培訓(xùn)資料-培訓(xùn)資料慢性病管理

慢性病患者管理XX區(qū)疾控中心慢病科2021年5月慢性病患者管理背景介紹效勞對(duì)象效勞內(nèi)容考核指標(biāo)考核方式存在問題改進(jìn)建議糖尿病海嘯，肆虐全球

中國所在的亞太地區(qū)將是糖尿病增加最大的地區(qū)

2000年，2021年糖尿病患者人數(shù)〔百萬〕及增長(zhǎng)百分比〔％〕IDF估計(jì)，2003年全球有糖尿病患者1.94億，預(yù)計(jì)2025年，糖尿病患者將到達(dá)3.33億背景介紹---流行現(xiàn)狀背景介紹高血壓患者超過2億人，每年增加1千萬。心腦血管疾病超過2億人，占我國每年總死亡人數(shù)的1/3。每年死亡人數(shù)中，慢性病占85%。每年疾病負(fù)擔(dān)，慢性病占70%。---流行現(xiàn)狀

背景介紹---流行原因遺傳因素社會(huì)因素人口老齡化環(huán)境因素膳食結(jié)構(gòu)改變，總熱量過剩生活模式不健康，體力活動(dòng)減少，肥胖背景介紹---控制現(xiàn)狀高患病率低知曉率低治療率低控制率

預(yù)防

篩檢就醫(yī)

診斷

改變生活方式

口服糖尿病藥物GLP1/胰島素治療強(qiáng)化治療晚期并發(fā)癥并發(fā)癥治療

終止流行預(yù)防/延緩并發(fā)癥的發(fā)生昂貴的治療廉價(jià)的治療

?將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用花在治療并發(fā)癥上，是目前主要的錯(cuò)誤治療策略7背景介紹---治療現(xiàn)狀2023/9/28

一般人群高危人群患者三個(gè)人群

冠心病腦卒中惡性腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高危現(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因素三個(gè)環(huán)節(jié)健康教育健康促進(jìn)早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)六種手段背景介紹背景介紹---防控策略效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者糖尿病患者2型隨訪評(píng)估分類干預(yù)慢性病患者管理內(nèi)容健康體檢每年一次健康體檢篩查診斷10效勞內(nèi)容1.目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖和血壓水平最大限度地減少或延緩慢性病的并發(fā)癥發(fā)生11效勞內(nèi)容---篩查診斷2.方法門診發(fā)現(xiàn)〔首診測(cè)血壓〕宣傳活動(dòng)或義診健康體檢〔老年人〕病友提供信息其它12效勞內(nèi)容---篩查診斷效勞內(nèi)容---篩查診斷高血壓篩查流程圖3.本卷須知14效勞內(nèi)容注意繼發(fā)性高血壓指出

詳細(xì)了解患者信息建議高血壓---篩查診斷僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出

只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，均應(yīng)行OGTT檢查建議

同時(shí)檢查空腹及OGTT后2小時(shí)血糖值理想調(diào)查糖尿病3.本卷須知15效勞內(nèi)容---篩查診斷1.隨訪管理的方式與頻次隨訪方式①門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門效勞開展隨訪管理；③隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查工程者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次每年至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪。〔2021年標(biāo)準(zhǔn)〕16效勞內(nèi)容---隨訪評(píng)估2.評(píng)估測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急病癥，出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：①收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；②空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；③有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動(dòng)過速〔每分鐘心率超過100次/分鐘〕；⑤體溫超過39度；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。17效勞內(nèi)容---隨訪評(píng)估3.詢問假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問以下情況：①病癥和體征：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的病癥和體征。②疾病情況及生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、食鹽攝入、主食攝入情況等。③用藥情況：藥物用法及用量、服藥依從性及藥物不良反響等。18效勞內(nèi)容---隨訪評(píng)估4.體格檢查①測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2，BMI值的意義：18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28為肥胖?！惭鼑耗行冤?5cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖?！尝跍y(cè)量血壓、空腹血糖、心率③檢查足背動(dòng)脈博動(dòng)，如觸摸不到足背動(dòng)脈博動(dòng)，應(yīng)轉(zhuǎn)診。④眼底檢查〔選做〕 19效勞內(nèi)容---隨訪評(píng)估1、對(duì)血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕或血糖控制滿意〔空腹血糖<7.0mmol/L〕,無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；2、對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意〔即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg〕或空腹血糖控制不滿意〔即空腹血糖≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增肌不同類的降壓或降糖藥物，2周內(nèi)隨訪；20效勞內(nèi)容---分類干預(yù)3、對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)血壓或血糖控制不滿意，或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；4、對(duì)所有的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常情況時(shí)應(yīng)立即就診。注意：控制不滿意只需年度首季度連續(xù)隨訪3次，以后每季度一次?。?！21效勞內(nèi)容---分類干預(yù)1、頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。2、內(nèi)容內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民健康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?健康體檢表。22效勞內(nèi)容---健康體檢3、本卷須知每年一次較全面的體檢不能自報(bào)，需要面對(duì)面詢問和測(cè)量帶“*〞工程的檢測(cè)要求空腹血糖必做；糖尿病患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查必做；眼底檢查選做。23效勞內(nèi)容---健康體檢非藥物治療措施效勞內(nèi)容---健康體檢1.2021年高血壓、糖尿病患者健康管理率分別達(dá)40%和30%以上；2.高血壓、糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理率均到達(dá)60%以上；3.高血壓、糖尿病患者管理人群血壓、血糖控制率均到達(dá)40%以上；4.利用信息技術(shù)支持，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者的電子化動(dòng)態(tài)管理?？己酥笜?biāo)---指標(biāo)要求1.健康管理率=年內(nèi)已管理患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)患者〔估算〕總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)=轄區(qū)內(nèi)成年人口數(shù)×患病率。2.標(biāo)準(zhǔn)管理率=按照標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行管理的人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)×100％。標(biāo)準(zhǔn)化管理是指按照國家根本公共衛(wèi)生效勞內(nèi)容，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理。3.控制率=最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)管理患者人數(shù)×100％?？己酥笜?biāo)---指標(biāo)說明個(gè)人核查表電話核查失訪不失訪不真實(shí)真實(shí)不規(guī)范規(guī)范血壓血糖控制血壓血糖未控制考核方式---考核流程1、登記率：查看慢性病管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)〔與報(bào)表比對(duì)〕2、標(biāo)準(zhǔn)管理率、控制率：隨機(jī)抽查慢性病管理網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，具體為每季度隨機(jī)抽查10名慢性病患者，打核實(shí)相關(guān)信息，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)管理率與控制率。3、控制率：抽查臨近社區(qū)〔村〕高血壓、糖尿病患者各10人，當(dāng)場(chǎng)測(cè)量血壓、血糖。〔血壓大于等于140/90mmHg,隨機(jī)血糖大于等于10mol/L視為不合格〕考核方式---考核說明1.標(biāo)準(zhǔn)管理率=5/7*100%=71.4%標(biāo)準(zhǔn)管理率≥60%，失訪6份、不真實(shí)2份得分=4-【2*1+〔6-2〕*0.5】=0分得分=(抽查的標(biāo)準(zhǔn)管理率/60%*4分〕-【〔不真實(shí)檔案數(shù)*1分+〔失訪數(shù)-2〕*0.5】2.抽查的血壓控制率=6/7*100%=85.7%血壓控制率≥40%得分=1低于40%，那么(30%/40%)*1=0.75分得分=抽查的患者血壓控制率/40%*1分521569726考核方式---考核舉例---判斷標(biāo)準(zhǔn)考核方式失訪無人接聽或語音提示“關(guān)機(jī)或已停機(jī)〞接聽者〔本人或親屬〕無法提供相關(guān)信息〔不了解〕姓名不符住址不符

接聽者〔本人或親屬〕否認(rèn)效勞信息不真實(shí)---判斷標(biāo)準(zhǔn)考核方式1、隨訪流于形式，未按標(biāo)準(zhǔn)要求細(xì)致開展。造成各項(xiàng)信息與實(shí)際不符如隨訪方式、服藥記錄、血壓控制情況、隨訪信息與體檢信息不一致。2、慢性病患者管理未按要求進(jìn)行一年4次面訪，或者年度體檢未做。3、失訪或所留不是本人未做標(biāo)注