多發(fā)傷患者的早期評估及處理okrta

流行病學當前第1頁\共有84頁\編于星期五\18點

創(chuàng)傷已成為威脅人類健康一大公害，為青壯年的首位死因。A：12～21歲和65歲以上為發(fā)病率最高。

B：1～44歲人群的首要死因?，F(xiàn)代創(chuàng)傷特點A：高能量損傷為主，多發(fā)傷發(fā)生率高。

B：易因迅速而嚴重的生理紊亂造成死亡。我國的情況當前第2頁\共有84頁\編于星期五\18點

目前我國每年死于各類創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)已達70萬，在人口死因構(gòu)成中占第4位。

3-5年前統(tǒng)計：我國每年交通事故死亡約10萬人，占世界各國交通事故死亡人數(shù)的第一位。僅2006年，全國交通事故死亡人數(shù)就達到89455人，直接財產(chǎn)損失14.9億元。交通事故當前第3頁\共有84頁\編于星期五\18點■我我國國每每年年因因交交通通事事故故致致死死已已超超過過1122萬萬人人■創(chuàng)創(chuàng)傷傷急急救救是是急急診診醫(yī)醫(yī)學學的的重重要要組組成成部部分分我國每年因交通事故致死已超過12萬人當前第4頁\共有84頁\編于星期五\18點交通事故當前第5頁\共有84頁\編于星期五\18點多發(fā)傷的定義當前第6頁\共有84頁\編于星期五\18點

多發(fā)傷最初指累及不同解剖部位的復雜創(chuàng)傷，有多個傷口。

根據(jù)1993年10月我國首屆多發(fā)傷學術(shù)會議，現(xiàn)代多發(fā)傷——是指機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位的創(chuàng)傷，其中至少有一處較嚴重。含義同時單因素→ 兩個部位→

危及生命相繼頭、頸、胸、腹、骨盆、上、下肢不是各種創(chuàng)傷的簡單相加——1+1>2病情重，經(jīng)過復雜，早診斷難，預后差*復合傷---兩種以上致傷因素*多處傷---同一部位或同一臟器多處受傷當前第7頁\共有84頁\編于星期五\18點多發(fā)傷的病因當前第8頁\共有84頁\編于星期五\18點鈍性或穿透性損傷最為多見。交通傷和高處墜落傷均可引起多發(fā)傷。多種損傷形式合并存在。樹干插入當前第9頁\共有84頁\編于星期五\18點南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄當前第10頁\共有84頁\編于星期五\18點南京07.28大爆炸——中大醫(yī)院搶救記錄當前第11頁\共有84頁\編于星期五\18點舉例——交通傷的特點當前第12頁\共有84頁\編于星期五\18點

所謂Waddle’s三聯(lián)傷——首先是保險杠和下肢接觸，常是脛骨開放骨折；然后軀干與機動車前蓋和擋風玻璃撞擊導致閉合性胸腹部損傷；最后墜落在地上發(fā)生顱腦損傷。舉例——墜落傷的特點當前第13頁\共有84頁\編于星期五\18點

墜落傷是多發(fā)傷的常見原因，老年人跌倒或較低處墜落常引起股骨頸骨折、頭和頸椎損傷（脊柱骨折等）。

影響墜落傷傷情的因素包括高度、地面性質(zhì)和著地部位等。

三層樓墜落的死亡率達50％，高于5層樓以上墜落后生存罕見；高度<3

m的墜落傷以四肢與顱腦傷為主，>3

m的墜落傷以脊柱、骨盆傷為主，高度>8

m的墜落傷以胸腹內(nèi)臟損傷為多。高處墜落傷當前第14頁\共有84頁\編于星期五\18點⑴生理紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高多發(fā)傷常伴有嚴重生理紊亂和病理變化，機體對這些嚴重紊亂代償能力很小。

傷情變化快，常在短時間內(nèi)死亡。據(jù)報告，受傷2、3、4、5個部位的死亡率分別為

49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。伴有頭、胸、腹多發(fā)傷占84.4%。當前第15頁\共有84頁\編于星期五\18點臨床特點臨床特點當前第16頁\共有84頁\編于星期五\18點⑵休克發(fā)生率高多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時可與心源性休克（血氣胸、心包填塞、心肌挫傷等）同時存在。休克發(fā)生率一般為50%。胸腹聯(lián)合傷為67%。⑶嚴重低氧血癥發(fā)生率高多發(fā)傷早期低氧血癥高達90%，尤其顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至

30-40mmHg。臨床可分兩型：呼吸困難型：缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；隱蔽型：臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。當前第17頁\共有84頁\編于星期五\18點臨床特點⑷容易漏診創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷同時存在，明顯外傷與隱蔽外傷同時存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，醫(yī)師缺乏經(jīng)驗，易于發(fā)生漏診。具體表現(xiàn)：①未按多發(fā)傷診療順序進行重點檢查；②專科醫(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本?？圃\治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；③容易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；④某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重視。當前第18頁\共有84頁\編于星期五\18點臨床特點病例---male，40y當前第19頁\共有84頁\編于星期五\18點⑸多發(fā)傷存在處理順序上的問題極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴重但實際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。當前第20頁\共有84頁\編于星期五\18點臨床特點交通事故導致的多發(fā)傷當前第21頁\共有84頁\編于星期五\18點⑹傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細菌移位，以及各種侵入性導管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個臟器衰竭死亡率為25%，兩個為50%，三個為75%，四個以上無一生存。當前第22頁\共有84頁\編于星期五\18點臨床特點多發(fā)傷的特點——死亡率當前第23頁\共有84頁\編于星期五\18點

死亡率呈三峰分布：即刻死亡、早期死亡、晚期死亡。

即刻死亡常見于：大腦裂傷、腦干損傷、高位脊髓損傷、大血管損傷、心臟損傷等。預防的意義高于救治——即刻死亡多發(fā)傷的特點——死亡率當前第24頁\共有84頁\編于星期五\18點晚期死亡——指入院幾天～幾周。80％繼發(fā)于腦外傷。20％因多器官衰竭或感染所致膿毒血癥。多發(fā)傷患者死亡危險因素分析當前第25頁\共有84頁\編于星期五\18點

大宗病例的多因素綜合分析顯示，嚴重顱腦損傷(GCS≤8)、1SS≥16分、創(chuàng)傷早期心臟驟停、

MODS(受累器官數(shù)≥3個)及感染性休克等是多發(fā)傷死亡的獨立危險因素。多發(fā)傷的特點期死亡——發(fā)生于受傷和有效治療之間。所有的院內(nèi)死亡病例中，62％在入院后4小時——最需要有效和決定性的治療。低溫、代謝性酸中毒和消耗性凝血病——“致死三聯(lián)征”(1ethal

triad)為多發(fā)傷

期的主要威脅。

設(shè)計一套有效的創(chuàng)傷救治系統(tǒng)，將會降低該階段的發(fā)生率和死亡率。當前第26頁\共有84頁\編于星期五\18點黃金1小時當前第27頁\共有84頁\編于星期五\18點

“黃金1小時”：指積極、快速、有效地進行創(chuàng)傷復蘇，最終目的是縮短損傷至手術(shù)時間，把創(chuàng)傷復蘇移至手術(shù)室及最終到達ICU。

新“黃金1小時”：指在手術(shù)室里的創(chuàng)傷患者出現(xiàn)生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙三聯(lián)癥之前的一段時間。救治模式簡介當前第28頁\共有84頁\編于星期五\18點

分診分科式——由普外科、骨科、神經(jīng)外科等收治休克、腹部創(chuàng)傷、骨傷和顱腦損傷等，涉及其他學科損傷或問題時，請相關(guān)學科會診解決；

創(chuàng)傷病房集中救治式——設(shè)立專門的創(chuàng)傷外科，收治多數(shù)多發(fā)傷、休克、骨傷、腹部損傷和顱腦損傷等；

整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化的急救模式——將創(chuàng)傷院前急救、院內(nèi)救治和康復治療有機結(jié)合，注重確定性手術(shù)、

ICU監(jiān)護等創(chuàng)傷救治的各個環(huán)節(jié)，是現(xiàn)代的、完整的創(chuàng)傷急救模式。理想的救治模式當前第29頁\共有84頁\編于星期五\18點

按照創(chuàng)傷分級救治原則，設(shè)置專業(yè)創(chuàng)傷治療中心，建立專業(yè)的創(chuàng)傷外科醫(yī)師負責的嚴重創(chuàng)傷救治模式，可有效縮短救治時間，提高成功率。

國內(nèi)外的實踐證明，由專業(yè)化的創(chuàng)傷外科或類似的急診外科，或有較多處置經(jīng)驗的較大的科室負責多發(fā)傷患者的治療，具有明顯優(yōu)勢。院前急救醫(yī)院急救當前第30頁\共有84頁\編于星期五\18點后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系多發(fā)傷的早期評估——AIS當前第31頁\共有84頁\編于星期五\18點

1969年，美國醫(yī)學會(AMA)和機動車醫(yī)學發(fā)展協(xié)會(AAAM)制定了簡明損傷定級標準（abbreviated

injury

scale，AIS

）。

AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位。按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標準。

將AIS值逐項記錄，AIS≥3分為重度損傷，6分屬幾乎不能救治的致死性損傷。多發(fā)傷的早期評估——ISS當前第32頁\共有84頁\編于星期五\18點

Baker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷的創(chuàng)傷嚴重度評分法（

injury

severity

score，ISS）。

將人體分為6個區(qū)域：頭頸(包括頸椎)、頜面、胸(包括胸椎)、腹(包括腰椎)、四肢(包括骨

盆)、體表。

ISS值為3個最嚴重損傷部位AIS值的平方和，即每區(qū)域只取一最高值，不超出3個區(qū)域。1處AIS為6分時ISS直接升為75分(相當于3×52

)。多發(fā)傷的早期評估當前第33頁\共有84頁\編于星期五\18點

Baker提出，ISS≥16分為嚴重多發(fā)傷，≥50分者死亡率很高，75分者極少存活。死亡患者ISS平均值一般在36～42分。

多發(fā)傷的ISS評分至少在10分以上，ISS≥16分為嚴重多發(fā)傷。AIS、ISS評估方法存在的不足當前第34頁\共有84頁\編于星期五\18點

AIS、ISS為解剖評分，需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學診斷，創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難準確評分。

ISS在反映傷情嚴重度、預測生存率和評價創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價值，也利于國內(nèi)外交流。

ISS也存在不足——例如同區(qū)域只記1個損傷，不能真實反映多臟器傷的嚴重性；肝、胰十二指腸等復雜臟器與脾、小腸等區(qū)別不夠；限取3部位分值，更多部位傷的嚴重性無法體現(xiàn)。多發(fā)傷的早期評估當前第35頁\共有84頁\編于星期五\18點

腦外傷生理評分標準——格拉斯哥昏迷評分標準（GCS）。評分范圍：3～15，15分為正常。

具體包括：眼部運動（4分）、言語反應（5分）、動作反應（6分）。

改良創(chuàng)傷評分標準：GCS項目（A）、收縮壓變化值（B）、呼吸頻率變化（C）。分數(shù)＝A＋B＋C。多發(fā)傷的處理原則當前第36頁\共有84頁\編于星期五\18點Richards等提出傷后分3個階段診斷觀察：

1、需立即處理的致命損傷；2、應優(yōu)先行確定性治療的嚴重損傷；3、容易漏診的隱匿性損傷。多發(fā)傷的處理原則當前第37頁\共有84頁\編于星期五\18點

多發(fā)傷所致?lián)p傷泛圍廣、失血多、生理擾亂大、死亡率高。

鈍性損傷通常比穿透性損傷更常見，傷情更嚴重，診治難度更大。

抓緊創(chuàng)傷急救的“黃金時間”(golden

hour)是搶救成功的關(guān)鍵。

診斷治療是否及時準確往往比傷情本身對生存率的影響更大。多發(fā)傷的處理原則當前第38頁\共有84頁\編于星期五\18點

從我國現(xiàn)有的急救水平現(xiàn)狀來看，傷員到達醫(yī)院后1～2

h是救治的關(guān)鍵時刻。

嚴重創(chuàng)傷的診治是一個動態(tài)的過程，要遵循邊搶、邊診、邊救“三邊”原則，即搶救、診斷、治療同時進行。

把搶救生命放在第一位，其次再考慮——保全功能、器官、肢體、美容！多發(fā)傷的診斷當前第39頁\共有84頁\編于星期五\18點

體格檢查非常重要——緊急情況下常僅靠病史、體檢和胸腹腔穿刺等簡便可行的診斷方法即須迅速決定是否行緊急剖腹、剖胸或開顱等?？剐菘酥委煟⑿行菘吮O(jiān)測。常規(guī)安放導尿管。多發(fā)傷的診斷——需特別注意的幾個方面當前第40頁\共有84頁\編于星期五\18點嚴重通氣障礙是比休克更為嚴重的致死因素。

應警惕體表和四肢看似嚴重的傷情掩蓋更致命的損傷，或因一處明顯重傷而漏診其他部位損傷。意識障礙或截癱可掩蓋胸腹體征。

腦損傷時顱內(nèi)高壓可使胸腹內(nèi)出血呈假象，一旦血壓驟降常來不及救治。多發(fā)傷的治療當前第41頁\共有84頁\編于星期五\18點院內(nèi)復蘇

一級程序包括ABCDE（氣道，呼吸道，循環(huán)、傷殘、暴露）

二級程序包括病人的全身評估和實施恰當?shù)闹委煛?/p>

三級程序包括住院后患者情況的再次系列評價，以及回顧特殊創(chuàng)傷病人的康復過程及診斷性用藥和治療。一級程序(A=Air

way)當前第42頁\共有84頁\編于星期五\18點

氣道（Air

way）：評估、管理、穩(wěn)定氣道。在維持生命的基本操作中，首要的治療是患者下頜向上、向前，從而使舌從咽后部移開，重建通暢的氣道，也為插管做準備，這一點非常重要。

對一些不能通過上述方法建立氣道的患者，需要建立一個外科氣道——環(huán)甲軟骨切開術(shù)（或者環(huán)甲軟骨針刺術(shù)）。

氣道穩(wěn)定后，必須給予充足的氧氣來糾正代謝性酸中毒和PH異常。一級程序(B=Breathing)當前第43頁\共有84頁\編于星期五\18點呼吸（Breathing）：利用呼吸設(shè)備進行。氣管插管通氣是最有效的供氧方法。

檢查患者的胸部、頸部、呼吸形式、頻率、深度、是否存在腹式呼吸、胸廓對稱度、是否發(fā)紺等。

要立即確診和治療那些危及生命的損傷：張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸及大量血胸。一級程序(C=Circulation)當前第44頁\共有84頁\編于星期五\18點

循環(huán)（Circulation）：保持充足的循環(huán)血容量和控制出血對預防和逆轉(zhuǎn)休克至關(guān)重要。多為低血容性休克。建立兩條靜脈通道。

推薦首先使用2L乳酸林格液或生理鹽水，再根據(jù)需要輸血。

大量輸血時，需要補充血小板和凝血因子，以避免后期出現(xiàn)凝血機制障礙。液體復蘇理念的發(fā)展當前第45頁\共有84頁\編于星期五\18點

創(chuàng)傷失血性休克，傳統(tǒng)觀念是用等張晶體液和(或)膠體液及時、快速、足量輸入，以盡快恢復有效血容量和使血壓恢復至正常水平，保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展，被稱為即刻液體復蘇(immediate

fluid

resuscitation)。

延遲復蘇(delayed

fluid

resuscitation)

，即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡液維持機體基本需求，使機體血壓維持一個較低水平的范圍內(nèi)，在手術(shù)徹底處理后進行大量復蘇，其目的是尋求一個復蘇平衡點。通過液體復蘇適當?shù)鼗謴徒M織器官的血流灌注，又不至于過多的擾亂機體的代償機制和內(nèi)環(huán)境。傷殘評估（D=Disability）當前第46頁\共有84頁\編于星期五\18點

在一級程序的最后應進行一次簡要的神經(jīng)病學評估，以明確意識狀態(tài)水平、中樞及四肢是否存在大的神經(jīng)功能障礙。結(jié)合GCS評估意識水平。對脊柱損傷進行保護，防止繼發(fā)傷害。暴露及環(huán)境控制（E=Exposure)當前第47頁\共有84頁\編于星期五\18點為全面檢查，應去掉病人所有衣服。

暴露在低溫或高溫下的患者應立即進行干預，使其復溫。去除燒焦的衣物。去除污染的衣物。二級程序當前第48頁\共有84頁\編于星期五\18點一級救護程序完成后進行。

包括：一次徹底的全身的評估，并與損傷的最終診斷和治療相結(jié)合，如有適應證應進行進一步檢查，如B超、腹腔灌洗、CT、血管造影、攝片等。顱腦損傷當前第49頁\共有84頁\編于星期五\18點

閉合性顱腦損傷是多發(fā)傷患者發(fā)病率和死亡率的重要組成部分。大約50%的交通傷合并顱腦損傷?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性損傷。

原發(fā)傷的機制：腦與顱骨內(nèi)板或外來物發(fā)生撞擊，腦因剪應力發(fā)生旋轉(zhuǎn)，撕裂和拉長神經(jīng)軸突導致神經(jīng)元的損傷和破壞，最終引起腦出血和水腫。顱腦損傷當前第50頁\共有84頁\編于星期五\18點繼發(fā)性腦損傷見于多種原因?？稍斐沙掷m(xù)的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。治療一般采用充分的腦血流灌注和供氧。糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。

腦內(nèi)血腫和水腫能形成團塊，導致腦組織轉(zhuǎn)位和疝出，必要時需手術(shù)治療。重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷的漏診當前第51頁\共有84頁\編于星期五\18點

重型、特重型顱腦創(chuàng)傷合并多發(fā)傷，傷勢重，傷情復雜，該類患者多有意識障礙，缺乏主訴及主觀癥狀，增加了醫(yī)師判斷病情的難度。受傷部位越多、ISS越高，漏診的可能性越大。

文獻報道，重型顱腦損傷331倒，合并傷漏診34例，占

10.27％。特重型顱腦損傷101例，合并傷漏診16倒，占16.83％。致死漏診率60%~70％。

致命性損傷的漏診集中在腹部和胸部，腹部損傷漏診率最高，應引起重視。漏診原因當前第52頁\共有84頁\編于星期五\18點

缺乏整體觀念，不能認識到高能量機械損傷是一種隨機致傷因素，人體各個部分都有受傷可能；

基礎(chǔ)理論知識缺乏，對于患者表現(xiàn)出的某種癥狀不能從更可能多的角度進行解釋，只注意到明顯的直接原因，而忽略了潛在的隱性損傷；

主觀臆斷，忽視全面體檢，工作不夠細致，往往造成失誤。防范手段當前第53頁\共有84頁\編于星期五\18點

全面體檢、重點輔助檢查，不可頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳；

對于特重型顱腦損傷，特別是枕部著地的患者，最好行頭、頸乃至胸、腹一次性CT掃描，有明確體征的，可加掃胸腰椎和髖關(guān)節(jié)，既可避免患者過多搬動加重損傷，又可最大限度地防止漏診；動態(tài)觀察，反復檢查（理化、影像）頸部損傷當前第54頁\共有84頁\編于星期五\18點

統(tǒng)計資料表明，穿刺性頸部損傷死亡率高達

11％。

Monson把頸部分為三個區(qū)：以環(huán)狀軟骨為界。血管損傷后處理難度不同。

頸髓損傷應制動，同時給予大劑量類固醇激素治療。頸部損傷——手術(shù)指征當前第55頁\共有84頁\編于星期五\18點

血管損傷：大量失血、持續(xù)出血、搏動性逐漸增大的血腫。急救措施——

1、壓迫止血2、插入氣管導管，保證呼吸道通暢3、快速建立補液補血通道4、必要的檢查——閉合性損傷急診手術(shù)探查、修補血管頸部損傷——手術(shù)指征當前第56頁\共有84頁\編于星期五\18點呼吸道損傷：咯血、捻發(fā)音、發(fā)音困難。消化道損傷：嘔血、吞咽困難、腸排氣。神經(jīng)系統(tǒng)損傷：持續(xù)進行的神經(jīng)功能障礙胸部損傷當前第57頁\共有84頁\編于星期五\18點

多發(fā)傷50％~70％有胸部創(chuàng)傷，而70%為交通傷。

對于含胸外傷的多發(fā)傷患者的插管應相對放寬指征。

胸部穿刺傷或鈍性傷一定要排除呼吸系統(tǒng)、脈管系統(tǒng)和消化道損傷。

張力性氣胸、開放性氣胸、連枷胸、大量血胸、心包填塞等要立刻實施處理。最后的治療需在手術(shù)室內(nèi)完成。胸部損傷當前第58頁\共有84頁\編于星期五\18點

胸壁損傷（

40％~60％）——連枷胸出現(xiàn)呼吸功能衰竭是呼吸機治療的絕對指征。輕者早期仍以包扎固定。

肺挫傷（30％~

50％）的治療措施有：鎮(zhèn)痛、機械通氣治療、藥物治療、肺泡表面活性物質(zhì)治療、體外膜式氧合等。

心臟挫傷（3％~

56％），最常見的并發(fā)癥是心律失常和心功能衰竭，但致死性少見。胸部損傷之心包填塞當前第59頁\共有84頁\編于星期五\18點

與創(chuàng)傷有關(guān)的最隱蔽最致命的循環(huán)傷害是心包填塞。穿刺傷多見。60～100ml即可致命。

心前區(qū)、上腹部、上縱膈“危險區(qū)域”穿刺傷后低血壓者，應高度懷疑心包填塞。

只有10～40％的患者出現(xiàn)典型的貝式三聯(lián)征：頸靜脈怒張、心前區(qū)搏動減弱（心音遙遠）、低血壓。心包穿刺---30~50ml，改變預后?。。‘斍暗?0頁\共有84頁\編于星期五\18點腹部損傷當前第61頁\共有84頁\編于星期五\18點

對于累及軀干的高速汽車撞傷、高處墜落傷、穿刺傷患者，應懷疑腹腔內(nèi)損傷。腹腔積血的病人20％沒有腹膜刺激征。明確診斷可利用：超聲（聚焦腹部創(chuàng)傷超聲—FAST）CT診斷性腹腔灌洗血管造影、診斷性腹腔鏡

有明確的剖腹指征，不應再做廣泛的診斷性檢查！腹膜后損傷當前第62頁\共有84頁\編于星期五\18點

十二指腸、胰腺、部分結(jié)腸、大血管和泌尿生殖系統(tǒng)都是腹膜后結(jié)構(gòu)。體格檢查、超聲、腹腔灌洗易漏診。CT是最好的診斷手段。

腹膜后血腫的治療存在爭議！大多數(shù)為鈍性傷，最多見為骨盆骨折。

血流動力狀態(tài)穩(wěn)定——保守治療；CT可見巨大的或快速膨大的血腫——骨盆血管造影＋栓塞。泌尿生殖系統(tǒng)損傷當前第63頁\共有84頁\編于星期五\18點

重癥腹部鈍性傷、穿刺傷或骨盆骨折出現(xiàn)肉眼血尿，提示泌尿生殖系統(tǒng)嚴重損傷。留置導尿管非常重要——檢查、診斷、監(jiān)測。重度血尿應進一步行膀胱造影、腎盂造影等。大多數(shù)鈍性傷不必手術(shù)治療。肌肉骨骼系統(tǒng)損傷當前第64頁\共有84頁\編于星期五\18點

嚴重移位的骨折可引起嚴重的軟組織損傷，如軀干、長骨的骨折，可伴有大血管和心臟損傷，需進一步檢查，如血管造影、超聲心動圖等。

骨盆和長管狀骨骨折和合并血管損傷，甚至造成失血性休克。

早期復位固定對穩(wěn)定病人的血流動力狀態(tài)很有幫助，防治并發(fā)癥。骨盆骨折當前第65頁\共有84頁\編于星期五\18點

急救處理原則：(1)首先通過骨盆固定等創(chuàng)傷控制手段救治危及生命的失血性休克；(2)通過骨盆填塞／血管栓塞等控制持續(xù)性出血；(3)在抗休克的基礎(chǔ)上積極處理合并傷，爭取骨盆骨折

早期微創(chuàng)復位固定。

骨盆帶或被單包裹骨盆及雙下肢固定是急診或院外穩(wěn)定這類骨盆骨折快速、經(jīng)濟的方法，可在數(shù)分鐘內(nèi)有效地減少骨盆容積，從而減少出血。多發(fā)傷的損傷控制外科當前第66頁\共有84頁\編于星期五\18點

損傷控制(damagecontrol)一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘船承受損害和維持完整性的能力。

損傷控制外科(damage

control

surgery，DCS)這一概念是1983年首先由Stone等提出，是指先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期，以后再行二次確定性手術(shù)治療，可進一步提高危重創(chuàng)傷的搶救成功率。

1993年美國腹部外科醫(yī)生Rotondo建立了DCS三階段原則：初始簡化手術(shù)、復蘇和確定性手術(shù)?；灸繕丝焖偻Ｖ贵w腔內(nèi)出血，階段性生理復蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。當前第67頁\共有84頁\編于星期五\18點損傷控制理念實行DCS的指征當前第68頁\共有84頁\編于星期五\18點

實行DCS既取決于病人創(chuàng)傷的嚴重程度，如危及生命的多個系統(tǒng)損傷，或受制于可利用資源，如群體性災害事故、戰(zhàn)場救治等。

對難以完成確定性手術(shù)的瀕死患者，可用

DCS。

預先做出判斷而不是等到傷情惡化，病人處于極端狀態(tài)下決定DCS非常重要。當前第69頁\共有84頁\編于星期五\18點DCS的具體適應證當前第70頁\共有84頁\編于星期五\18點

目前還沒有一個嚴格的適應證，1998年Moore等提出的DCS適應證為：⑴凝血障礙不能止住的出血；⑵手術(shù)操作不能到達的靜脈損傷；⑶對復蘇反應不佳的長時間手術(shù)患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內(nèi)容物需再檢查者；⑹因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。適應證當前第71頁\共有84頁\編于星期五\18點Asension等提出了術(shù)中判斷是否采取DCS的標準：（1）pH≤7.2；BD≤15mEq/L；T≤34℃；少漿血輸注量≥4000ml；全血輸注量≥5000ml；所有復蘇補液量≥12000ml。當出現(xiàn)上述任何一項時，須中止手術(shù)，采取DCS策略。分三個階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進行復蘇；再進手術(shù)室對所有損傷實施確定性手術(shù)。第一階段，初始簡化手術(shù)——簡捷復蘇后進行止血和控制污染的手術(shù)⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補、分流及栓塞。⑵控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。⑶暫時關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復材料填補缺損。當前第72頁\共有84頁\編于星期五\18點具體步驟當前第73頁\共有84頁\編于星期五\18點當前第74頁\共有84頁\編于星期五\18點腹部內(nèi)臟脫出當前第75頁\共有84頁\編于星期五\18點Non-rigid

fixation---K

wires當前第76頁\共有84頁\編于星期五\18點第二階段：繼續(xù)復蘇入ICU復蘇，重點為迅速復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。⑴復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。⑵進行傷情再檢查。⑶如有未能控制的出血，應再手術(shù)止血。⑷重要指標監(jiān)測，如中心靜脈壓、肺動脈楔壓、腹內(nèi)壓、血氣分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。當前第77頁\共有84頁\編于星期五\