ppt外傷性肺、腹腔臟器挫傷（二）病理與生理變化

肺挫傷的病理改變主要為挫傷區(qū)外觀呈暗紫色，含氣少，不易萎縮。嚴重肺挫傷合并肺撕裂傷常形成肺內(nèi)血腫及肺內(nèi)假性氣囊腫，并發(fā)肺不張、血氣胸等。鏡下可見肺毛細血管破裂，間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出，間質(zhì)水腫，細胞液及滲出液廣泛充滿肺泡內(nèi)，肺泡間質(zhì)出血。生理改變主要表現(xiàn)在炎癥遞質(zhì)的釋放破壞肺泡的正常結(jié)構(gòu)，從而影響肺的氣體交換。70精選ppt外傷性肺、腹腔臟器挫傷（三）肺挫傷的影像學(xué)表現(xiàn)1、創(chuàng)傷性濕肺在創(chuàng)傷部位可見范圍大小不一、邊界模糊斑片狀陰影，一般2~3天吸收，一周左右可完全吸收。2、肺血腫呈大小不等球形病灶。常與肺泡出血，肺氣囊并存，肺血腫和肺氣囊經(jīng)過二周，一個月或更長時間不吸收。71精選ppt外傷性肺、腹腔臟器挫傷脾挫裂傷：[病因病理]

脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。72精選ppt外傷性肺、腹腔臟器挫傷脾挫裂傷X線表現(xiàn)：出血首先聚積在脾的周圍，而脾的損傷亦使其腫大，X線透視或照片會見到脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。脾鄰近的臟器亦會因脾的腫大受推壓移位。在透視下活動性觀察，見左隔活動受限。脾挫裂傷CT表現(xiàn)：

CT檢查對脾挫裂傷的存在及損傷范圍的診斷更為準確。脾挫裂出血導(dǎo)致包膜下血腫，形似新月狀或半月狀的高密度影，相應(yīng)的脾實質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫的CT值會近似脾實質(zhì)的CT值，此時增強CT掃描則脾實質(zhì)強化而血腫沒有強化，從而形成明顯的密度差異。如脾挫裂傷包膜下血腫超過10h則CT值逐漸降低，變?yōu)榈陀谄嵸|(zhì)。

若脾挫裂傷僅脾的撕裂，此時在脾實質(zhì)內(nèi)會見到單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。脾實質(zhì)的血腫則會顯示圓形或卵圓形的等密度或低密度，當(dāng)血腫與脾實質(zhì)等密度時，增強掃描是非常必要的。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷的常見征象。73精選ppt外傷性肺、腹腔臟器挫傷肝挫裂傷[病因病理]

肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。74精選ppt外傷性肺、腹腔臟器挫傷肝挫裂傷X線表現(xiàn)：由于肝破裂后產(chǎn)生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝臟周界不清，透視見右隔活動減弱或升高，如果肝曲及右半結(jié)腸充有氣體則會見到受壓下移。肝區(qū)鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并癥的征象。CT表現(xiàn)：CT對確定肝損傷的存在及范圍，有非常高的特異性。肝包膜下血腫會形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)，相應(yīng)的肝實質(zhì)會受壓變平而顯示肝表面的邊界失去正常的弧形而變平，尤其血腫新鮮時其CT值與肝實質(zhì)類似，此時注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要。一般來講，血腫的CT值隨時間的推移而減低。在肝實質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會見到單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。

在肝臟損傷時行肝臟的增強掃描亦很重要，一方面可以區(qū)別在平掃時與肝實質(zhì)等密度的血腫從而作出更準確的定性診斷；另一方面亦可根據(jù)肝實質(zhì)強化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。75精選ppt外傷性肺、腹腔臟器挫傷腎創(chuàng)傷[病因病理]