胰腺炎治療策略

重癥急性胰腺炎的治療策略1精選ppt

急性胰腺炎的定義

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活而發(fā)生自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床上可分為輕型和重型，前者多見(jiàn)，占80%左右，預(yù)后良好；后者少見(jiàn)，但病情嚴(yán)重，死亡率達(dá)10%-20%。2精選ppt

急性胰腺炎病因膽道結(jié)石：占50%-60%。酒精：占14%。創(chuàng)傷性：ERCP、外傷、胃及胰腺手術(shù)等。代謝因素：高鈣血癥、高脂血癥。其它：妊娠、腮腺炎后、藥物等。特發(fā)性：占20%左右。3精選ppt膽總管結(jié)石4精選pptERCPMRCP5精選ppt膽源性急性胰腺炎Atadmission7dayslater6精選ppt特發(fā)性急性胰腺炎潛在病因膽道微小結(jié)石Oddi括約肌功能障礙十二指腸乳頭旁憩室胰腺分裂征7精選ppt急性胰腺炎分類病理分類法：水腫型和壞死型。病因分類法：膽石性、酒精性、高脂血癥性、外傷性等。臨床分類法：輕型胰腺炎和重癥胰腺炎及暴發(fā)性胰腺炎8精選ppt輕型急性胰腺炎急性起病，常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、血或尿淀粉酶升高。無(wú)臟器功能障礙，不存在胰腺壞死、膿腫或假性囊腫。對(duì)臨床治療反應(yīng)良好，癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可迅速恢復(fù)正常。9精選ppt重癥急性胰腺炎1.具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變2.具備下列癥狀之一者：胰腺局部出現(xiàn)并發(fā)癥；發(fā)病72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合癥等，Ranson’sign3APACHE-Ⅱ810精選ppt暴發(fā)性胰腺炎發(fā)病后很快出現(xiàn)臟器功能障礙，常規(guī)治療不能阻止病情惡化，死亡率極高。腹膜后有嚴(yán)重的胰外侵犯，存在過(guò)度胰酶激活和大量炎性滲出?？珊喜⒏骨婚g隔室綜合征，加劇臟器功能衰竭。機(jī)制：在持續(xù)而嚴(yán)重的致病因子作用下，導(dǎo)致細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)過(guò)度釋放及全身毛細(xì)血管滲漏綜合征。11精選ppt全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)T＜36℃,或T＞38℃;心率＞90次/分；呼吸＞20次/分，或Pco2＜32mmHg;WBC＞2.0×109/L或＜4.0×109/L,或幼稚細(xì)胞＞10%。12精選ppt腹腔間隔室綜合征（ACS）定義：腹腔內(nèi)高壓伴發(fā)臟器功能障礙。病因：腹腔內(nèi)、腹膜后大量滲出；腸麻痹；胰腺壞死伴感染等。表現(xiàn)：SAP患者腹腔內(nèi)壓增高，腹內(nèi)壓＞25cmH2O；多有嚴(yán)重腸麻痹，B超提示腸腔內(nèi)外有大量液體潴留；多有嚴(yán)重休克；多數(shù)患者很快發(fā)生少尿及腎功能衰竭；CT多有后腹膜張力性浸潤(rùn)，下腔靜脈見(jiàn)壓迫改變，球型腹征陽(yáng)性（前后經(jīng)/橫經(jīng)：＞0.8）；部分患者有精神異常等。13精選ppt急性胰腺炎分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克、腎衰、呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期：2周-2月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。殘余感染期：2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。14精選pptSAP臨床評(píng)分系統(tǒng)Ranson’sign3APACHE-Ⅱ815精選ppt

Ranson’s標(biāo)準(zhǔn)

InadmissionDuringinitial48hAge>55years.Hctdecreaseof>10vol%WBC>16.0109/L..BUNincreaseof>5mg/dlGlucose>11.1mmol/L..Ca2+<2..0mmol/LLDL>350u/L.Pao2<60mmHgAST>250u/L.Basedeficit>4mEq/L.Fluidsequestration>6L

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17精選ppt重癥急性胰腺炎影像學(xué)檢查急診B超：應(yīng)在24-48hr實(shí)施，主要了解AP是否系膽囊結(jié)石所引起。急診CT：重癥AP應(yīng)做增強(qiáng)CT掃描，了解胰腺壞死的部位、程度以及胰外侵犯范圍。但下列兩種情況CT不做增強(qiáng)掃描：

1.Cr>2mg/L。

2.對(duì)碘劑過(guò)敏。MIR：價(jià)值與CT相同。ERCP：僅用于總膽管結(jié)石導(dǎo)致的膽源性AP。18精選pptB超示膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端受氣體干擾顯示不清MRCP顯示膽總管末端結(jié)石19精選ppt膽源性急性胰腺炎(入院時(shí))男性，47歲Ransonsigns:4CT平掃見(jiàn)胰腺?gòu)浡阅[大，胰周有大量液體積聚。20精選ppt膽源性急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見(jiàn)液性壞死胰尾周圍脂肪結(jié)節(jié)壞死21精選ppt膽源性急性胰腺炎(23天后)23天后，增強(qiáng)CT原壞死處形成假性囊腫22精選pptBalthazar-RansonGradingSystemA:Normalappearingpancreas.B:Focalordiffuseenlargementofthepancreas.C:Pancreaticglandabnormalitiesassociatedwithmildperipancreaticinflammatorychanges(“Stranding”).D:Fluidcollectioninasinglelocation,usuallywithintheanteriorpararenalspace.E:Twoormorefluidcollectionsnearthepancreasand/orthepresenceofgasinoradjacenttothepancreas.23精選pptCT檢查：A級(jí)胰腺顯示正常，為0分；

B級(jí)胰腺局限性或彌漫性腫大，為1分；

C級(jí)除B級(jí)病變外，還有胰周炎性改變，為2分；

D級(jí)除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū)，為3分；

E級(jí)胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū)，為4分。24精選pptBalthazar-Ranson(C級(jí))25精選pptBalthazar-Ranson(D級(jí))26精選pptBalthazar-Ranson(E級(jí))27精選pptBalthazar-Ranson(E級(jí))28精選pptBlackbars=complicationswhitebars=mortality.29精選pptCT重癥指數(shù)（0-10）30精選ppt

局部并發(fā)癥-急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程早期，為于胰腺內(nèi)或胰周，無(wú)囊壁包裹的液體積聚。通?？坑跋駥W(xué)檢查（B超、CT）發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)上為無(wú)明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸收，少數(shù)可發(fā)展為急性胰腺假性囊腫或胰腺膿腫。31精選ppt32精選ppt

急性液體積聚33精選ppt

局部并發(fā)癥-胰腺壞死指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死可分為感染性胰腺壞死和無(wú)菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。34精選ppt35精選ppt

胰腺壞死36精選ppt急性胰腺壞死(A)37精選ppt急性胰腺壞死(B)胰體壞死胰頭、尾強(qiáng)化后腹膜殘留積液胰尾周圍脂肪壞死38精選ppt胰腺壞死與死亡率、并發(fā)癥Blackbars=complicationswhitebars=mortality.39精選ppt40精選ppthemorrhage(dark)fatnecrosis(chalkywhite)41精選ppt

MicrovascularleakagecausesedemaNecrosisoffatbylipolyticenzymesAcuteinflammatoryreactionProteolyticdestructionofpancreaticsubstanceDestructionofbloodvesselsandinterstitialhemorrhageasaresult

42精選ppt43精選ppt局部并發(fā)癥-胰腺假性囊腫急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。假性囊腫的形成通常需要4周，其囊液富含胰酶。大多數(shù)假性囊腫是無(wú)菌的，當(dāng)繼發(fā)感染，假性囊腫改稱胰腺膿腫。多數(shù)假性囊腫通過(guò)影像學(xué)檢查確定診斷。44精選ppt

急性胰腺假性囊腫45精選ppt46精選ppt急性胰腺假性囊腫Atadmission14dayslater47精選ppt48精選ppt

局部并發(fā)癥-胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。發(fā)生于急性胰腺炎后期，常在發(fā)病后4-6周形成。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成，少數(shù)由假性囊腫合并感染所致。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，含極少或不含胰腺壞死組織，這有別于感染性壞死。49精選ppt50精選ppt

器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)際)休克：收縮壓≤90mmHg肺功能衰竭：Pao2

≤60mmHg腎功能衰竭：Cr>177μmol/L.消化道功能衰竭：UGIB>500ml/24hr51精選ppt器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)內(nèi))心血管系統(tǒng)：BP≤90mmHg,HR≤54次/分，或＞130次/分，MAP≤6.5kPa;呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，R＞35次/分,PO2≤8.0kPa;腎功能衰竭：尿量＜480ml/24h(20ml/h),Cr≥177μmol/L;肝功能衰竭：血膽紅素≥34μmol/L，ALT＞正常值的2倍；52精選ppt器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)(國(guó)內(nèi))腦：神智模糊、譫妄、昏迷；胃腸衰竭：腸麻痹、嘔血或黑便，出血量＞1000ml,胃鏡見(jiàn)黏膜糜爛、潰瘍；凝血系統(tǒng)：DIC或PT＞16s，KPTT＞45s，PLT≤80×109/L，纖維蛋白原＜1.5-2.0g/L53精選pptARDS54精選ppt

急性胰腺炎的鑒別診斷腸系膜缺血或梗死胃、十二指腸潰瘍穿孔小腸梗阻膽絞痛下壁心肌梗死宮外孕55精選ppt高淀粉酶血癥胰腺疾病ERCP和膽總管結(jié)石急性胃腸炎炎癥性腸病活動(dòng)性肝炎和肝硬化糖尿病酮癥酸中毒56精選ppt高淀粉酶血癥惡性腫瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、結(jié)腸癌、多發(fā)性骨髓瘤等。巨淀粉酶血癥-SLE、類風(fēng)關(guān)、惡性腫瘤，也見(jiàn)于少數(shù)正常人。S-淀粉酶升高為主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、異位妊娠破裂、神經(jīng)性厭食等。57精選ppt重癥急性胰腺炎的監(jiān)測(cè)下列指標(biāo)提示病情嚴(yán)重1.循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓<12mmHg,HR>130次/分，有心律失常。2.呼吸系統(tǒng)：PaO2<60mmHg,R>35次/分，呼吸困難，可能存在ARDS。3.腎功能：尿量<50ml/h，血尿素氮和肌酐明顯升高。4.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙（胰性惱?。?.消化系統(tǒng)：腹部膨脹，有血性腹水，彌漫性腹膜炎和麻痹性腸梗阻。6.生化指標(biāo)：血糖>11.0mmoi/L;血鈣<2.0mmol/L58精選ppt

急性胰腺炎的一般治療原則

禁食、胃腸減壓?？刂铺弁?-常需麻醉劑。補(bǔ)充液體，維持水、電解質(zhì)平衡。營(yíng)養(yǎng)支持--禁食1周以上需EN或TPN59精選pptMAP的處理原則補(bǔ)充液體監(jiān)測(cè)病情變化60精選ppt重癥急性胰腺炎的處理原則1.監(jiān)護(hù)2.液體補(bǔ)充3.預(yù)防感染4.營(yíng)養(yǎng)支持5.抑制胰腺分泌和胰酶活性6.預(yù)防和治療腸道衰竭61精選ppt重癥急性胰腺炎的處理原則7.內(nèi)鏡治療8.中醫(yī)中藥9.手術(shù)治療10.其他62精選ppt腹腔間隔室綜合征穿刺引流手術(shù)減壓血液超濾和利尿促進(jìn)腸蠕動(dòng)：生大黃、皮硝63精選pptSIRS的處理腹腔灌洗血液濾過(guò)細(xì)胞因子拮抗劑的應(yīng)用阻斷“二次打擊”環(huán)節(jié)64精選ppt

腹腔灌洗方法在局麻下，取上腹正中線臍與劍突之間置進(jìn)水管達(dá)到小網(wǎng)膜囊平面；在上腹正中線臍與恥骨之間置出水管至膀胱直腸窩。先夾住出水管，1000ml生理鹽水由進(jìn)水管注入，15分鐘內(nèi)完成。完成后夾住進(jìn)水管，約半小時(shí)后開(kāi)放出水管排出液體。這樣循環(huán)進(jìn)行，一般每小時(shí)為一循環(huán)。一般灌洗期為5-7天。停止灌洗指標(biāo)：1.灌洗液清澈；2.灌洗液淀粉酶基本消失。65精選ppt

膽源性胰腺炎的治療有膽道梗阻者，應(yīng)該急診手術(shù)或早期手術(shù)。手術(shù)方法首選ERCP+EPT。無(wú)條件做內(nèi)鏡治療時(shí)作開(kāi)腹手術(shù)，包括膽囊切除，總膽管切開(kāi)取石T管引流，根據(jù)病情可加作小網(wǎng)膜胰腺引流。無(wú)膽道梗阻，行非手術(shù)治療。待病情緩解后，于出院前為病人作膽結(jié)石手術(shù)，以免出院后復(fù)發(fā)。66精選ppt急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥重癥ABP伴膽道梗阻在48hr內(nèi)行急診ERCP治療已成一線治療方案輕癥ABP一般不推薦在急性發(fā)作時(shí)行ERCP，在發(fā)作過(guò)后2-4周內(nèi)行膽囊切除。67精選pptABP內(nèi)鏡治療方法ERCP+EST+取石ERCP+EST+取石+ENBDERCP+ENBD68精選pptABP介入治療指征T≥38℃血清膽紅素≥2.2mg/dl膽管擴(kuò)張≥11mmB超提示膽管結(jié)石69精選pptABP介入治療指征T≥38℃血清膽紅素≥2.2mg/dl膽管擴(kuò)張≥11mmB超提示膽管結(jié)石70精選ppt十二指腸乳頭結(jié)石梗阻71精選ppt72精選ppt內(nèi)鏡治療ABP療效縮短平均住院天數(shù)死亡率下降并發(fā)癥發(fā)生率降低73精選pptABP膽囊切除術(shù)前ERCP有爭(zhēng)議，不必常規(guī)進(jìn)行病程中對(duì)伴有黃疸、ALP升高、膽道性疼痛的患者可考慮術(shù)前行ERCP74精選ppt非膽源性重癥急性胰腺炎的治療首先判斷是否感染臨床診斷：T>38.5℃,WBC>15109,體檢有明顯腹膜炎體征，腹膜刺激癥狀大于兩個(gè)象限。細(xì)針穿刺：CT導(dǎo)引下細(xì)針穿刺涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌者。75精選ppt

非手術(shù)治療-未感染患者禁食胃腸減壓抗胰酶藥物76精選ppt非手術(shù)治療-未感染患者

補(bǔ)充晶體和膠體及糾正電解質(zhì)營(yíng)養(yǎng)支持：TPN和/或EN77精選ppt非手術(shù)治療-未感染患者預(yù)防感染：應(yīng)選用能透過(guò)血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑。腹脹可用生大黃15克胃管內(nèi)灌注，每天兩次；中藥皮硝500克全腹外敷，每天兩次。腹腔大量積液伴嚴(yán)重毒血癥狀可加作腹腔灌洗。78精選ppt

手術(shù)治療-伴感染患者加強(qiáng)治療：根據(jù)病原菌體外藥敏結(jié)果換用針對(duì)性強(qiáng)效抗生素治療、增加強(qiáng)效胰酶抑制劑和加強(qiáng)支持療法，觀察24hr。如病情繼續(xù)惡化，應(yīng)立即作外科手術(shù)治療。手術(shù)方法：主要為胰腺壞死組織清除術(shù)、小網(wǎng)膜囊局部引流加持續(xù)灌洗，腹膜后侵犯嚴(yán)重者，加作后腹膜引流。壞死廣泛、感染十分嚴(yán)重時(shí)加作胃、腸造瘺。有膽道感染時(shí)作膽總管引流。79精選ppt80精選ppt

全身并發(fā)癥的處理休克-迅速補(bǔ)液，必要時(shí)輸入白蛋白。ARDS-血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，合理氧療，呼吸機(jī)輔助呼吸(PEEP)保持Pao2>60mmHg,氧飽和度>90%以上。腎衰-腹膜透析或血液透析。低鈣血癥-靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml/次，每天1-3次。高糖血癥-血糖>11.0mmol/L時(shí)應(yīng)使用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。81精選ppt急性液體積聚80%-85%自行吸收10%-20%發(fā)展成假性囊腫或胰腺膿腫急性期無(wú)需處理82精選ppt胰腺假性囊腫的處理囊腫＜6cm，無(wú)癥狀，不處理，隨訪觀察；囊腫＜6cm，但出現(xiàn)癥狀或體積增大，行外引流或內(nèi)引流囊腫＞6cm，手術(shù)或內(nèi)引流83精選ppt胰腺膿腫的處理高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹部包塊；穿刺有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性；B超和/或CT證實(shí)確有膿腫形成立即作手術(shù)引流84精選pptSAP的營(yíng)養(yǎng)支持TPNEN85精選pptTPN配方50%～60%碳水化合物20%～30%脂肪15%～20%蛋白質(zhì)86精選ppt腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施由醫(yī)師和護(hù)士組成專門營(yíng)養(yǎng)小組全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋輸液途徑：周圍或中心靜