小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點

小兒各年齡階段其呼吸系統(tǒng)具有不同的解剖生理特點，而這些特點與呼吸道疾病的發(fā)生、預(yù)后及防治有著密切的關(guān)系。因此，了解這些特點有助于對疾病的診斷、治療和預(yù)防。目前臨床上以環(huán)狀軟骨下緣為界，將呼吸系統(tǒng)分為上、下呼吸道兩個部分。上呼吸道指鼻旁竇、鼻腔、咽及耳咽管、喉等部位；下呼吸道指氣管、支氣管、毛細(xì)支氣管及肺泡。一、解剖特點（一） 上呼吸道鼻和鼻竇 嬰幼兒時期，由于頭面部顱骨發(fā)育不成熟，鼻和鼻腔相對短小，后鼻道狹窄，缺少鼻毛，鼻粘膜柔嫩，富于血管組織，故易受感染。感染時鼻粘膜充血腫脹使鼻腔更加狹窄，甚至堵塞，引起呼吸困難及吮吸困難。嬰兒時期鼻粘膜下層缺乏海綿組織，至性成熟時期才發(fā)育完善，故嬰兒極少發(fā)生鼻衄，6~7歲后鼻出血才多見。此外，小兒鼻淚管較短，開口部的瓣膜發(fā)育不全，在上呼吸道感染時易侵犯眼結(jié)膜，引起結(jié)膜炎癥。嬰幼兒鼻竇發(fā)育未成熟，上頜竇及篩竇出生時雖已形成，但極小，2歲后才開始發(fā)育，至12歲才發(fā)育充分。額竇在1歲以前尚未發(fā)育，2歲時開始出現(xiàn)。蝶竇出生即存在，5?6歲時才增寬。嬰兒可患鼻竇炎，但以篩竇及上頜竇最易感染。咽和咽鼓管 小兒咽部相對狹小及垂直，鼻咽部富于集結(jié)的淋巴組織，其中包括鼻咽扁桃體和腭扁桃體，前者在4個月即發(fā)育，如增殖過大，稱為增殖體肥大；后者在1歲末逐漸退化。因此，扁桃體炎多發(fā)生在年長兒，而嬰幼兒則較少見到。扁桃體具有一定防御及免疫功能，對其單純肥大者不宜手術(shù)切除，但當(dāng)細(xì)菌藏于腺窩深處，形成慢性感染病灶，長期不能控制，則可手術(shù)摘除。小兒咽后壁間隙組織疏松，有顆粒型的淋巴濾泡，1歲內(nèi)最明顯，以后逐漸萎縮，故嬰兒期發(fā)生咽后壁膿腫最多。嬰幼兒咽鼓管較寬，短而直，呈水平位，故上呼吸道感染后容易并發(fā)中耳炎。喉 小兒喉部相對較長，喉腔狹窄，呈漏斗形，軟骨柔軟，聲帶及粘膜柔嫩，富于血管及淋巴組織，容易發(fā)生炎性腫脹，由于喉腔及聲門都狹小，患喉炎時易發(fā)生梗阻而致吸氣性呼吸困難。（二） 下呼吸道氣管和支氣管 小兒氣管和支氣管管腔相對狹小，軟骨柔軟，缺乏彈力組織。支氣管以下分為葉間支氣管、節(jié)段支氣管及毛細(xì)支氣管。嬰幼兒毛細(xì)支氣管無軟骨，平滑肌發(fā)育不完善，粘膜柔嫩，血管豐富，粘液腺發(fā)育不良，分泌粘液不足而較干燥，粘膜纖毛運動差，清除吸入的微生物等作用不足。因此，不僅易感染，而且易引起呼吸道狹窄與阻塞。兒童氣管位置較成人高，由于右側(cè)支氣管較直，似由氣管直接延伸，左側(cè)支氣管則自氣管側(cè)方分出，故支氣管異物多見于右側(cè)，引起右側(cè)肺段不張或肺氣腫。肺臟小兒肺組織發(fā)育尚未完善，彈力組織發(fā)育較差，肺泡數(shù)量少，氣體交換面積不足，但間質(zhì)發(fā)育良好，血管組織豐富，毛細(xì)血管與淋巴組織間隙較成人為寬，造成含氣量少而含血多，故易于感染。炎癥時也易蔓延，感染時易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及墜積性肺炎。由于肺彈力纖維組織發(fā)育差，肺膨脹不夠充分，易發(fā)生肺不張和肺氣腫。肺門肺門包括支氣管、血管和幾組淋巴結(jié)（支氣管淋巴結(jié)、支氣管分叉部淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)），肺門淋巴結(jié)與肺部其他部位淋巴結(jié)相互聯(lián)系，當(dāng)肺部各種炎癥時，肺門淋巴結(jié)易引起炎癥反應(yīng)。（三）胸廓與縱隔小兒胸廓較短小，其前后徑約與橫徑相等，呈圓桶狀。肋骨處于水平位，與脊柱幾乎成直角。膈肌位置較高，使心臟呈橫位，胸腔狹小，但肺臟相對較大，幾乎充滿胸廓；加上胸部呼吸肌不發(fā)達(dá)，主要靠膈肌呼吸，易受腹脹等因素影響，肺的擴(kuò)張受到限制不能充分地進(jìn)行氣體交換，使小兒的呼吸在生理和病理方面經(jīng)常處于不利的地位。小兒縱隔相對較成人大，占胸腔的空間較大，故肺的活動受到一定限制?？v隔周圍組織柔軟而疏松，富于彈性，當(dāng)胸腔大量積液、氣胸、肺不張時，易引起縱隔器官（氣管、心臟及大血管）的移位。二、生理特點（一）呼吸頻率和節(jié)律 由于小兒胸廓解剖特點，肺容量相對較小，使呼吸受到一定限制，而小兒代謝旺盛，需氧量接近成人，為滿足機(jī)體代謝和生長需要，只有增加呼吸頻率來代償。故年齡愈小，呼吸頻率愈快，因此在應(yīng)付額外負(fù)擔(dān)時的儲備能力較成人差。嬰幼兒因呼吸中樞發(fā)育不完善，呼吸運動調(diào)節(jié)功能較差，迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等，尤以新生兒明顯。不同年齡小兒的每分鐘呼吸、脈搏次數(shù)不同年齡小兒呼吸、脈搏次敷的平均值（次/分）年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏?1月45?50120?1401：31歲以內(nèi)30?40110?1301：3?41?3歲25?30100?1201：3?44?7歲20?2580?1001：48?14歲18?2070?901：4（二） 呼吸型式 嬰幼兒胸廓活動范圍受限，呼吸輔助肌發(fā)育不全，故呼吸時肺向橫膈方向移動，呈腹（膈）式呼吸。隨年齡增長，肋骨由水平位逐漸成斜位，呼吸肌也逐漸發(fā)達(dá)，胸廓前后徑和橫徑增大，膈肌和腹腔器官下降，至7歲以后大多數(shù)改變?yōu)樾馗故胶粑贁?shù)9歲以上的女孩可表現(xiàn)為胸式呼吸。（三） 呼吸功能的特點肺活量指一次深吸氣后作盡力呼氣時的最大呼氣量，包括潮氣量、補吸氣量及補呼氣量的總和。它表示肺最大擴(kuò)張和最大收縮的呼吸幅度，小兒正常值為50?70ml/kg。在安靜時兒童僅用肺活量的％來呼吸，而嬰兒則需用30%左右，說明嬰兒的呼吸潛力較差。凡可使呼吸運動受限制的疾病以及肺組織受損的疾病均可使肺活量明顯減少。潮氣量 即安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。小兒約6ml/kg，僅為成人的1/2量，年齡愈小，潮氣量愈小，其值隨年齡的增長而增加，不同年齡小兒的潮氣量數(shù)值年齡 潮氣量值（ml）TOC\o"1-5"\h\z新生兒 15?201歲 30?502歲 864歲 1206歲 1508歲 17010?12歲 230?26014?16歲 300?400成人 400-500每分鐘通氣量指潮氣量乘以呼吸頻率。通氣量的多少與呼吸頻率和呼吸深淺幅度有關(guān)，足夠的通氣量是維持正常血液氣體組成的重要保證。正常嬰幼兒由于呼吸頻率快，每分鐘通氣量為3500?4000ml/m"2,與成人相似°C02排出量亦與成人相似。氣體的彌散指氧和二氧化碳通過肺泡毛細(xì)血管膜的過程。氣體彌散的多少，取決于該氣體彌散系數(shù)和分壓差，與彌散面積距離也有關(guān)系。小兒肺臟小，肺泡毛細(xì)血管總面積和總?cè)萘烤瘸扇诵?，故氣體總彌散量也小，但以單位肺容量計算則與成人近似。因CO2在體液的溶解度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過O2，其彌散能力遠(yuǎn)比O2大，因此，臨床上所指的氣體彌散障礙是指O2而言。氣道阻力 氣道阻力的大小取決于管徑大小和氣體流速等。管道氣流與管腔半徑的4次方成反比。小兒氣道阻力大于成人，氣道管徑隨發(fā)育而增大，阻力隨年齡而遞減。嬰幼兒肺炎時，氣道管腔粘膜腫脹，分泌物增加，支氣管痙攣等，易使管腔極為狹窄，氣道阻力增大，此為小兒肺炎易發(fā)生呼吸衰竭的原因。血液氣體分析 嬰幼兒時期肺功能的檢查較難進(jìn)行，臨床上較少應(yīng)用。目前通過血液氣體分析觀察呼吸功能更為準(zhǔn)確實用，為診斷治療提供客觀依據(jù)。動脈血氧飽和度(SaO2) 是指每100ml血液中血紅蛋白的氧合程度，故以百分?jǐn)?shù)表示，其反映肺臟情況和血液運輸氧的能力。正常值??缺氧時血氧飽和度降低，當(dāng)動脈血氧飽和度降至以下時，臨床即出現(xiàn)青紫。動脈血氧分壓(PaO2) 是指動脈血中溶解的氧所產(chǎn)生的壓力或張力，它是反映肺臟換氣功能的重要指標(biāo)。正常值為?(80?100mmHg)，血氧分壓下降說明有缺氧。動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 是指動脈血中溶解狀態(tài)的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力或張力。2歲以內(nèi)小兒PaC02為?(30?35mmHg)，成人為?(35?45mmHg)，二氧化碳分壓是衡量肺泡通氣量的重要指標(biāo)。二氧化碳分壓增高，表示通氣量不足，有呼吸道阻塞或呼吸中樞受抑制，當(dāng)升高達(dá)到(50mmHg)以上時，即為高碳酸血癥。二氧化碳分壓降低，表示通氣過度，說明有呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的代償。動脈血pH值 是指動脈血中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)，表示血液的酸堿度。正常值為?值高于正常值提示堿中毒，低于正常值提示酸中毒。若肺通氣功能障礙引起二氧化碳潴留和缺氧所致的嚴(yán)重酸中毒，pH值下降至以下，可干擾細(xì)胞代謝和心臟功能。三、免疫特點小兒機(jī)體免疫機(jī)能尚未健全，IgA不能通過胎盤，新生兒血清中無IgA，生后3個月開始逐漸