抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)藥劑科臨床藥學(xué)室123抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)的規(guī)定抗菌藥物在我院使用的現(xiàn)狀我院抗菌藥物應(yīng)用中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題content2一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀一、抗菌藥物在我院使用現(xiàn)狀1、抗菌藥物的使用率門(mén)急診病人：東院32.9%

南院21.5%

本部55.9%（急診），45.6%（門(mén)診），平均50.1%衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院要求不得超過(guò)20%住院病人：

本部79.48%（2010年全年抽查病歷946份）東院77.7%（2011年1-3月份136份）南院96.05%（2011年1-3月份76份）衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院要求不得超過(guò)60%4

本部2010年抽查病歷中平均住院天數(shù)為15天，抗菌藥物的平均使用天數(shù)為10天。我院目前在使用的抗菌藥物有97種，170個(gè)品規(guī)青霉素類(lèi)17種29個(gè)品規(guī)頭孢菌素類(lèi)一代4種6個(gè)品規(guī)二代9種16個(gè)品規(guī)三代13種26個(gè)品規(guī)四代2種4個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類(lèi)口服3種，注射13個(gè)品規(guī)52、藥敏情況

2010年本部抽查的159份出院病歷中送檢培育的25份，送檢率為17.85%。

衛(wèi)生部要求送檢率不得低于30%

可能緣由：a送檢意識(shí)不夠b預(yù)防用藥過(guò)多63、圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況推斷標(biāo)準(zhǔn)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》，習(xí)慣稱(chēng)“38號(hào)文件”。2010年本部抽查6個(gè)手術(shù)科室各20份病歷科室0.5-2小時(shí)內(nèi)預(yù)防用藥例數(shù)（%）選用品種的吻合率骨一科9（45%）7（35%）骨二科13（65%）3（15%）外一科0（0%）4（20%）外二科1（5%）1（5%）外三科4（20%）2（10%）婦產(chǎn)科3（15%）0（0%）7東院1-3月份所抽查病歷科室0.5-2小時(shí)內(nèi)預(yù)防用藥例數(shù)（%）選用品種的吻合率外一科（5例）2（40%）0（0%）外二科（6例）0（0%）2（33.3%）外三科（3例）0（0%）0（0%）婦產(chǎn)科（12例）0（0%）4（33.3%）科室0.5-2小時(shí)內(nèi)預(yù)防用藥例數(shù)（%）選用品種的吻合率4病室（7例）4（59%）0（0%）5病室（2例）2（100%）0（0%）6病室（5例）3（60%）0（0%）7病室（2例）2（100%）0（0%）8病室（13例）12（92%）0（0%）南院1-3月份所抽查病歷84、聯(lián)合用藥情況本部：

159份出院病歷中84例有聯(lián)合用藥52.8%

其中二聯(lián)83例，三聯(lián)1例東院：

126份病例中43份有聯(lián)合用藥34.1%

其中二聯(lián)38例，三聯(lián)5例南院：

76份病歷中36份為聯(lián)合用藥47.3%

其中二聯(lián)34例，三聯(lián)2例95、越級(jí)使用情況本部?jī)?nèi)科、婦產(chǎn)科、外二科、外三科已基本做到無(wú)越級(jí)使用，但骨科、外一科仍有個(gè)別現(xiàn)象東院（2011年1—3月份）簽字率27.4%南院（2011年1—3月份）簽字率41%10二、我院抗菌藥物應(yīng)用中應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題1、適應(yīng)癥是否是細(xì)菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、沒(méi)有感染如：腰椎壓縮性骨折，保守治療-----頭孢匹胺+甲硝唑胸悶-----加替沙星感冒-----依諾沙星+阿奇霉素122、圍手術(shù)期的抗菌藥物使用衛(wèi)生部38號(hào)文件（2009）中關(guān)于圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的要求a有預(yù)防用藥指征的，參照下表常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用藥表.docbⅠ類(lèi)切口手術(shù)如乳腺、甲狀腺、疝修補(bǔ)一般不需要預(yù)防使用。（四種情形除外）C正確用法術(shù)前0.5—2小時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3h或失血＞1500ml，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充其次劑?？傤A(yù)防時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別可延長(zhǎng)至48小時(shí)。13我院情況①

很少使用一二代頭孢，即便使用一二代頭孢也很少使用推舉藥物，如頭孢唑林。大部分使用三代頭孢或含酶抑制劑、氨曲南，甚至萬(wàn)古霉素，很少使用頭孢曲松。分析：手術(shù)及術(shù)后切口感染與細(xì)菌頭、頸、四肢手術(shù)---葡萄球菌（金葡、表葡等）腸、腹、盆腔手術(shù)---腸桿菌、厭氧菌√應(yīng)依據(jù)可能感染的細(xì)菌選用藥物√選用藥動(dòng)學(xué)參數(shù)較好的藥物√價(jià)格廉價(jià)的藥物14例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，手術(shù)腫塊+甲狀腺部分切除術(shù)，使用頭孢哌酮他唑巴坦左側(cè)腹股溝斜疝，手術(shù)斜疝高位結(jié)扎術(shù)，使用頭孢甲肟腰椎間盤(pán)突出癥，手術(shù)腰椎間盤(pán)摘除術(shù)，使用頭孢甲肟左鎖骨骨折，手術(shù)左鎖骨切開(kāi)后復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，使用氨曲南15②預(yù)防用藥選擇時(shí)間不對(duì)不是術(shù)前0.5—2小時(shí)內(nèi)給藥入院即用，手術(shù)前不用，術(shù)后用擇期手術(shù)手術(shù)前不給藥，術(shù)后用術(shù)前小劑量，術(shù)后大劑量，再小劑量③術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

38號(hào)文件----一般24h，個(gè)別可延長(zhǎng)至48h

我院最短3天（婦產(chǎn)科），長(zhǎng)則用至出院（無(wú)任何感染癥狀）如：右股骨粗隆粉碎性骨折，入院用克林霉素，手術(shù)后改頭孢匹胺直至出院，共使用抗生素22天（住院22天）16抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？1類(lèi)擇期手術(shù)后一般無(wú)須連續(xù)使用抗生素，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)使用時(shí)間進(jìn)行了很多討論Kager比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)17248例開(kāi)放性骨折隨機(jī)雙盲討論（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發(fā)生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%P>0.05183、用法、用量問(wèn)題①門(mén)急診、兒科時(shí)間依靠性藥物單次給藥時(shí)間依靠性藥物的PK/PD參數(shù)-----%T＞MIC即血藥濃度高于MIC的時(shí)間是最主要的參數(shù)一般%T＞MIC＞30-40%起效

%T＞MIC＞40-50%保證有效清除細(xì)菌青霉素類(lèi)%T＞MIC＞40%頭孢菌素類(lèi)%T＞MIC＞50%因此時(shí)間依靠性藥物必須一天多次給藥，否則不能有效掌握感染，還易產(chǎn)生耐藥對(duì)策：選擇濃度依靠性藥物或藥動(dòng)學(xué)參數(shù)好的藥物，如頭孢曲松、頭孢尼西氟喹諾酮等。19②老年病人抗菌藥物使用量的問(wèn)題我院病歷中a很少有老年人抗菌藥物使用減量

b一些主要經(jīng)腎排泄或?qū)δI臟有毒性的藥物沒(méi)減量，沒(méi)延長(zhǎng)給藥間隔。腎功能受損時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量的抗菌藥物：阿奇霉素、頭孢曲松、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林老年人應(yīng)盡可能選用毒性低的殺菌劑，青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)。氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)盡可能避開(kāi)使用，高齡或主要經(jīng)腎排泄的藥物應(yīng)減至正常量的2/3-1/2。204、換藥與使用療程的問(wèn)題①換藥例右跟骨粉碎性骨折，4月3日入院，4月8日行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用藥情況：術(shù)前4.3-4.7氨曲南，術(shù)后4.8-4.15頭孢匹胺+氨曲南，15日患者高熱39℃停頭孢匹胺/氨曲南改頭孢地嗪，4.16體溫未降改亞胺培南西司他丁鈉4.16-4.17加用氟康唑，4.17-4.18改為左氧氟沙星，4.18接著改為阿奇霉素該患者前后使用7種抗菌藥物，未送檢細(xì)菌培育，其中三種藥僅用1-2天就換藥。21治療過(guò)程中更換抗菌藥物的基本原則：a診斷明確的急性細(xì)菌感染，在使用某種抗菌藥物72小時(shí)后（重癥可48小時(shí)），效果不明顯或病人病情明顯加重，此時(shí)應(yīng)按細(xì)菌培育和藥敏結(jié)果或依據(jù)閱歷更換藥物。b對(duì)于重癥感染的患者，為挽救生命掌握病情，已給予了強(qiáng)效、廣譜抗菌藥物（重錘猛擊）后，感染已有效掌握，48-72小時(shí)后依據(jù)牢靠藥敏，進(jìn)行選擇性目標(biāo)治療。（降階梯治療）c病人發(fā)生了嚴(yán)重的、不行耐受的藥物不良反應(yīng)d其他緣由需更換22因此，對(duì)于治療有效的抗菌藥物應(yīng)連續(xù)使用至細(xì)菌完全清除，不必中途更換，換藥必必要細(xì)菌學(xué)的依據(jù)，或者是臨床癥狀和醫(yī)師的閱歷，同時(shí)要參照藥物的藥理作用、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)和不良反應(yīng)，切不行盲目亂換。誤區(qū)：循環(huán)療法（替換療法）=對(duì)病人定期任意換藥。23②療程例1COPD肺部感染，入院使用頭孢米諾+左氧氟沙星，使用7天后，病志記錄頭孢米諾使用到療程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2慢支并肺部感染、自發(fā)性氣胸，入院使用頭孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+頭孢哌酮舒巴坦，原由于頭孢吡肟+阿洛西林使用已達(dá)療程。24《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》上明確規(guī)定“療程是因感染而異，一般宜用至體溫正常，癥狀消退后72-96小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)，如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎等”由此可見(jiàn)，療程是因疾病不同而異，不是以用藥時(shí)間和藥物種類(lèi)而異，不能以藥物使用10天左右作為換藥的標(biāo)準(zhǔn)。各種常見(jiàn)細(xì)菌感染的療程，在《指導(dǎo)原則》中有詳述。255、細(xì)菌培育與藥敏本部2010年159份出院病歷，細(xì)菌培育送檢率17.8%，衛(wèi)生部要求是不低于30%。查明感染的病原，依據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗菌作用強(qiáng)的藥物是有效掌握感染的關(guān)鍵所在。標(biāo)本的采集：

√正確的采集標(biāo)本真正的病灶處

√采集時(shí)間抗菌藥物使用前（或停用抗生素48小時(shí)后）、若持續(xù)使用抗生素（選擇抗生素血藥濃度低的時(shí)間段），血培育基中含有吸附抗生素的樹(shù)脂（考慮選用），應(yīng)反復(fù)采集

√培育基的選擇特殊的、營(yíng)養(yǎng)要求高的細(xì)菌選擇特殊培育基，如厭氧菌、L型細(xì)菌等26結(jié)果的推斷

檢驗(yàn)結(jié)果治療結(jié)果對(duì)策

敏感有效正確的用藥，連續(xù)治療耐藥失敗調(diào)整用藥方案敏感失敗假敏感，分析緣由，調(diào)整方案耐藥有效假耐藥，分析緣由，連續(xù)治療結(jié)果陽(yáng)性不肯定是感染或是該菌感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合分析，如果標(biāo)本污染的可能性較小。（標(biāo)原來(lái)自密閉腔、血液、腦脊液）陽(yáng)性結(jié)果則診斷細(xì)菌感染可能性較大，反之標(biāo)本取自有正常菌群寄生部位則要考慮假陽(yáng)性的可能。反復(fù)培育有相同結(jié)果常常表示致病菌的可能，而反復(fù)培育結(jié)果變化不一，則污染可能較大。27若患者臨床癥狀明顯而反復(fù)培育陰性，則要考慮特殊病原體的感染、厭氧菌、支原體等，是否需要特殊培育基的選用或特殊的培育方法。試驗(yàn)報(bào)告的評(píng)估敏感（S）：表示檢測(cè)菌所致感染能用推舉的抗微生物藥常規(guī)劑量給藥后，在體內(nèi)達(dá)到濃度所抑制或殺滅。耐藥（R）：檢測(cè)菌不能被測(cè)定藥常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的濃度所抑制。中介（I）：對(duì)某藥中介的菌株其MIC值接近于該藥的血藥濃度或組織液濃度，與敏感菌株相比，臨床療效不好。28需注意的幾個(gè)問(wèn)題：1、產(chǎn)AMPC，ESBLs的細(xì)菌藥物特性

抗生素產(chǎn)AMPC菌產(chǎn)ESBLs菌

三代頭孢RR/S

四代頭孢SR/S頭霉素類(lèi)RS

碳青霉素類(lèi)SS2010年之前CLSI（美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）推舉對(duì)大腸桿菌科產(chǎn)ESBLs菌進(jìn)行篩選和確證試驗(yàn)，并規(guī)定對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株將青霉素、頭孢菌素和氨曲南的藥敏結(jié)果由敏感改為耐藥。2010年由于更多的耐藥機(jī)制的發(fā)現(xiàn)，和對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物PK-PD參數(shù)對(duì)治療效果的決定作用的討論，CLSI決定將腸桿菌科細(xì)菌的對(duì)頭孢菌素和氨曲南的敏感要求提高。因此頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢唑肟、氨曲南以臨床治療為目的的報(bào)告，將直接判讀結(jié)果：即敏感即為敏感，耐藥即為耐藥，不必再確證是否產(chǎn)生ESBLs而更改結(jié)果。292，細(xì)菌對(duì)此種藥物耐藥，常提示對(duì)同類(lèi)藥物耐藥3、注意區(qū)分定植菌、污染菌及致病菌4、注意藥敏結(jié)果的時(shí)效性306、閱歷性用藥思路是否感染？感染部位？哪種病原體可能性大？病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？哪類(lèi)細(xì)菌？革蘭氏陽(yáng)性菌？陰性菌？陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？

產(chǎn)ESBLs？產(chǎn)AMPc酶？?jī)煞N酶均產(chǎn)？革蘭陽(yáng)性菌：葡萄球菌，MRSA？腸球菌？或VRE肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？病情評(píng)估？確定閱歷用藥方案317、抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDD）DDD是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。DDD供應(yīng)了一種與藥物價(jià)格和配方無(wú)關(guān)的測(cè)量單位。DDD值與DDD數(shù)DDD值：依據(jù)WHO推舉的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算，同一通用名的不同藥物劑型DDD值也不同。世界衛(wèi)生組織推舉DDD為討論藥物使用合理性的指標(biāo)，并頒布了用來(lái)規(guī)范此類(lèi)討論的每一種抗生素的標(biāo)準(zhǔn)DDD值。某個(gè)抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。32DDD數(shù)反應(yīng)醫(yī)院對(duì)某種/類(lèi)藥物使用的喜好程度，受

①藥物使用劑量②藥物使用時(shí)間長(zhǎng)短③有無(wú)出院帶藥等因素的影響。衛(wèi)生部要求抗菌藥物使用強(qiáng)度（累積DDD數(shù)）必須保持在40DDD以下。實(shí)行整治活動(dòng)前對(duì)各醫(yī)院的情況進(jìn)行調(diào)查，地區(qū)差異較大，湖南整體水平較高，省級(jí)醫(yī)院在110左右，市級(jí)醫(yī)院也在100左右，遠(yuǎn)超要求。整治活動(dòng)開(kāi)頭后，湖南各大醫(yī)院該數(shù)據(jù)明顯下降，6月份有的醫(yī)院已經(jīng)降到了60-70。七月份還在連續(xù)下降。我院情況：臨時(shí)未計(jì)算，但計(jì)算該數(shù)據(jù)勢(shì)在必行，從既往抽查的數(shù)據(jù)估量，我院的DDD數(shù)也會(huì)很高。33三、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定1、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法3、衛(wèi)生部38號(hào)文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》4、2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案35一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則1、抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確合理基于兩方面：?有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物

?選用的品種及給藥方案是否正確、合理2、抗菌藥物應(yīng)用的指征

?診斷為細(xì)菌性感染者方有應(yīng)用指征363、抗菌藥物的治療方案，應(yīng)綜合考慮患者、病原菌及藥物三方面的因素而制定A患者

年齡，疾病，肝腎功能狀態(tài)，特殊的生理狀態(tài)B病原菌

細(xì)菌（Gˉ與G+）、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)C藥物

藥物藥理作用，藥代或藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)，藥物的毒副反應(yīng)，藥物相互作用4、藥物治療方案應(yīng)遵循的原則a選擇病原菌敏感的藥物b選擇合適的劑量c合理的給藥途徑d適當(dāng)?shù)慕o藥次數(shù)e療程：抗菌藥物的療程因感染不同而異，一般至體溫正常，癥狀消滅后72—96小時(shí)375、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的指征一般情況只需單用：輕、中度感染者，局灶感染藥敏試驗(yàn)證實(shí)的敏感藥物明顯誘酶藥物單用：如頭孢西丁、泰能、克拉維酸聯(lián)合制劑泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星指征：①病原菌未明的嚴(yán)重感染②單一抗菌藥物不能掌握的混合感染③單一抗菌藥物無(wú)法掌握的重癥感染（感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）④需長(zhǎng)程治療，防耐藥產(chǎn)生（結(jié)核、深部真菌?。堇盟幬飬f(xié)同作用，削減毒性大藥物劑量（兩性霉素B+氟胞嘧啶）38錯(cuò)誤的聯(lián)用：相同毒性的抗菌藥物抗菌譜相同的抗菌藥物作用于同一靶位的抗菌藥物396、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用的基本原則a內(nèi)科及兒科的預(yù)防用藥原則用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦消滅感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培育同時(shí)，首先給予閱歷治療。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：一般感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。40b外科手術(shù)預(yù)防用藥原則?預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。清潔手術(shù)：僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)：由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽汁大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)已手術(shù)野的嚴(yán)重污染。41C給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)頭時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效掩蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

427、腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能減退時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需削減慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑避開(kāi)使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率(也可自血肌酐值計(jì)算獲得)調(diào)整給藥劑量或給藥間期。

438、肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物

肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類(lèi)氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避開(kāi)應(yīng)用注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避開(kāi)應(yīng)用。

449、老年患者抗菌藥物使用腎功能呈生理性減退正常治療量的2/3～1/2老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)?氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等藥物應(yīng)盡可能避開(kāi)應(yīng)用4510、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用肝、腎均未發(fā)育成熟，β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量，抗菌藥物應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。應(yīng)避開(kāi)應(yīng)用毒性大的抗菌藥物?

氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氯霉素等嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，影響新生兒生長(zhǎng)發(fā)育?

四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)禁用，

磺胺類(lèi)藥和呋喃類(lèi)藥避開(kāi)應(yīng)用抗菌藥物不良反應(yīng)發(fā)生氣制氯霉素灰嬰綜合征肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合削減，腎排泄功能差，使游離氯霉素濃度上升磺胺藥腦性黃疸磺胺藥替代膽紅素與蛋白結(jié)合位置喹諾酮類(lèi)軟骨損害（動(dòng)物）不明四環(huán)素類(lèi)齒及骨骼發(fā)育不良藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中氨基糖苷類(lèi)腎、耳毒性腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度上升萬(wàn)古霉素腎、耳毒性同氨基糖苷類(lèi)磺胺藥及呋喃類(lèi)溶血性貧血新生兒紅細(xì)胞中缺乏6-磷酸葡萄糖脫氫酶新生兒因用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)4611、小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)抗生素：小兒患者應(yīng)盡量避開(kāi)應(yīng)用。萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素：小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。四環(huán)素類(lèi)抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不行用于8歲以下小兒。喹諾酮類(lèi)抗菌藥：由于對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類(lèi)藥物避開(kāi)用于18歲以下未成年人。4712、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)FDA分類(lèi)抗微生物藥A.在孕婦中商議?證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中討論無(wú)危險(xiǎn)性，但人類(lèi)討論資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類(lèi)討論無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)青霉素類(lèi)＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物討論顯示毒性，人體討論資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類(lèi)利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)X.對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林48

哺乳期：治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避開(kāi)選用氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。4913、抗菌藥物分級(jí)管理原則抗菌藥物分級(jí)管理名目由衛(wèi)生部另行制定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以調(diào)高抗菌藥物的管理級(jí)別，但不得降低其管理級(jí)別。經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明平安、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類(lèi)藥物在療效、平安性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。

限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或平安性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物

特殊使用50抗菌藥物分級(jí)管理原則預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類(lèi)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物；特殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)掌握。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。51抗菌藥物分級(jí)管理原則抗菌藥物使用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)至少包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法》、《處方管理方法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《中國(guó)國(guó)家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）抗菌藥物臨床使用及管理制度；（三）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；（四）細(xì)菌耐藥與抗菌藥物相互作用；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。52抗菌藥物分級(jí)管理原則中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但僅限于1天用量。嚴(yán)格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后再由具備特殊使用級(jí)處方權(quán)的醫(yī)生開(kāi)具。門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科等副高級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。53二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方法監(jiān)督管理：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用逐級(jí)排序、公示和誡勉談話制度。衛(wèi)生部、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別對(duì)各省（自治區(qū)、直轄市）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排序，并依據(jù)排序結(jié)果分別召集排名靠前的省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，對(duì)排名情況和相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行公示。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核依據(jù)。54醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)消滅抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)消滅2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。醫(yī)師消滅下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)：

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格；（二）不依據(jù)規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的；（三）不依據(jù)規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（四）因開(kāi)具抗菌藥物處方牟取私利的；55醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)以下抗菌藥物臨床使用特別情況開(kāi)展調(diào)查，并依據(jù)不憐憫況作出處理：（一）使用量特別增長(zhǎng)的抗菌藥物；（二）半年來(lái)使用量排名，始終居于本機(jī)構(gòu)特別前列的抗菌藥物；（三）臨床常常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；（四）企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售的抗菌藥物；（五）藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的抗菌藥物。56法律責(zé)任醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十八條的規(guī)定，責(zé)令限期改正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：（一）使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的人員、已被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開(kāi)具抗菌藥物處方的；（二）違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第三十四條的規(guī)定，從未經(jīng)國(guó)家相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)入使用抗菌藥物的；（三）違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第一十四條和其次十三的規(guī)定，非藥學(xué)部門(mén)從事抗菌藥物購(gòu)銷(xiāo)、制劑和處方調(diào)劑活動(dòng)的；（四）違反《中華人民共和國(guó)藥品管理法》其次十七條的規(guī)定，未對(duì)抗菌藥物處方組織實(shí)施適宜性審核，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害的。57醫(yī)師消滅以下情形之一的，由縣級(jí)以上衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門(mén)依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開(kāi)具抗菌藥品處方的；（二）未按本方法相關(guān)規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；（三）使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的抗菌藥物的；（四）索取、非法收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)財(cái)物或者通過(guò)開(kāi)具抗菌藥物牟取其他不正當(dāng)利益的；（五）違反本方法其他規(guī)定的。58三、衛(wèi)生部38號(hào)文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》一、以嚴(yán)格掌握Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理（略）二、嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類(lèi)藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，掌握臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類(lèi)藥物的閱歷性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。應(yīng)嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類(lèi)藥物要慎重遴選，使用中親密關(guān)注平安性問(wèn)題。59三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度（略）四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制三級(jí)醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況；要依據(jù)全國(guó)和本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐