中國支氣管哮喘防治指南基層版

..中國支氣管哮喘防治指南〔基層版〕市中日友好醫(yī)院林江濤

文章號：W0920942013-9-20支氣管哮喘〔以下簡稱哮喘〕是常見的慢性呼吸道疾病，近年來其患病率在全球圍有逐年增加的趨勢。臨床研究和實踐結果說明，規(guī)化的診斷和治療，特別是實施有效的管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量具有重要作用。中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組于２００３年和２００８年兩次修訂了我國的"支氣管哮喘防治指南〞〔以下簡稱指南〕，作為指導性文件對推動我國的哮喘防治工作起到了積極的作用。但是，基層醫(yī)療機構作為哮喘防治的主要力量，由于受到各種主客觀因素的影響，如缺乏檢測設備、哮喘治療藥物不全、醫(yī)師教育體系不健全等問題，"指南〞在基層醫(yī)療機構中沒有得到很好的推廣和實行。因此，制定切合實際的，適應基層醫(yī)療機構使用的"基層版指南〞尤為重要。為了進一步提高基層醫(yī)務人員對哮喘規(guī)化診治的認識和臨床診治水平，從而改善我國哮喘的總體防治水平，中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組聯(lián)合中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會，組織有關專家進展了認真的討論，在充分聽取基層醫(yī)務人員意見的根底上，首次制定了我國"支氣管哮喘防治指南〔基層版〕〞，供基層醫(yī)務人員應用。一、定義支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反響性的發(fā)生和開展有關。哮喘的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結果。臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，大多數(shù)患者可經(jīng)藥物治療得到控制。二、診斷〔一〕診斷標準１．反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽等，多與接觸過敏原、冷空氣、物理、化學性刺激以及上呼吸道感染、運動等有關。２．雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音。３．上述病癥和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。４．除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。５．臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或體征〕，可根據(jù)條件做以下檢查，如任一結果陽性，可輔助診斷為支氣管哮喘：〔１〕簡易峰流速儀測定最大呼氣流量〔ＰＥＦ〕〔日變異率≥２０％〕，見附件１?！玻病持夤苁嬖囼炾栃裕垡幻腌娪昧魵馊莘e〔ＦＥＶ１〕增加≥１２％，且ＦＥＶ１增加絕對值≥２００ｍＬ］，見附件２。符合１～４條或４、５條者，可以診斷為支氣管哮喘?！捕撤制冢保毙园l(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生，或原有病癥急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。２．慢性持續(xù)期：是指患者每周均不同頻度和〔或〕不同程度地出現(xiàn)病癥〔喘息、氣急、胸悶、咳嗽等〕。３．臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持３個月以上?！踩撤旨墸保刂扑降姆旨墸阂姳恚?。2．哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度的分級：哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一，病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天逐漸出現(xiàn)，偶爾也可在數(shù)分鐘即危及生命，故應對病情做出正確的評估，以便給予及時有效的緊急治療。見表２?！菜摹诚嚓P檢查１．肺功能測定：〔１〕肺通氣功能測定：是確診哮喘和評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一，有條件的單位可進展通氣功能檢查?！玻病常校牛萍白儺惵剩豪煤喴追辶魉賰x測定ＰＥＦ日變異率，有助于不典型哮喘患者確實診和病情評估〔見附件１〕。〔３〕支氣管激發(fā)試驗：可判斷是否存在氣道高反響性，對于不典型哮喘患者，可轉有條件單位進展支氣管激發(fā)試驗，以幫助確診哮喘?！玻础持夤苁嬖囼灒嚎膳袛鄽饬魇芟薜目赡嫘?，有助于哮喘確診〔見附件２〕。２．過敏原皮試：通過變應原皮試可證實哮喘患者的變態(tài)反響狀態(tài)，以幫助了解導致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素，也可幫助篩選適合特異性免疫治療方法的患者?！参濉宠b別診斷支氣管哮喘應注意與左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、上氣道阻塞性病變等常見疾病相鑒別。其鑒別要點見表３。此外，還應與支氣管擴、變應性肉芽腫性血管炎〔ＣＳＳ〕、變應性支氣管肺曲菌病〔ＡＢＰＡ〕等疾病相鑒別。二、常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類：〔１〕控制藥物：通過抑制氣道炎癥，預防哮喘發(fā)作，需要長期每天使用。首選吸入性糖皮質(zhì)激素〔ＩＣＳ〕，還包括白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β２受體沖動劑〔須與ＩＣＳ聯(lián)合應用〕、緩釋茶堿、色甘酸鈉等；〔２〕緩解藥物：能迅速解除支氣管平滑肌痙攣、緩解氣喘病癥，通常按需使用。首選速效吸入β２受體沖動劑，還包括全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性短效抗膽堿藥物、茶堿及口服β２受體沖動劑等。其他治療哮喘藥物：〔１〕抗組胺、抗過敏藥物：口服酮替芬、氯雷他定和曲尼司特等具有抗過敏和較弱的平喘作用。有助于過敏性哮喘的治療。其不良反響主要是嗜睡?！玻病持嗅t(yī)中藥：采用辨證施治，有助于減輕哮喘病癥和緩解期哮喘的治療。但是，目前民間有不少所謂"祖?zhèn)鳕暬?根治哮喘〞的秘方和驗方，其多數(shù)參加了劑量不明的口服激素，盡管可有暫時的"療效〞，但往往貽誤病情、引起激素依賴和嚴重的不良反響，應予以堅決抵抗。四、長期維持治療〔一〕治療目標

哮喘長期治療的目標是到達并維持病癥控制；維持正常的活動水平，包括運動；盡可能維持肺功能接近正常；防止哮喘急性發(fā)作；防止哮喘藥物治療的不良反響；防止哮喘死亡?！捕持委煼桨复_實定和選擇１．長期維持治療的方案選擇：哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為根底，根據(jù)其控制水平選擇適當?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其平安性，也要考慮患者的實際狀況，如經(jīng)濟收入和當?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘治療和隨訪方案，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案。哮喘患者的長期治療方案分為５級。２．治療方案調(diào)整的原則：對以往未經(jīng)規(guī)治療的初診輕度哮喘患者可選擇第２級治療方案，哮喘患者病癥明顯，應直接選擇第３級治療方案，推薦低劑量的ＩＣＳ加緩釋茶堿的治療方案。有條件的地區(qū)基層醫(yī)院也可以選擇低劑量的ＩＣＳ加ＬＡＢＡ〔氣霧劑為主〕或加白三烯調(diào)節(jié)劑的治療方案。第４級的治療方案中同樣先選擇中高劑量的ＩＣＳ加緩釋茶堿的治療方案。從第２級到第５級的治療方案中都應該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物。在以上每一級中應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘病癥。３．升級和降級的時機：如果使用該級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級，直至到達哮喘控制。對于口服最小劑量激素聯(lián)合口服緩釋茶堿的治療方案，其療效與平安性需要進一步的臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服激素引起的全身不良反響。

當哮喘控制并維持至少３個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：〔１〕單獨吸入中－高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少５０％；〔２〕單獨吸入低劑量激素的患者，可改為每日１次用藥；〔３〕聯(lián)合吸入激素和口服緩釋茶堿的患者，將吸入激素劑量減少約５０％，仍繼續(xù)使用緩釋茶堿聯(lián)合治療。假設患者使用最低劑量控制藥物到達哮喘控制１年，并且哮喘病癥不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。表５根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案五、哮喘急性發(fā)作的處理〔一〕目標盡快解除氣流受限，緩解病癥，改善缺氧?！捕吃瓌t去除誘因，解痙平喘，糾正缺氧，適時、足量全身使用糖皮質(zhì)激素?！踩炒胧保_定診斷和病情評估：患者在就診或入院時，應做必要的病史詢問、體格檢查和簡單易行的ＰＥＦ、脈氧飽和度測定，確定診斷并評估病情?？刹榈秸T因者應盡快祛除并防止。如脫離污染環(huán)境、防止接觸過敏原、停用非甾體類抗炎藥，有感染證據(jù)者應積極控制感染。２．藥物治療：在處理過程中還應注意以下３點：〔１〕如患者近期未曾使用過茶堿類藥物時，可首先使用負荷量氨茶堿〔４～６ｍｇ／ｋｇ〕，緩慢靜脈注射，注射時間應＞２０ｍｉｎ，然后予維持量［０６～０８ｍｇ／〔ｋｇ?ｈ〕］靜脈滴注。多索茶堿不良反響少，對氨茶堿有不良反響者可選用，靜脈注射〔０２ｇ／１２ｈ〕或靜脈滴注〔０３ｇ／ｄ〕?！玻病硽浠傻乃社晁徕c、潑尼松、潑尼松龍和甲潑尼龍為推薦全身使用的糖皮質(zhì)激素。地塞米松因作用時間長，對丘腦－垂體－腎上腺軸抑制作用較大，一般不作推薦，但在缺乏上述藥品時可考慮使用。輕者應口服潑尼松或潑尼松龍０５～１０ｍｇ／〔ｋｇ?ｄ〕，對正在使用或最近剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素者應改為靜脈使用。氫化考的松琥珀酸鈉〔按游離型氫化考的松計算〕１０ｍｇ／〔ｋｇ?ｄ〕，或甲潑泥龍４０～８０ｍｇ／ｄ，分次給予，或地塞米松０１～０２ｍｇ／〔ｋｇ?ｄ〕。少數(shù)患者病情控制后可序慣口服給藥，療程一般為５～７ｄ?！玻场陈?lián)合吸入β２受體沖動劑和抗膽堿能藥物能夠取得更好的支氣管舒作用。一般推薦每次沙丁胺醇２５ｍｇ〔或特布他林５ｍｇ〕＋異丙托溴銨０５ｍｇ，每６～８ｈ１次。３．轉院指征：〔１〕輕、中度急性發(fā)作在上述治療２４ｈ后，效果不佳或病情加重者；〔２〕雖屬中度發(fā)作，但來勢急，尤其具有哮喘相關死亡高危因素者；〔３〕初次病情評估時病情屬重度和危重度急性發(fā)作者。對于〔２〕和〔３〕種情況，患者須經(jīng)急救處理，待病情稍穩(wěn)定即可作轉院處理。轉院途中應保證氧供，建立靜脈通道，做好氣管插管等急救準備。六、哮喘的預防與安康管理〔一〕目標幫助患者識別并防止易致哮喘發(fā)生、開展的危險因素、提高患者的自我保健意識與能力、改善不良行為與生活方式、預防哮喘急性發(fā)作、提高患者依從性和遵醫(yī)行為，到達并維持哮喘病癥控制，減少疾病未來風險。開展社區(qū)哮喘安康管理與醫(yī)療機構以治療為主的效勞形成互補。社區(qū)哮喘預防保健與全科診療相結合。〔二〕建立醫(yī)患之間的伙伴關系給患者制定個體化治療方案，包括自我監(jiān)測，通過溝通、教育使患者在醫(yī)生指導下自我管理，讓患者有能力控制哮喘?！踩撤乐刮ｋU因素防止或減少接觸室外過敏原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物等危險因素，以預防哮喘發(fā)病和病癥加重?！菜摹抽L期管理在長期隨訪過程中，按哮喘控制標準評估哮喘控制水平；采用相應分級治療方案和升降級治療到達并維持哮喘控制。到達并維持哮喘控制至少３個月才可考慮降級治療，如未到達哮喘控制或急性發(fā)作，則升級治療直至到達哮喘控制。

每１～３個月隨訪１次，急性發(fā)作后每２～４周隨訪１次，隨訪要檢查居家ＰＥＦ和病癥記錄，吸入技術的掌握，危險因素及哮喘控制，即使哮喘到達控制，也應要求患者定期隨訪。記錄哮喘日記包括每日病癥、每日２次ＰＥＦ值和每４周１次的哮喘控制測試〔ＡＣＴ〕，監(jiān)測維持哮喘控制水平，調(diào)整治療方案、減少治療藥物需求量。１．ＡＣＴ：僅通過答復有關哮喘病癥和生活質(zhì)量５個問題的評分〔圖３〕進展綜合判定，２５分為控制、２０～２４分為局部控制、１９分以下為未控制。ＡＣＴ作為肺功能的補充，適用于患者自我評估哮喘控制，患者可以在家庭或社區(qū)，完成哮喘控制水平的自我評估，有助于改良哮喘控制的評估方法并增進醫(yī)患雙向交流，提供了反復使用的客觀指標，以便長期監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測提供可重復的客觀指標，從而調(diào)整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，以便維持哮喘控制，降低醫(yī)療本錢。２．ＰＥＦ值的具體評價：正常〔綠區(qū)〕ＰＥＦ占預計值或個人最正確值＞８０％、變異率＜２０％，為平安；警告〔黃區(qū)〕ＰＥＦ占預計值或個人最正確值６０％～８０％，變異率２０％～３０％，警告病人可能有哮喘發(fā)作；危險〔紅區(qū)〕ＰＥＦ占預計值或個人最正確值＜６０％，需立即加強治療或就診。３．哮喘安康教育：對社區(qū)居民和哮喘患者進展哮喘知識教育是哮喘安康管理最根本的環(huán)節(jié)。不斷對基層全科醫(yī)師及其他醫(yī)務人員進展繼續(xù)教育，通過培訓哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育。安康教育的目標是增加理解、增長知識、增強技能、增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進安康，減少衛(wèi)生保健資源使用。教育容：〔１〕通過長期規(guī)治療能夠有效控制哮喘；〔２〕哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機制；〔３〕防止危險因素的方法；〔４〕哮喘長期治療方法；〔５〕藥物吸入裝置及使用方法；〔６〕自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記容〔哮喘日記表格見圖４〕、病癥評分、應用藥物、ＰＥＦ，ＡＣＴ變化；〔７〕哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；〔８〕哮喘防治藥物知識；〔９〕如何根據(jù)自我監(jiān)測結果判定控制水平，選擇治療；〔１０〕心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。教育方式：〔１〕初診教育：是最重要的根底教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關系起始的個體化教育，首先應提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實現(xiàn)的程度，并至少進展以上〔１〕～〔６〕容教育，預約復診時間，提供教育資料?！玻病畴S訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應答復患者的疑問、評估控制水平。定期評價、糾正吸入技術和監(jiān)測技術，評價個體化管理方案、理解實施程度?！玻场臣薪逃荷鐓^(qū)定期舉辦哮喘學習班，進展面對面教育和集中答疑。〔４〕自學教育：免費發(fā)放哮喘防治手冊?！玻怠郴ブ鷮W習：舉辦社區(qū)患者防治哮喘聯(lián)誼會、經(jīng)歷交流會。哮喘安康教育是一個長期、持續(xù)過程，需要經(jīng)常教育，反復強化，不斷更新，持之以恒附件１簡易ＰＥＦ測定及變異率計算【測定方法】受試者取立位，口含緊簡易峰流速儀，先平靜呼吸數(shù)次，后深吸氣到肺總量位，然后立即以最大的力氣和最快的速度用力呼氣到殘氣位。記錄指針刻度顯示的ＰＥＦ值，間隔５～１０ｍｉｎ后重復１次，至少測３次，取最大ＰＥＦ值為每次測定值。每日清晨及睡前定時測定ＰＥＦ，至少連續(xù)監(jiān)測１周后，計算每日ＰＥＦ變異率?！居嬎惴椒ā浚校牛迫兆儺惵剩健沧畲笾担钚≈怠常邸沧畲笾担钚≈怠常玻荨粒保埃埃リ栃耘袛鄻藴剩喝兆儺惵省荩玻埃??！九R床意義】１．不典型哮喘患者確實診：ＰＥＦ日變異率≥２０％，是診斷哮喘的主要指標之一２．哮喘患者病情評估：許多哮喘患者在夜間和〔或〕清晨發(fā)作或加劇，每天定時測定ＰＥＦ有助于了解病情晝夜變化情況，評價病情輕重。在連續(xù)觀察中，假設ＰＥＦ變異率增加或ＰＥＦ曲線有進展性下降趨勢，提示近期可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險。附件２支氣管舒試