神經(jīng)病學(xué)課件：腦血管疾病1

第八章腦血管疾病重點腔隙性梗死最常見的五種臨床類型&表現(xiàn)

腦出血與腦血栓形成性腦梗死臨床鑒別

殼核\丘腦\腦橋\小腦\腦葉出血的特征性臨床表現(xiàn)

腦出血的治療原則

蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因&急性期主要合并癥&鑒別診斷第三節(jié)腔隙性梗死

LacunarInfarct長期高血壓引起腦深部白質(zhì)&腦干穿通動脈病變和閉塞缺血性微梗死形成腔隙概念

最常見的高血壓性腦血管病變約占腦梗死20%,許多病例無臨床癥狀高血壓/糖尿病小動脈硬化&透明變性→管腔狹窄繼發(fā)血栓形成或脫落的栓子阻斷血流病因&發(fā)病機制不完全清楚

病變血管:100~200mm直徑深穿支常見豆紋A\丘腦深穿動脈\基底動脈旁中線支（終末動脈）

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長形直徑多為3~4mm病理

病灶--基底節(jié)核團\腦橋\內(nèi)囊后肢腔隙--含液體小腔洞軟化灶1.中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動中急性發(fā)病約20%的病例TIA樣起病臨床表現(xiàn)2.多樣性臨床綜合征特點--癥狀較輕\體征單一\預(yù)后較好

常見輕偏癱,程度相同,可伴面癱不伴感覺\視覺障礙\失語腦干病變無眩暈\耳鳴\眼震\復(fù)視

2w內(nèi)開始恢復(fù)臨床表現(xiàn)五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運動性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)病灶內(nèi)囊后肢&腦橋病變較常見特點:偏身感覺缺失,可伴感覺異常(麻木\燒灼感\(zhòng)刺痛\僵硬感)

臨床表現(xiàn)(2)純感覺性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射冠后部\延髓背外側(cè)

病變對側(cè)PMH伴小腦性共濟失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕指鼻試驗\跟膝脛試驗(+)臨床表現(xiàn)(3)共濟失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處內(nèi)囊后肢&顳\枕橋束放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束)病灶

起病突然,癥狀迅速達高峰構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對側(cè)中樞性面舌癱對側(cè)手無力&精細(xì)動作笨拙(書寫易發(fā)現(xiàn))

指鼻試驗不準(zhǔn)\輕度平衡障礙臨床表現(xiàn)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征

(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)

腦橋基底部上1/3與下2/3交界處

--基底動脈旁中線支閉塞內(nèi)囊膝部病灶

以偏身感覺障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺運動性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶

丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢丘腦膝狀體動脈分支&脈絡(luò)膜后動脈丘腦支閉塞

嚴(yán)重精神障礙癡呆假性球麻痹雙側(cè)錐體束征類帕金森綜合征尿便失禁臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarstate)表現(xiàn)--多發(fā)性腔隙性梗死CT可見內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無占位效應(yīng)MRI顯示更清晰

CSF檢查正常EEG無陽性發(fā)現(xiàn)輔助檢查MRI顯示腔隙性梗死①中老年發(fā)病,長期高血壓病史②臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一③CT或MRI檢查證實與神經(jīng)功能缺失一致的病灶

EEG\CSF\DSA正常④預(yù)后良,多在短期內(nèi)恢復(fù)診斷&鑒別診斷1.診斷

小量腦出血&腦橋出血脫髓鞘病囊蟲病

Moyamoya病腦膿腫頸動脈顱外段閉塞轉(zhuǎn)移瘤2.鑒別診斷診斷&鑒別診斷

注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別①有效控制高血壓&各種類型腦動脈硬化減少腔隙性卒中發(fā)病,是預(yù)防本病的關(guān)鍵②抗血小板聚集劑③鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣改善腦血液循環(huán),降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率④控制吸煙\糖尿病\高脂血癥等危險因素

治療

本病預(yù)后良好多數(shù)病例病后2~3月恢復(fù)死亡率&致殘率較低,復(fù)發(fā)率較高預(yù)后第四節(jié)腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH

原發(fā)性腦實質(zhì)出血占全部腦卒中的10%~30%概念

高血壓--最常見病因病因&發(fā)病機制1.病因高血壓合并小動脈硬化先天腦動脈畸形、動脈瘤、腦淀粉樣血管病其他：血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)&抗凝&溶栓治療等

長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤急性高血壓(血壓突然升高)病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層

豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血動脈旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動脈瘤病因&發(fā)病機制2.發(fā)病機制豆紋動脈大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理

高血壓性腦出血發(fā)生部位基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%病理

豆紋動脈--42%

基底動脈腦橋支--16%

大腦后動脈丘腦支--15%

小腦上動脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位

幕上半球出血,

血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝病理

腦疝是腦出血最常見的直接死因1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病,多無預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊&昏迷殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)

典型可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂較嚴(yán)重運動功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈

&丘腦穿通動脈破裂較明顯感覺障礙(1)基底節(jié)區(qū)出血臨床表現(xiàn)

上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動丘腦出血特點(1)基底節(jié)區(qū)出血

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內(nèi)死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

小量出血交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好臨床表現(xiàn)

中腦出血

罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血表8-1

高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無臨床表現(xiàn)2.常見臨床類型&特點(表8-1)CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風(fēng)險疑診小腦出血不腰穿

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病

迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷(1)腦梗死表8-2腦梗死與腦出血的鑒別要點腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1~2d癥狀達到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達到高峰高血壓史多無多有全腦癥狀輕或無頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)SHA鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位

診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(4)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率

安靜臥床（2-4周）重癥嚴(yán)密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

注意水電解質(zhì)平衡、預(yù)防吸入性肺炎、控制感染1.內(nèi)科治療治療

腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(表8-2)(1)降顱壓治療表8-3腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久治療Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化治療（2）血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)

高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血(3)止血藥治療

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當(dāng)增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡治療①感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗\藥敏試驗選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑血鈉降低→加重腦水腫

應(yīng)限制水?dāng)z入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補鈉(5)并發(fā)癥防治治療⑤癇性發(fā)作常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)⑥下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動活動\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療

挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進行預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳2.外科治療治療①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者(1)手術(shù)適應(yīng)證治療

病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持3.康復(fù)治療治療

預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差預(yù)后第五節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動脈瘤&腦動靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①動脈瘤:粟粒樣動脈瘤約占75%,年發(fā)病率6/10萬②血管畸形:動靜脈畸形約占10%,多見于青年人③其他:Moyamoya病:占兒童SAH的20%，顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因發(fā)病年齡：動脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲動靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病臨床表現(xiàn)2.發(fā)病誘因--激動\用力\排便等臨床表現(xiàn)動脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血動靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重

腦膜刺激征(頸強\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h

出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)

急性期偶見欣快\譫妄\幻覺等精神癥狀

2~3w自行消失

后交通動脈瘤--引起動眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動脈海綿竇瘺大腦前動脈瘤--精神癥狀大腦中動脈瘤--偏癱\偏身感覺障礙\癇性發(fā)作椎-基底動脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)動脈瘤的定位癥狀

癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語&視野缺損等局灶體征有定位意義臨床表現(xiàn)動靜脈畸形的定位癥狀4.常見并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作

\昏迷甚至去腦強直發(fā)作頸強\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色

20%動脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血動靜脈畸形患者急性期再出血較少見臨床表現(xiàn)②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)④5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥③急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致進行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓

\下肢腱反射亢進等可提示診斷臨床表現(xiàn)SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點提示CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等DSA示后交通動脈動脈瘤輔助檢查AVM的DSA表現(xiàn)4.TCD監(jiān)測SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動脈瘤破裂輔助檢查

高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強等腦膜刺激征伴或不伴意識模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAHCT證實腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血(1)高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍&血性CSF

明顯局灶性體征偏癱\失語等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別小腦出血\尾狀核頭出血無癱瘓,易與SAH混淆

CT&DSA可鑒別(表8-2)

表8-4SAH與腦出血的鑒別要點SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動脈瘤多發(fā)于40~60歲，動靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動脈瘤、動靜脈畸形高血壓、腦動脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達到高峰數(shù)十分至數(shù)小時達到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺障礙及失語等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)顱內(nèi)感染結(jié)核性\真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,