基于特性因素圖的picc置管安全因素模型構(gòu)建

基于特性因素圖的picc置管安全因素模型構(gòu)建

從外周靜脈配置中靜脈導(dǎo)管（picc），是中、長(zhǎng)期輸液患者的主要藥物供應(yīng)方式，在許多醫(yī)院得到廣泛推廣和使用。然而,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告PICC置管失敗率為5.90%1數(shù)據(jù)和方法1.1超聲引導(dǎo)置管病例的picc可疑危納入2006年3月至2017年6月PICC置管病例,共859例。其中,盲穿置管551例,超聲引導(dǎo)置管308例。盲穿置管病例中,PICC疑難危重病例181例,占比為32.85%,血管分級(jí)Ⅲ級(jí)45例,占比為8.17%。超聲引導(dǎo)置管病例中,PICC疑難危重病例129例,占比為41.88%,血管分級(jí)Ⅲ級(jí)44例,占比為14.29%。1.2picc置管影響因素模型PICC置管流程牽涉多種因素的相互作用,置管失敗往往不是單一因素。本研究擬采用特性因素圖(又稱魚骨圖)梳理涉及的影響因素,針對(duì)影響因素,依據(jù)我院“PICC病例登記表”和“PICC病例操作記錄單”對(duì)PICC置管病例進(jìn)行回顧性分析,將數(shù)值繪制柏拉圖,把定性問題定量化,確定影響因素的權(quán)重,識(shí)別關(guān)鍵的影響因素,繪制特性因素圖,構(gòu)建PICC置管失敗的影響因素模型。1.2.1魚骨而麻黃是日本東京大學(xué)的ISHIKAWA教授設(shè)計(jì)的一種找出問題原因的方法,因形如魚骨而得名。特性因素圖是通過在一張圖上反映出問題和對(duì)策的應(yīng)對(duì)過程,增加權(quán)重后還可以反映問題的關(guān)鍵程度,增加時(shí)序后還可以表達(dá)解決問題的先后順序1.2.2標(biāo)、個(gè)縱坐標(biāo)、一條累計(jì)比折線的排列是將質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目從最重要到最次要順序排列而采用的一種圖表,通常由一個(gè)橫坐標(biāo)、兩個(gè)縱坐標(biāo)、幾個(gè)按高低順序(“其他”項(xiàng)例外)排列的矩形和一條累計(jì)百分比折線組成。柏拉圖分析是19世紀(jì)的經(jīng)濟(jì)學(xué)家“維爾法度·柏拉圖”首創(chuàng)的,目的是把一大堆數(shù)據(jù)重組,排列成有意義的圖表,從而指出問題的原因所在和優(yōu)次關(guān)系1.3統(tǒng)計(jì)處理2結(jié)果2.1picc置管病例2006年3月至2017年6月,我院PICC置管總共859例,置管失敗共計(jì)49例(5.70%)。其中,盲穿置管551例,置管失敗32例(5.81%);超聲引導(dǎo)置管308例,置管失敗17例(5.52%)。我院PICC置管病例中有PICC疑難危重患者310例(36.09%),置管失敗20例(6.45%)。其中,盲穿置管的PICC疑難危重患者181例,置管失敗12例(6.63%);超聲引導(dǎo)置管的PICC疑難危重患者129例,置管失敗8例(6.20%)。我院PICC置管病例中有血管Ⅲ級(jí)患者89例(10.36%),置管失敗15例(16.85%)。其中,盲穿置管的血管Ⅲ級(jí)患者45例,置管失敗10例(22.22%);超聲引導(dǎo)置管的血管Ⅲ級(jí)患者44例,置管失敗5例(11.36%)。2.2picc置管影響因素的因素針對(duì)特性因素圖方法涉及到的五大類問題,研究小組應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法,又細(xì)分出10個(gè)影響因素,即PICC術(shù)者因素、PICC助手因素、涉及設(shè)備因素、涉及耗材因素、患者血管因素、患者心理因素、盲穿置管技術(shù)、超聲引導(dǎo)技術(shù)、操作物理環(huán)境和患者全身狀況。2.3柏拉圖的繪制對(duì)859例PICC置管患者進(jìn)行回顧性分析,將49例置管失敗病例的影響因素計(jì)數(shù),按照影響因素的頻次排序后,繪制出柏拉圖,見圖1。根據(jù)80/20原則,確定PICC術(shù)者因素、患者血管因素和患者全身狀況3個(gè)原因的占比82.23%,是需要臨床護(hù)理人員優(yōu)先關(guān)注的影響因素。2.4創(chuàng)建函數(shù)圖3討論3.1特性因素圖在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用特性因素圖能幫助回答“是什么原因或要素導(dǎo)致某問題或現(xiàn)象發(fā)生”,這種原因或者要素,既可以是質(zhì)量問題的原因羅列,也可以是某項(xiàng)管理措施的管控對(duì)象,更可以是某個(gè)項(xiàng)目或行動(dòng)所囊括的任務(wù)或工作。因而,特性因素圖理論上作為一種輔助分析決策的工具適合于各類項(xiàng)目的管理和一個(gè)項(xiàng)目各階段的管理。在護(hù)理領(lǐng)域,美國(guó)BD公司輸液治療部曾經(jīng)根據(jù)特性因素圖的管理理念,將其應(yīng)用于靜脈輸液治療的流程化管理,提高了患者穿刺成功率,減少了并發(fā)癥,延長(zhǎng)了留置時(shí)間。作為直觀分析工具,特性因素圖對(duì)于清晰明了地表明問題的原因,深入查找引發(fā)問題的原因及表達(dá)二者之間因果關(guān)系是一種有效工具,有助于決策者回答“用何種對(duì)策解決何種原因產(chǎn)生的何種問題”3.2picc置管安全管理模式PICC置管管理工作分為評(píng)估和執(zhí)行兩個(gè)階段,首先應(yīng)用特性因素圖分析出五大類10小類的影響因素,再應(yīng)用柏拉圖識(shí)別出3個(gè)關(guān)鍵因素,然后逐一分析原因,并列出應(yīng)對(duì)策略,形成PICC置管安全管理模式。3.2.1picc?？谱o(hù)士培訓(xùn)PICC操作者因素是置管成敗的首要影響因素,占比達(dá)31.98%。操作者需參加過PICC?？谱o(hù)士課程培訓(xùn),至少在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成8例以上,取得靜脈治療?？谱o(hù)士資質(zhì),才可以獨(dú)立操作。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)PICC團(tuán)隊(duì)建設(shè),發(fā)揮PICC質(zhì)控小組的主導(dǎo)作用,開展繼續(xù)教育與質(zhì)量控制3.2.2耗材的因素占比本研究顯示,涉及設(shè)備因素占比僅為2.03%,涉及耗材的因素占比僅為1.52%。PICC置管涉及的設(shè)備主要有操作引導(dǎo)的超聲設(shè)備,判斷PICC近心端位置的心電圖或心電監(jiān)護(hù)設(shè)備,確認(rèn)PICC置管成功金標(biāo)準(zhǔn)的X線機(jī)3.2.4icc置管失敗原因本研究顯示,操作物理環(huán)境因素位列PICC置管失敗原因的第6位,占比為3.55%。此類因素主要包括PICC置管場(chǎng)所、患者體位配合和建立最大無菌化屏障3.2.5picc置管安全管理模式操作技術(shù)方面,本研究顯示,盲穿置管技術(shù)因素占比僅為1.02%,超聲引導(dǎo)置管技術(shù)因素占比僅為0.51%。盲穿置管技術(shù)是在留置針穿刺技術(shù)基礎(chǔ)上,引入塞丁格技術(shù),同時(shí)注意固定血管、擴(kuò)皮、局部麻醉和進(jìn)針角度等技巧。對(duì)PICC疑難重癥病例或盲穿血管評(píng)估為Ⅲ級(jí)的病例,盲穿置管技術(shù)受到很大限制,是否成功更多取決于PICC術(shù)者因素。超聲引導(dǎo)置管技術(shù)是在盲穿置管技術(shù)的基礎(chǔ)上,應(yīng)用超聲設(shè)備對(duì)遠(yuǎn)心端靜脈穿刺和近心端導(dǎo)管入上腔靜脈的關(guān)鍵操作進(jìn)行影像引導(dǎo),這項(xiàng)技術(shù)在方便PICC術(shù)者的同時(shí),也擴(kuò)展了PICC置管的病例選擇范圍。但是對(duì)于極度消瘦、皮下組織基本沒有的患者,應(yīng)用超聲引導(dǎo)置管技術(shù),反而會(huì)出現(xiàn)偽影誤導(dǎo)。操作中要重視患者指導(dǎo),優(yōu)化和完善操作流程?；颊吆粑浜蠈?duì)PICC置管成功有很大幫助,因?yàn)樯锨混o脈回心血流速度的峰值出現(xiàn)在吸氣末,操作者宜在患者吸氣末把握時(shí)機(jī)進(jìn)行送管操作,患者呼氣時(shí)立即停止送管總之,PICC置管技術(shù)將逐漸在基層護(hù)理人員中普遍應(yīng)用,但仍存在一定的置管失敗問題。采用特性因素圖和柏拉圖,構(gòu)建PICC置管安全管理模式,對(duì)提高基層護(hù)理人員PICC置管質(zhì)量具有較強(qiáng)的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。所有數(shù)據(jù)錄入SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,進(jìn)行描述分析。根據(jù)特性因素圖分析的影響因素,經(jīng)柏拉圖分析權(quán)重賦值,找出關(guān)鍵的影響因素,再結(jié)合采取對(duì)策的優(yōu)先順序,我們可以繪制出特性因