輸血制度(草稿)

臨床輸血管理規(guī)定一、所有臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行輸血有關(guān)法律、行政法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范。二、醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)： 由院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)、相關(guān)職能部門、臨床科室主任及專家組成。負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作，每年至少開(kāi)展臨床合理、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)1次，由醫(yī)務(wù)部備案。三、規(guī)范輸血行為，促進(jìn)科學(xué)合理用血：（一）對(duì)于可能需要輸血治療的患者，除必須檢測(cè)肝功能和血清常規(guī)外，輸血相容性檢測(cè)須作為入院常規(guī)檢查。（二）醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥、禁忌癥，并根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)來(lái)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估。確定輸血治療前，醫(yī)師必須履行告知義務(wù)，征得患者或其授權(quán)委托人同意，雙方簽署《輸血治療知情同意書(shū)》。（三）醫(yī)師在開(kāi)具《臨床輸血申請(qǐng)單》時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《青島市中心（腫瘤）醫(yī)院臨床輸血申請(qǐng)、審核制度》。（四）為節(jié)約寶貴的血液資源，減少經(jīng)血傳播疾病和輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，醫(yī)師應(yīng)正確應(yīng)用成分輸血和自身輸血等技術(shù)。四、輸血科做好用血計(jì)劃的申報(bào)和血液預(yù)約工作，保證血液庫(kù)存能滿足臨床治療需要；在庫(kù)存減低或中心血站血液供應(yīng)緊張時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)預(yù)警程序。五、嚴(yán)格標(biāo)本采集、運(yùn)送、核對(duì)：（一）輸血科建立血液標(biāo)本采集流程和標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的采集、保存、登記、送檢等流程，防止標(biāo)本發(fā)生差錯(cuò)。（二）醫(yī)護(hù)人員在采集患者血標(biāo)本時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行《查對(duì)制度》。（三）送檢雙方嚴(yán)格按規(guī)定要求進(jìn)行核對(duì)登記。六、配血合格后，必須由醫(yī)護(hù)人員取血，取血與發(fā)血的雙方必須按規(guī)定流程做好核對(duì)、登記、簽名。嚴(yán)禁家屬或工勤人員取血。取血時(shí)必須攜帶病歷首頁(yè)、《輸血治療知情同意書(shū)》、取血單，必須使用專用血液轉(zhuǎn)運(yùn)箱。七、規(guī)范輸血環(huán)節(jié)，保證輸血安全：（一）必須由兩名醫(yī)護(hù)人員按照查對(duì)制度和流程完成血液輸注前的核對(duì)工作，執(zhí)行雙人雙核對(duì)、雙簽名制度。（二）取回的血液制品應(yīng)在30分鐘內(nèi)開(kāi)始輸注，必須在4小時(shí)內(nèi)輸入，室溫過(guò)高要適當(dāng)加快，防止變質(zhì)與細(xì)菌生長(zhǎng)。（三）輸血時(shí)必須使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全的一次性輸血器，至少每12小時(shí)更換一次。（四）血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（五）輸血過(guò)程中，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，并立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。值班醫(yī)師和輸血科值班人員按照《青島市中心（腫瘤）醫(yī)院控制輸血嚴(yán)重危害方案》進(jìn)行相關(guān)處理。八、完善輸血記錄，確保記錄真實(shí)、可查：（一）輸血完成后必須將輸血情況記錄入病程記錄。（二）輸血病程記錄內(nèi)容應(yīng)完整詳細(xì)，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血（不良）反應(yīng)以及輸血后療效評(píng)價(jià)情況等。（三）輸血記錄單上應(yīng)注明輸血開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間，并有兩位輸注核對(duì)者的簽名。九、加強(qiáng)輸血后管理以確保輸血質(zhì)量和輸血安全：（一）血液發(fā)出后一律不得退回，各種原因?qū)е碌臎](méi)有輸注的血液一律作為報(bào)廢血液按照相關(guān)規(guī)定處理。（二）血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。（三）血液輸注完畢，廢血袋應(yīng)及時(shí)送回輸血科，并記錄和簽名，輸血科保存于4℃（本制度流程見(jiàn)流程圖集）

臨床輸血申請(qǐng)、審核制度★一、決定輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸血目的、輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書(shū)》上簽字后，方可申請(qǐng)輸血。無(wú)家屬簽名的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部（節(jié)假日、夜間報(bào)行政值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記錄病歷。患者在院期間需多次輸血，每次均需簽署《輸血治療知情同意書(shū)》。二、對(duì)于可能需要輸血治療的患者，除必須檢測(cè)肝功能和血清常規(guī)外，輸血相容性檢測(cè)須作為入院常規(guī)檢查。三、輸血前需按照要求填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，并連同受血者血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血，每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。四、常規(guī)用血于當(dāng)天上午10點(diǎn)前，擇期手術(shù)必須提前一天（RhD陰性患者須提前兩天）于上午10點(diǎn)前備血。特殊血液成分的申請(qǐng)：?jiǎn)尾裳“屙毺崆皟商?，全血、RhD陰性血液（非手術(shù)用血）、洗滌紅細(xì)胞、白細(xì)胞等須提前一天與輸血科預(yù)約。五、手術(shù)時(shí)間改變或患者搶救無(wú)效死亡，臨床醫(yī)師應(yīng)在血液出庫(kù)前及時(shí)通知輸血科更改預(yù)約或取消申請(qǐng)。輸血科工作人員應(yīng)在原輸血申請(qǐng)單上記錄并簽名備查。六、特殊血液成分用血必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)盡早輸用，避免浪費(fèi)。確因特殊情況不能用于臨床的（如患者突然死亡），臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)通知輸血科，特殊血液成分血站未發(fā)出或輸血科可以調(diào)劑給其他患者方可取消申請(qǐng)，否則，由患者承擔(dān)費(fèi)用。七、緊急情況下為搶救病人生命，RHD陰性病人可以輸注ABO同型RhD陽(yáng)性血液制品。輸注前須告知病人或家屬非同型輸注的風(fēng)險(xiǎn)，并征得病人家屬同意，簽署《輸血治療知情同意書(shū)》，《輸血治療知情同意書(shū)》應(yīng)對(duì)此有詳細(xì)描述，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案，并記錄入病歷。八、申請(qǐng)輸血須嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度：（一）紅細(xì)胞申請(qǐng)：同一患者一天申請(qǐng)血量少于4U紅細(xì)胞的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)血量在4U紅細(xì)胞至8U紅細(xì)胞的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)血量達(dá)到或超過(guò)8U紅細(xì)胞的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。（二）單采血小板、冰凍血漿、冷沉淀等血液成分的申請(qǐng)，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。（三）全血的申請(qǐng)，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。（四）急救用血申請(qǐng)可由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)后執(zhí)行。

自身輸血管理規(guī)定一、輸血科應(yīng)協(xié)助醫(yī)務(wù)部、醫(yī)技部加強(qiáng)對(duì)集團(tuán)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于自身輸血技術(shù)的教育與培訓(xùn)，提高手術(shù)醫(yī)師自身輸血意識(shí)，推動(dòng)醫(yī)院自身輸血工作。二、臨床手術(shù)科室在患者住院后，醫(yī)師應(yīng)對(duì)符合自身輸血條件的患者積極進(jìn)行宣傳和動(dòng)員。三、醫(yī)院規(guī)定三級(jí)（含）以上手術(shù)術(shù)前必須備血。輸血科和科室的兼職輸血醫(yī)師應(yīng)參與三級(jí)以上手術(shù)的術(shù)前討論，并依據(jù)患者自身?xiàng)l件和術(shù)中可能的出血量，做出是否應(yīng)用自身輸血技術(shù)的建議，記錄入病歷中，輸血科做好會(huì)診記錄。四、對(duì)符合自身輸血條件并經(jīng)患者同意，雙方簽署《自身輸血治療知情同意書(shū)》后，主管醫(yī)師應(yīng)提前一天通知輸血科，輸血科派員到科室查看患者，并準(zhǔn)備相關(guān)器材。五、三級(jí)以上的擇期手術(shù)患者術(shù)前有條件應(yīng)用自身輸血技術(shù)的，原則上應(yīng)采用自身輸血技術(shù)。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者身體情況和手術(shù)類別選擇自身輸血方式。六、為保證自身輸血技術(shù)的有效實(shí)施，醫(yī)務(wù)部和醫(yī)技部將“自身輸血率納入綜合目標(biāo)考核”范疇，輸血科每月統(tǒng)計(jì)手術(shù)科室術(shù)中用血的手術(shù)例數(shù)和用血量（以紅細(xì)胞為準(zhǔn)），并上報(bào)醫(yī)務(wù)部和醫(yī)技部。每半年對(duì)手術(shù)科室考核一次，對(duì)本科室自身輸血率達(dá)不到25%的、又沒(méi)有正當(dāng)理由的科室，每下降1%扣罰該科室綜合目標(biāo)分10分。（本制度流程見(jiàn)流程圖集）

臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度一、臨床用血評(píng)價(jià)：（一）評(píng)價(jià)方法：由醫(yī)務(wù)部和醫(yī)技部組織相關(guān)專家組成輸血病歷專項(xiàng)檢查小組，每月檢查一次，每次檢查運(yùn)行病歷數(shù)量不少于20份。按照“集團(tuán)臨床輸血病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)科室臨床用血進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。（二）評(píng)價(jià)內(nèi)容1、臨床用血合理性的評(píng)價(jià)：主要是看是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)癥進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。2、療效評(píng)價(jià)：通過(guò)對(duì)輸血病歷檢查，分析輸血治療的效果和不良反應(yīng)，并檢查醫(yī)師對(duì)輸血效果和不良反應(yīng)的處理記錄。二、評(píng)價(jià)結(jié)果公示（一）對(duì)檢查評(píng)價(jià)中出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)反饋給用血科室的當(dāng)事人，要求責(zé)任醫(yī)師當(dāng)場(chǎng)修改完成。（二）檢查人員將檢查情況記錄在“輸血病歷檢查記錄表”上，匯總后上報(bào)醫(yī)務(wù)部和醫(yī)技部，并通過(guò)每月的“信息通報(bào)”進(jìn)行全院公示。（三）檢查組對(duì)每月的輸血病歷檢查情況形成書(shū)面總結(jié)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行追蹤檢查，并明確質(zhì)控重點(diǎn)，更好地做好臨床輸血管理的持續(xù)改進(jìn)。三、評(píng)價(jià)分析結(jié)果納入科室績(jī)效考核。57710018030900120955790368228596330825771001803090012386576137399735760696577100180309001359457807757990251551257710018030900123875771649826018180515771001803090012138572131192158918326577100180309001235957903682236107605357710018030900123565761352861437917425771001803090012355575087869704693279170881003433552741012299443258333791708810034335527510186673293883200817088100343356107101581152501500522170881003433561081010001800598717321708810034335429510107419414268701717088100343356184101878660869628802170881003433561851017758311740866741708810034