肺動脈高壓課件

肺動脈高壓診斷和治療

肺動脈高壓診斷和治療

前言

主要特征：

——肺血管阻力進行性升高，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡

前言主要特征：前言臨床工作中存在的問題

——診斷術(shù)語混亂，概念不清晰

——缺乏規(guī)范的診斷流程及標(biāo)準(zhǔn)，不重視右心導(dǎo)管檢查和急性藥物試驗，基本沒有開展6分鐘步行距離試驗

——缺乏統(tǒng)一的治療方案，濫用鈣離子拮抗劑及某些血管擴張劑等等

前言臨床工作中存在的問題診斷分類

1998年以前，肺循環(huán)高血壓僅分為原發(fā)性肺動脈高壓和繼發(fā)性肺動脈高壓兩大類2003年威尼斯會議將肺循環(huán)高血壓共分為5大類，21亞類診斷分類1998年以前，肺循環(huán)高血壓僅分為原發(fā)性肺動脈高壓肺循環(huán)高血壓

Pulmonaryhypertension

肺循環(huán)高血壓肺動脈高壓

左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高血壓

與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的肺循環(huán)高血壓

慢性血栓和/或栓塞性肺循環(huán)高血壓

混合性肺循環(huán)高血壓

肺循環(huán)高血壓

Pulmonaryhypertension肺動脈高壓1.1特發(fā)性肺動脈高壓1.2家族性肺動脈高壓1.3相關(guān)因素所致

1.3.1 膠原性血管病

1.3.2 分流性先天性心內(nèi)畸形

1.3.3 門靜脈高壓

1.3.4 HIV感染

1.3.5 藥物/毒性物質(zhì):食欲抑制劑;BMPRⅡ 1.3.6 其他:I型糖原過多癥,Gaucher’s病,甲狀腺疾病,遺傳性出血性毛細血管擴張癥,血紅蛋白病,骨髓增生性疾病，脾切除1.4因肺靜脈和/或毛細血管病變所導(dǎo)致的肺動脈高壓

1.4.1 肺靜脈閉塞病

1.4.2 肺毛細血管瘤1.5新生兒持續(xù)性肺動脈高壓肺動脈高壓1.1特發(fā)性肺動脈高壓左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高血壓

2.1主要累及左房或左室的心臟疾病2.2二尖瓣或主動脈瓣疾病左心疾病相關(guān)性肺循環(huán)高血壓2.1主要累及左房或左室的心臟疾與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的

肺循環(huán)高血壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2間質(zhì)性肺病3.3睡眠呼吸障礙3.4肺泡低通氣綜合征3.5慢性高原病3.6肺泡—毛細血管發(fā)育不良與呼吸系統(tǒng)疾病或缺氧相關(guān)的

肺循環(huán)高血壓3.1慢性阻塞性肺疾慢性血栓和/或栓塞性肺循環(huán)高血壓4.1血栓栓塞近端/遠端肺動脈4.2遠端肺動脈梗阻4.3非血栓性肺栓塞（腫瘤,蟲卵和/或寄生蟲,外源性物質(zhì))慢性血栓和/或栓塞性肺循環(huán)高血壓4.1血栓栓塞近端/遠端肺混合性肺循環(huán)高血壓

類肉瘤樣病，組織細胞增多癥，淋巴血管瘤病，血管壓迫（腺瘤，腫瘤，纖維性縱隔炎）

混合性肺循環(huán)高血壓類肉瘤樣病，組織細胞增多癥，我國應(yīng)采用威尼斯WHO肺循環(huán)高血壓的診斷分類原則，需要嚴(yán)格遵守上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確患者具體診斷分類。廢棄使用“原發(fā)性肺動脈高壓”，“無法解釋的肺動脈高壓”，“繼發(fā)性肺動脈高壓”等診斷名詞

我國應(yīng)采用威尼斯WHO肺循環(huán)高血壓的診斷分類原則，需要嚴(yán)格遵循環(huán)血壓增高

在海平面狀態(tài)下，靜息時，右心導(dǎo)管檢查肺動脈收縮壓>30mmHg，和/或肺動脈平均壓>25mmHg，或者運動時肺動脈平均壓>30mmHg肺毛細血管嵌頓壓（PCWP）<15mmHg上述標(biāo)準(zhǔn)為右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)，并非無創(chuàng)檢查手段估測的數(shù)據(jù)循環(huán)血壓增高在海平面狀態(tài)下，靜息時，右心導(dǎo)管檢查肺動脈收縮

癥狀沒有特異性臨床表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀是活動后氣短，暈厥或眩暈，胸痛，咯血等以氣短最為常見，標(biāo)志右心功能不全的出現(xiàn)暈厥或眩暈的出現(xiàn)，標(biāo)志患者心搏量已經(jīng)明顯下降癥狀沒有特異性臨床表現(xiàn)，最常見的首發(fā)癥狀是活動后氣短，暈厥既往史

慢性支氣管炎，阻塞型肺氣腫，先天性心臟病，肝病，貧血，左心疾病，睡眠呼吸障礙，靜脈血栓病等都是提示肺動脈高壓具體分類的重要線索既往史慢性支氣管炎，阻塞型肺氣腫，先天性心臟病，肝病，貧血個人史

有無危險因素接觸史，如印刷廠和加油站工人接觸油類物品，接觸HIV感染患者，同性戀，吸毒等特殊接觸史。血吸蟲疫區(qū)居住史個人史有無危險因素接觸史，如印刷廠和加油站工人接觸油類物品婚育史

女性要注意有無習(xí)慣流產(chǎn)男性要注意其母親，姐妹等直系親屬有無習(xí)慣流產(chǎn)等病史

婚育史女性要注意有無習(xí)慣流產(chǎn)家族史

有無其他家族遺傳病史對于發(fā)現(xiàn)新的危險因素，幫助診斷分類具有重要幫助意義，比如：靜脈血栓形成和毛細血管擴張癥都有家族遺傳現(xiàn)象。家族史有無其他家族遺傳病史對于發(fā)現(xiàn)新的危險因素，幫助診斷分體格檢查

體征多與右心衰竭有關(guān)

——紫紺

——頸靜脈充盈或怒張

——P2亢進，由于肺動脈瓣開放突然受阻出現(xiàn)的收縮早期噴射性喀喇音

——右室肥厚導(dǎo)致胸骨左側(cè)出現(xiàn)明顯抬舉性搏動

——S3出現(xiàn)代表右室舒張充盈壓增高及右心功能不全，38%的患者可聞及右室S4奔馬律

體格檢查體征多與右心衰竭有關(guān)右房壓力

患者采取45度半臥位，量取頸靜脈搏動最高點位置到胸骨柄之間的距離，用厘米表示，再加上5厘米（代表右心房到胸骨柄的距離）即為估測的右心房壓力右房壓力患者采取45度半臥位，量取頸靜脈搏動最高點位置到胸肺動脈高壓特殊體征

上下肢的差異性紫紺（單獨下肢出現(xiàn)杵狀趾而手指正常）。往往是診斷動脈導(dǎo)管未閉的重要線索如果上下肢均存在杵狀指/趾往往提示已可診斷艾森曼格綜合征。肺動脈高壓特殊體征上下肢的差異性紫紺（單獨下肢出現(xiàn)杵狀趾而鼻衄鼻衄，往往提示患者合并遺傳性出血性毛細血管擴張癥

鼻衄鼻衄，往往提示患者合并遺傳性出血性毛細血管擴張癥雜音胸骨左緣噴射性雜音并向右側(cè)傳導(dǎo)往往提示室間隔缺損等畸形的存在雜音胸骨左緣噴射性雜音并向右側(cè)傳導(dǎo)往往提示室間隔缺損等畸形的面部紅斑，關(guān)節(jié)畸形，外周血管雜音都是提示患者結(jié)締組織疾病的征象

面部紅斑，關(guān)節(jié)畸形，外周血管雜音都是提示患者結(jié)締組織疾病的征下肢靜脈血栓栓塞往往有腓腸肌壓痛，且病側(cè)下肢周徑一般比對側(cè)粗1厘米以上。下肢靜脈血栓栓塞往往有腓腸肌壓痛，且病側(cè)下肢周徑一般比對側(cè)粗心電圖

主要價值是評估預(yù)后電軸右偏I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波右心室肥厚高電壓，右胸前導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)ST-T波低平或倒置

心電圖主要價值是評估預(yù)后胸部X線

主肺動脈及肺門動脈擴張，伴外周肺血管稀疏(“截斷現(xiàn)象”)

胸部X線主肺動脈及肺門動脈擴張，伴外周肺血管稀疏(“截斷現(xiàn)

超聲心動圖

超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方法肺動脈收縮壓(sPAP)=4V2+RAP

V是三尖瓣最大返流速度(米/秒)在不合并肺動脈瓣狹窄及流出道梗阻情況時，肺動脈收縮壓(sPAP)等于右室收縮壓(RVSP)

超聲心動圖超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)性檢查方右心導(dǎo)管檢查

右心導(dǎo)管檢查不僅是確診肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的檢查手段右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查不僅是確診肺動脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，也是右心導(dǎo)管檢查1)心率和體循環(huán)血壓；2)上下腔靜脈壓力和血氧飽和度；3)右心房，右心室的收縮壓，舒張壓及平均壓和血氧飽和度；4)肺動脈的收縮壓，舒張壓及平均壓和血氧飽和度；5)心排血量；心指數(shù)；6)全肺血管阻力；7)小肺動脈阻力；8)體循環(huán)阻力；9)肺毛細血管嵌頓壓；右心導(dǎo)管檢查1)心率和體循環(huán)血壓；右心導(dǎo)管檢查臨床診斷肺動脈高壓時，肺毛細血管楔壓必須＜15mmHg。目前推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管來完成右心導(dǎo)管檢查

右心導(dǎo)管檢查臨床診斷肺動脈高壓時，肺毛細血管楔壓必須＜15m肺動能評價

所有肺動脈高壓患者均需要完成肺功能檢查，了解患者有無各種通氣障礙肺動能評價所有肺動脈高壓患者均需要完成肺功能檢查，了解患者睡眠監(jiān)測約有15%阻塞性睡眠障礙的患者會合并肺動脈高壓，因此應(yīng)該對肺動脈高壓患者常規(guī)進行睡眠監(jiān)測睡眠監(jiān)測約有15%阻塞性睡眠障礙的患者會合并肺動脈高壓，因此胸部CT

了解有無肺間質(zhì)病變及其程度，肺及胸腔有無占位了解肺動脈內(nèi)有無占位，血管壁有無增厚及充盈缺損性改變了解主肺動脈及左右肺動脈有無淋巴結(jié)擠壓胸部CT了解有無肺間質(zhì)病變及其程度，肺及胸腔有無占位功能評價

六分鐘步行距離試驗

——評價肺動脈高壓患者活動耐量狀態(tài)最重要的檢查方法

——第一次入院的六分鐘步行距離試驗結(jié)果與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，也是評價治療是否有效的關(guān)鍵方法

功能評價六分鐘步行距離試驗六分鐘步行距離試驗六分鐘步行距離試驗治療

治療強烈建議肺動脈高壓患者到?？漆t(yī)療機構(gòu)接受治療強烈建議肺動脈高壓患者到專科醫(yī)療機構(gòu)接受治療肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療

氧療－第一大類肺動脈高壓患者（先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓除外）吸氧治療的指征是：血氧飽和度低于91%

－其他類型肺動脈高壓患者，包括先天性心內(nèi)分流畸形相關(guān)肺動脈高壓則無此限制，均可從氧療中獲益肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療氧療肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療地高辛－心排血量低于4L/min，或者心指數(shù)低于2.5L/min/m2是應(yīng)用地高辛的絕對指征－右心室明顯擴張，基礎(chǔ)心率大于100次/分，合并心室率偏快的房顫等均是應(yīng)用地高辛的指征肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療地高辛肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療利尿劑－對于合并右心功能不全的肺動脈高壓患者，初始治療應(yīng)給予利尿劑肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療利尿劑肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療華法林－為了對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR控制在1.5-2.0之間即可。如患者為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓患者，則抗凝強度要達2.0-3.0之間肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療華法林肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療多巴胺－是重度右心衰竭（心功能IV級）和急性右心衰竭患者首選的正性肌力藥物，一般起始劑量為3-5ug/kg/min,可逐漸加量到10-15ug/kg/min甚至更高。肺動脈高壓的傳統(tǒng)治療多巴胺肺動脈血管擴張劑鈣離子拮抗劑

前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑

5型磷酸二酯酶抑制劑

肺動脈血管擴張劑鈣離子拮抗劑前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑

鈣離子拮抗劑

僅有不到10%的肺動脈高壓患者對CCB敏感，只有急性血管擴張藥物試驗結(jié)果陽性的患者才能應(yīng)用CCB治療對正在服用且療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量而停用，經(jīng)急性血管擴張藥物試驗評價后再決定是否應(yīng)用鈣離子拮抗劑僅有不到10%的肺動脈高壓患者對CCB敏感鈣離子拮抗劑基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類，但是不宜選用氨氯地平，推薦使用非洛地平的理由是其心臟選擇性非常小，因而負(fù)性肌力作用非常微弱鈣離子拮抗劑基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類，但是不宜選用氨鈣離子拮抗劑心率較快的患者則選擇地爾硫卓。逐漸遞增劑量，爭取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量，然后維持應(yīng)用

鈣離子拮抗劑心率較快的患者則選擇地爾硫卓。逐漸遞增劑量，爭取鈣離子拮抗劑目前對鈣離子拮抗劑敏感的患者主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者，其他類型患者敏感率更低

鈣離子拮抗劑目前對鈣離子拮抗劑敏感的患者主要是特發(fā)性肺動脈高

前列環(huán)素類藥物

靜脈依前列醇是第一個在歐洲上市的前列環(huán)素類藥物，后來依次有伊洛前列素，曲前列環(huán)素，貝前列環(huán)素等藥物相繼在歐洲，美國，日本等國家上市

前列環(huán)素類藥物靜脈依前列醇是第一個在歐洲上市的前列環(huán)素類前列環(huán)素類藥物目前在我國只有吸入性伊洛前列素(德國先靈公司的萬他維)上市。該藥半衰期為20-25分鐘，起效迅速，但作用時間較短，每次吸入劑量至少在5-20ug

，每天吸入治療次數(shù)為6-9次

前列環(huán)素類藥物目前在我國只有吸入性伊洛前列素(德國先靈公司的內(nèi)皮素受體拮抗劑國外已經(jīng)有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑塞塔生坦上市我國目前僅有波生坦，用法是初始劑量62.5mgbid4周，后續(xù)125mgbid維持治療內(nèi)皮素受體拮抗劑國外已經(jīng)有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦

——建議治療期間，至少每個月1次監(jiān)測肝功能。如轉(zhuǎn)氨酶增高小于等于正常值高限3倍，可以繼續(xù)用藥觀察；3－5倍之間，可以減半劑量繼續(xù)使用或暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；5－8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測一次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；達8倍以上時，需要停止使用，不再考慮重新用藥內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦5型磷酸二酯酶抑制劑

目前國外只有西地那非上市。我國目前沒有批準(zhǔn)西地那非治療肺動脈高壓的適應(yīng)證，在此不做推薦。需要注意，國內(nèi)已經(jīng)有很多患者自行使用，但是劑量與方法較為混亂，應(yīng)該按照國外推薦初始劑量20mgtid口服來規(guī)范治療5型磷酸二酯酶抑制劑目前國外只有西地那非上市。我國目前沒有其它

NO由于無法監(jiān)測吸入濃度，使用不方便而無法長期應(yīng)用，國內(nèi)外均不建議將其作為長期治療藥物

其它NO由于無法監(jiān)測吸入濃度，使用不方便而無法長期應(yīng)用，國房間隔造口術(shù)

內(nèi)科治療無明顯好轉(zhuǎn)，即可推薦患者進行房間隔造口術(shù)。一般使用切割球囊來完成技術(shù)操作。對于發(fā)展中國家，沒有條件使用前列環(huán)素的地區(qū)，推薦積極開展此項技術(shù)。主要目的是減輕右心負(fù)荷，增加左心搏出量而改善癥狀。房間隔造口術(shù)內(nèi)科治療無明顯好轉(zhuǎn)，即可推薦患者進行房間隔造口

肺移植肺移植、心肺移植已在國外成熟應(yīng)用于肺動脈高壓患者的治療

肺移植肺移植、心肺移植已在國外成熟應(yīng)用于肺動脈高壓患者的治小結(jié)

首次入院－必須要明確采集到患者首次出現(xiàn)的癥狀及具體時間－必須要為患者準(zhǔn)確評價心功能分級，完成六分鐘步行距離試驗的評價－確立右心導(dǎo)管檢查在診斷肺動脈高壓尤其是特發(fā)性肺動脈高壓的價值

小結(jié)首次入院小結(jié)建議國內(nèi)全面廢除

——原發(fā)性肺動脈高壓

——原因不明肺動脈高壓