常見內(nèi)科急癥的現(xiàn)場(chǎng)急救課件

常見內(nèi)科急癥的

現(xiàn)場(chǎng)急救沈云霞2021年3月1一、常見急危重癥的范疇

2急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰〞；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重〔兩個(gè)以上稱“多臟器功能衰竭〞〕，而最危重的情況莫過于心跳驟停。1、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。32、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。43、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰〔單純低氧血癥〕、Ⅱ型呼衰〔同時(shí)伴有二氧化碳潴留〕。4、心力衰竭：如急性左心衰竭〔肺水腫表現(xiàn)〕、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。55、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭〔后者又稱為“尿毒癥〞〕。6通過對(duì)生命“八征〞的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP，C、A、U、S。1、體溫〔T〕：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。92、脈搏〔P〕：正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸〔R〕：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。104、血壓〔BP〕：正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓＞70mmHg〔平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，那么稱之為高血壓。11

血壓BPbloodpressure生命八征〔1〕123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse125、神志〔C〕：正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無(wú)睜眼反響〕、中度昏迷〔無(wú)應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無(wú)肢體反響〕三種程度。136、瞳孔〔A〕：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量〔U〕：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。148、皮膚黏膜〔S〕：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC〔全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。15

皮膚粘膜skin&membrane生命八征〔2〕523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

16三、急危重癥的處理技巧17急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗〞內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療181、最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！19患者病情按輕重緩急分為五類(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂危患者

有生命危險(xiǎn)急癥者暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者普通急診患者

非急診患者

20〔1〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！A、呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧21〔2〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！B、大出血〔Bleeding〕—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容22〔3〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！C1、心悸〔Cardiopalmus〕—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路23〔4〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！C2、昏迷〔Coma〕—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路24〔5〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！D、瀕死狀態(tài)〔Dying〕—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物252、最根本的五項(xiàng)急救首要措施——適用于任何急危重癥：〔1〕體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位〔2〕開放氣道——保持呼吸道暢通〔3〕有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩〔4〕建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠〔5〕糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液〔多項(xiàng)選擇平衡鹽液和糖水〕26常見的水電酸鹼失衡之類型：水失衡——如脫水〔絕食、腹瀉等原因〕、血容量缺乏〔各種休克都可引起〕，或者相反為水中毒〔稀釋性低血鈉〕、血容量過多〔急性腎功能衰竭、急性左心衰竭〕；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸鹼失衡——如代謝性酸/鹼中毒、呼吸性酸/鹼中毒、混合性酸中毒273、廣義的ABCD“萬(wàn)用〞急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道B.呼吸：給氧+人工呼吸C.循環(huán)：心臟+血管+血液D.評(píng)估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測(cè)生命八征28A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸第三步循環(huán)Circulation心臟〔心力、心律〕血管〔有無(wú)出血〕血液〔量和質(zhì)〕第四步評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程294、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復(fù)蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口對(duì)口人工呼吸C循環(huán)：胸外心臟按壓D電擊除顫+復(fù)蘇藥物〔高級(jí)〕305、現(xiàn)場(chǎng)急救“七大〞根本技術(shù)：要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的根本功，通過長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練提高動(dòng)手能力。具體包括兩大類根本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項(xiàng)，涉及到創(chuàng)傷急救有4項(xiàng)，它們分別是：31〔1〕根底生命支持〔BLS〕：有關(guān)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的根本操作技能共有3項(xiàng)技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇ABCb.電擊除顫D〔及心電圖識(shí)別〕c.復(fù)蘇藥物〔及氣管插管〕32〔2〕根底創(chuàng)傷急救〔BTLS〕：有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)急救根本操作技能共有4項(xiàng)，稱之為外傷的四大急救根本技術(shù)——d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)336、各種支持療法與高級(jí)手段：呼吸支持——人工呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物34通過對(duì)所謂生命“八征〞〔包括T、P、R、BP，C、A、U、S〕的重點(diǎn)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰〞范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請(qǐng)記住最重要的思路是先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞，采取最根本的五項(xiàng)急救首要措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場(chǎng)急救“七大〞根本技術(shù)，以及各種支持療法與高級(jí)手段。35冠心病之示意圖頭號(hào)殺手冠心病36全世界冠心病發(fā)病統(tǒng)計(jì)

全世界每年因冠心病猝死的達(dá)1700萬(wàn)人，我國(guó)占283萬(wàn)人，冠心病發(fā)病率男性是女性的倍！

冠心病猝死：

男性62人/10萬(wàn)；

女性27人/10萬(wàn)；88%發(fā)生在家中！37急救反應(yīng)時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)急救反響時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)：5-10分鐘

38早期識(shí)別、早期治療識(shí)別心絞痛典型的心絞痛表現(xiàn)：發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛，可表現(xiàn)為胃疼、牙疼、左肩、左上肢內(nèi)側(cè)疼等，持續(xù)時(shí)間1--5分鐘，很少超過10-15分鐘一些老年人常無(wú)典型心絞痛病癥39心絞痛發(fā)作現(xiàn)場(chǎng)急救你怎么啦？我胸疼，心慌憋氣平臥者，30度角半臥位站立者應(yīng)成坐位立即嚼160mg-325mg阿司匹林、口服安定、舌下含服硝酸甘油呼叫120不露聲色擺好體位解開衣領(lǐng)開窗吸氧40含服硝酸甘油之注意事項(xiàng)

含服的正確體位

建議服用的藥量

有沒有毒副作用

怎樣理解耐受性

有關(guān)保質(zhì)期問題41至陽(yáng)穴解除心絞痛至陽(yáng)穴取位：肩胛骨底邊聯(lián)線與脊柱交匯處●42識(shí)別心肌梗死識(shí)別心肌梗死發(fā)作性心前區(qū)疼痛在15分鐘以上，口服硝酸甘油不能緩解病癥，病人多伴有嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、四肢厥冷；平時(shí)血壓正?；蚋哐獕旱拇藭r(shí)突然下降43腦出血的臨床表現(xiàn)起病急，常在白天發(fā)生前驅(qū)病癥：精神緊張后頭痛、頭暈、肢體麻木輕型腦出血：頭痛頭暈、嘔吐、眼花發(fā)黑、意識(shí)清楚或朦朧，有的嗜睡；失語(yǔ)、偏癱;一側(cè)口角下斜，不斷流口水重型腦出血：突然倒地、大小便失禁，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)44中風(fēng)發(fā)作時(shí)間參考表最高峰上午8～9點(diǎn)多為腦出血中午會(huì)降低較小的頂峰午后3～4點(diǎn)多為腦出血低谷凌晨1～4點(diǎn)，發(fā)生率僅為早晨的1/12，此時(shí)多為腦血栓45識(shí)別腦血管意外的簡(jiǎn)便方法一分鐘內(nèi)識(shí)別卒中抬說笑

上述任何一項(xiàng)異常，中風(fēng)的可能性達(dá)72%46中風(fēng)時(shí)的現(xiàn)場(chǎng)急救原則現(xiàn)場(chǎng)急救防止搬動(dòng)及晃動(dòng)，盡量不讓病人倒下病人平臥時(shí)：解開衣領(lǐng)、取出假牙，將其擺成恢復(fù)體位〔穩(wěn)定側(cè)臥位〕隨時(shí)擦去病人的嘔吐物47中風(fēng)發(fā)作時(shí)現(xiàn)場(chǎng)急救腦卒中的現(xiàn)場(chǎng)處理病人抽搐——壓人中穴、吸氧密切觀察呼吸、脈搏、瞳孔呼叫999、120，早期心肺復(fù)蘇忠告：疲勞時(shí)，不要洗澡?。?8心搏驟停，立即心肺復(fù)蘇！心搏驟停各種原因?qū)е禄颊咝呐K突然停止搏動(dòng)，全身血液循環(huán)中斷，從而引發(fā)的一系列臨床綜合癥突然意識(shí)喪失呼吸停止..大動(dòng)脈搏動(dòng)消失〔頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈〕只要符合這三個(gè)條件，應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇49心肺復(fù)蘇CPR步驟Airway打開氣道Breathing人工吹氣Circulation胸外心臟按壓Defibrillation心臟除顫50心肺復(fù)蘇術(shù)程序果真能救人嗎生命終止呼吸、心跳停止、瞳孔散大且固定生命終止不是瞬間變化，有一個(gè)過程臨床死亡期：心臟驟停之后5-8分鐘生物學(xué)死亡期：心臟驟停

10分鐘后51成人生存鏈由四個(gè)“早期”組成成人生存鏈

呼救心肺復(fù)蘇心臟除顫高級(jí)心肺復(fù)蘇52使用AED本卷須知AED除顫禁忌癥8歲以下小孩在潮濕的環(huán)境下病人身上有植入式起搏器/除顫器〔應(yīng)將電極板遠(yuǎn)離ICD2.5cm，如果ICD正在除顫，應(yīng)等30-60秒。偶然情況下，ICD與AED有沖突〕病人身上有藥物貼片：會(huì)阻止電極板放電或燒傷胸前扣擊？2005年心肺復(fù)蘇指南不推薦53現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)組成腦組織對(duì)缺氧的反響3秒鐘：頭暈、惡心10-20秒：昏厥、抽搐30-45秒：昏迷、瞳孔散大60秒后：呼吸停止、大小便失禁4-6分鐘：腦細(xì)胞受損并且不可逆10分鐘后進(jìn)入生物學(xué)死亡！54中暑的原因熱痙攣：失水、失鹽引起肌肉痙攣。四肢、腹部熱衰竭：失水、失鹽、失鉀，循環(huán)血量下降日射?。侯^部受日光直接暴曬，體溫陡增到42

C以上時(shí)，蛋白質(zhì)即變性；體溫超過50

C后，數(shù)分鐘腦細(xì)胞即死亡高熱41

C以上、不出汗、意識(shí)障礙。死亡率5-30%中暑55熱衰竭及熱痙攣現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)迅速離開高溫環(huán)境，陰涼通風(fēng)靜臥解開衣領(lǐng)、腰帶扇風(fēng)散熱給予淡鹽水或含鹽的清涼飲料，補(bǔ)充水分和鹽份太陽(yáng)穴涂抹清涼油，風(fēng)油精等，或口服人丹、十滴水、藿香正氣水等中藥。刺激人中、合谷穴熱衰竭的患者吃些橘子或喝橘子汁來(lái)補(bǔ)充鉀及時(shí)處理，30分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)即可恢復(fù)56熱射病的現(xiàn)場(chǎng)處理原則熱射病現(xiàn)場(chǎng)處理原那么熱射病病情嚴(yán)重，需要急送醫(yī)院處理。暑日旅游，最好和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保持聯(lián)系，以防不測(cè)現(xiàn)場(chǎng)處理的原那么是迅速降溫！物理降溫藥物降溫〔在醫(yī)院進(jìn)行〕！補(bǔ)充含鹽水分出現(xiàn)心臟驟停者要立即做心肺復(fù)蘇！57中暑的預(yù)防中暑之預(yù)防準(zhǔn)備進(jìn)入高溫環(huán)境下進(jìn)行活動(dòng)，要做好準(zhǔn)備身體準(zhǔn)備：有心血管疾病、高血壓、中樞神經(jīng)器質(zhì)性疾病、明顯的呼吸道、消化道或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和肝、腎疾病患者應(yīng)防止在高溫環(huán)境下進(jìn)行戶外活動(dòng)2.物質(zhì)的準(zhǔn)備：水、食物58自救互救要求

熾熱的心、冷靜的頭腦、過硬的救護(hù)技術(shù)和良好的心理素質(zhì)迅速判斷傷病情，采取最有效的措施，爭(zhēng)分奪秒挽救他人生命592、先重后輕3、觀察現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，確保自身和傷病員的平安自救互救要求生命三角60癲癇癲癇的定義：是一組由大腦神經(jīng)元異常放電引起的短暫的中樞神經(jīng)系功能失常為特征的慢性疾病，具有突然發(fā)生，反復(fù)發(fā)作的特征。按照有關(guān)神經(jīng)元的部位和放電擴(kuò)散的范圍，功能失?？赡鼙憩F(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)等不同障礙，或兼有之。61病癥性癲癇的病因?qū)W(按年齡)〔1〕腦部先天性疾病：如染色體異常、遺傳性代謝障礙、腦畸形、先天性腦積水?！?〕產(chǎn)前期和圍生期疾?。寒a(chǎn)傷是嬰兒期癲癇的常見病因?！?〕外傷：閉合性腦外傷的發(fā)生率約為5％，開放性約為20%-50％。62病癥性癲癇的病因?qū)W〔4〕感染：見于各種細(xì)菌性腦膜炎、腦膿腫、肉芽腫、病毒性腦炎以及腦寄生蟲病，如豬囊蟲、血吸蟲、弓形蟲等感染?！?〕顱內(nèi)腫瘤：成人３.7%的癇性發(fā)作由腫瘤所致?！?〕腦血管疾?。耗X血管病約5%出現(xiàn)?！?〕其他。如變性疾病等。63病癥性癲癇的病因?qū)W全身性疾?。喝?、各種原因所致腦缺血缺氧2、高熱驚厥后遺：嚴(yán)重和持久的高熱驚厥可以導(dǎo)致包括神經(jīng)無(wú)缺失和膠質(zhì)增生的腦損害。3、遺傳性疾病4、中毒5、全身性代謝性疾病64發(fā)病機(jī)制機(jī)制復(fù)雜，至今未明?？赡苁歉鞣N原因所致神經(jīng)元異常放電有關(guān)。65遺傳因素的影響遺傳可能是原發(fā)性EP的主要因素。已發(fā)現(xiàn)特發(fā)性EP近親患病率為2%~6%，明顯高一般普通人群。提示本病與遺傳基因有關(guān)。66環(huán)境因素對(duì)癇性發(fā)作的影響(1〕年齡：有多種特發(fā)性癲癇的遺傳因素，其外顯率和年齡密切相關(guān)?！?〕內(nèi)分泌：在女性患者中，少數(shù)患者僅在經(jīng)期內(nèi)有發(fā)作，稱為經(jīng)期性癲癇。更有少數(shù)患者僅在妊娠早期有發(fā)作，稱為妊娠性癲癇。(3〕睡眠：特發(fā)性GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥也有類似現(xiàn)象。〔4〕缺睡、疲勞、饑餓、飲酒、等常會(huì)誘發(fā)發(fā)作。67臨床表現(xiàn)突然意識(shí)喪失、倒地、頭后仰、雙眼上翻、口吐白沫，面色青紫，咬牙或咬舌、有的伴有大小便失禁，發(fā)作后對(duì)發(fā)病過程不能回憶，全身疼痛乏力。癲癇小發(fā)作表現(xiàn)為短暫意識(shí)喪失，言語(yǔ)活動(dòng)突然中斷，手中持物落地，雙眼直視或瞪眼，發(fā)作后繼續(xù)原來(lái)活動(dòng)。癲癇的局限性發(fā)作那么表現(xiàn)為局部或一側(cè)肢體抽搐，如果腦部異常放電擴(kuò)展那么可延至全身。68常用護(hù)理診斷、措施與依據(jù)認(rèn)識(shí)發(fā)作的危害性：一般而言，僅管發(fā)作時(shí)的病癥場(chǎng)而可怕，但病癥本身而言危險(xiǎn)并不可怕，除極少一局部病人因意外死亡外，每次發(fā)作只要處理得當(dāng)，絕大數(shù)病人是平安的。窒息外傷無(wú)能為力69窒息發(fā)作性常見的危險(xiǎn)。處理方法保持呼吸道通暢與給氧頭側(cè)位，取下假牙，防舌咬傷，及時(shí)去除呼吸分泌物。嚴(yán)密病情監(jiān)測(cè)70外傷發(fā)作性常見的危險(xiǎn)。處理方法：加護(hù)欄，防墜床適當(dāng)?shù)募s束帶處理防止發(fā)作時(shí)按壓過度用力所致骨折與脫位防止皮膚擦傷71無(wú)能為力處理方法1、加強(qiáng)心理支持：讓病人及家屬了解相關(guān)的知識(shí)，掌握自我護(hù)理的方法，保持平衡心態(tài)，樹立信心。2、用藥指導(dǎo)本卷須知1〕不宜隨意停藥2〕不宜隨意增減藥物劑量3〕按時(shí)服藥4〕服從醫(yī)囑72藥物的毒副作用幾乎所的抗癲癇藥均有毒副作用，這些毒副作用是多方面的，主要有下述幾個(gè)方面：消化道病癥：血液毒性：肝損害：神經(jīng)系統(tǒng)毒性：73幾種常用