兒童抽動(dòng)障礙歷史回顧和現(xiàn)狀

111兒童抽動(dòng)障礙整理ppt222歷史回顧和現(xiàn)狀011825年J.M.G.Itard首先描述1885年GeorgesGillesdelaTourette首先正式報(bào)道1963年我國(guó)首例報(bào)道1970年我國(guó)抽動(dòng)障礙病例首次在國(guó)際上報(bào)道整理ppt333歷史回顧和現(xiàn)狀0160年代以前一直被視為原因不明、罕見、可自愈性疾病。我國(guó)曾有“多動(dòng)穢語綜合征、習(xí)慣性痙攣”等描述。近30余年來,抽動(dòng)障礙的認(rèn)識(shí)發(fā)生了戲劇性變化,特別是90年代以來,普遍認(rèn)為抽動(dòng)障礙非常多見,是一種由遺傳缺陷和不良環(huán)境因素所致的神經(jīng)精神發(fā)育障礙。癥狀從輕至重,復(fù)雜多變,不僅表現(xiàn)為抽動(dòng),而且有多種情緒和行為異常。整理ppt444歷史回顧和現(xiàn)狀01但是我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)此病認(rèn)識(shí)仍很混亂,把這些兒童的表現(xiàn)當(dāng)成“壞毛病”、“沙眼”、“結(jié)膜炎”、“咽炎”等現(xiàn)象極為普遍;即使能識(shí)別者也常因持有“可自愈性”的觀點(diǎn)而延誤治療。據(jù)調(diào)查,治療延誤或診療混亂者占75%,診斷延誤時(shí)間平均為3年。不但延誤了治療,還給兒童心身帶來嚴(yán)重傷害。整理ppt555抽動(dòng)障礙的概念02抽動(dòng)障礙（Ticdisorders,TD）又叫抽動(dòng)癥，指于兒童和青少年時(shí)期起病，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)（motortics）和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)（vocaltics）為特征的神經(jīng)精神疾病。整理ppt666抽動(dòng)障礙的臨床特征03起病年齡抽動(dòng)形式抽動(dòng)變化感覺性抽動(dòng)共患病臨床特征整理ppt777抽動(dòng)障礙的臨床特征033.1起病年齡（1）起病年齡為2～21歲；多見于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，以5～10歲最多見；男性明顯多于女性，♂：♀為（3～5）:1；TD患兒的病情通常在10～12歲最嚴(yán)重。［1］劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙診斷要點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012，27（7）：481-484.整理ppt888抽動(dòng)障礙的臨床特征033.2抽動(dòng)形式抽動(dòng)：“tic”一詞是從法語“Tique”演變而來，是指身體任何部位肌群出現(xiàn)不自主、無目的、重復(fù)和快速的收縮動(dòng)作［2］

［2］SingerHS.Tourettesyndromeandotherticdisorders［J］.HandbClinNeurol，2011，100：641-657.整理ppt999抽動(dòng)障礙的臨床特征033.2抽動(dòng)形式與其他運(yùn)動(dòng)障礙不同，抽動(dòng)是在運(yùn)動(dòng)功能正常的情況下發(fā)生，且非持久地存在。抽動(dòng)特點(diǎn)為不自主的、突然發(fā)生的、快速的、反復(fù)的、刻板的。整理ppt101010抽動(dòng)障礙的臨床特征03抽動(dòng)癥狀分類根據(jù)抽動(dòng)部位不同簡(jiǎn)單抽動(dòng)發(fā)聲抽動(dòng)根據(jù)復(fù)雜程度運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)復(fù)雜抽動(dòng)整理ppt111111抽動(dòng)障礙的臨床特征

抽動(dòng)類型

簡(jiǎn)單抽動(dòng)

復(fù)雜抽動(dòng)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)眨眼、斜眼、皺眉、揚(yáng)眉、張口、伸舌、噘嘴、歪嘴、舔嘴唇、皺鼻、點(diǎn)頭、仰頭、搖頭、轉(zhuǎn)頭、斜頸、聳肩、動(dòng)手指、搓手、握拳、動(dòng)手腕、舉臂、伸展或內(nèi)旋手臂、動(dòng)腳趾、伸腿、抖腿、踮腳、蹬足、伸膝、屈膝、伸髖、屈髖、挺胸、收腹、扭腰等擠眉弄眼、扮鬼臉、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)、旋扭手指、甩手、拍手、揮舞上臂、刺戳動(dòng)作、四肢甩動(dòng)、用拳擊胸、彎腰動(dòng)作、下頜觸膝、扭動(dòng)軀干、跳動(dòng)、下蹲、跪姿、踢腿、靠膝、跺腳、蹦、跳、扔、敲打、觸摸、嗅、修飾發(fā)鬢、走路轉(zhuǎn)圈、后退動(dòng)作等發(fā)聲性抽動(dòng)單音、吸鼻聲、吼叫、哼哼聲、清嗓子、咳嗽聲、吱吱聲、尖叫聲、喊叫聲、咕嚕聲、吐唾沫、吹口哨聲、吸吮聲、犬吠聲、鳥叫聲等單詞、詞組、短語、短句、重復(fù)單詞或短語、重復(fù)語句、模仿言語、穢語等03整理ppt121212整理ppt131313抽動(dòng)障礙的臨床特征033.3抽動(dòng)變化抽動(dòng)形式可改變，可從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，在疾病過程中不斷有新的抽動(dòng)形式出現(xiàn)。抽動(dòng)頻度和強(qiáng)度在病程中呈現(xiàn)出波動(dòng)性特征，新的抽動(dòng)癥狀可以代替舊的抽動(dòng)癥狀，或在原有抽動(dòng)癥狀基礎(chǔ)上又出現(xiàn)新的抽動(dòng)癥狀。整理ppt141414抽動(dòng)障礙的臨床特征033.3抽動(dòng)變化抽動(dòng)癥狀往往起伏波動(dòng)，時(shí)好時(shí)壞，可以暫時(shí)或長(zhǎng)期自然緩解，也可因某些誘因而使抽動(dòng)癥狀加重或減輕：

加重因素：緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、被人提醒、伴發(fā)感染等

減輕因素：注意力集中、放松、情緒好等整理ppt151515抽動(dòng)障礙的臨床特征033.4感覺性抽動(dòng)許多TD患兒于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前自訴身體局部有不適感，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣不適感，這種于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前出現(xiàn)的身體局部不適感稱為感覺性抽動(dòng)（sensorytics），被認(rèn)為是先兆癥狀（前驅(qū)癥狀）。整理ppt161616抽動(dòng)障礙的臨床特征033.4感覺性抽動(dòng)TD患兒常通過產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)以試圖對(duì)不適感獲得緩解（relief），為了緩解受累軀體部位的不適感出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，為了緩解咽喉部不適感出現(xiàn)發(fā)聲性抽動(dòng)。整理ppt171717抽動(dòng)障礙的臨床特征033.4感覺性抽動(dòng)40%～55%TD患兒于運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng)之前表現(xiàn)有感覺性抽動(dòng)［3］。感覺性抽動(dòng)的感知是隨年齡增長(zhǎng)而增加，通常10歲以后感知比較明顯［4］。［3］劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展［J］.臨床兒科雜志，2009，27（11）：1098-1100.［4］LeckmanJF.Phenomenologyofticsandnaturalhistoryofticdisorders［J］.BrainDev，2003，25（S1）：24-28.整理ppt181818抽動(dòng)障礙的臨床特征033.5共患病約半數(shù)TD患兒伴有1種或1種以上心理行為障礙，被稱為共患病。包括注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）、學(xué)習(xí)障礙（LD）、強(qiáng)迫障礙（OCD）、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為及品行障礙等。整理ppt1919193.5共患病TD病例中大約有50%也符合ADHD的標(biāo)準(zhǔn);ADHD兒童中大約有20%的抽動(dòng)癥;TD也更多伴有強(qiáng)迫的癥狀或障礙（大約50%）TICSOCDBehavioralProblemsADHDTouretteSyndrome整理ppt202020抽動(dòng)障礙的臨床分型04國(guó)際精神疾病分類第十版(ICD－10)、美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(DSM－Ⅳ)及中國(guó)精神疾病分類方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版(CCMD－3)均將TD分為三個(gè)主要類型:

①短暫性抽動(dòng)障礙(transientticdisorder)②慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙(chronicmotororvocaldisorder)

③發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙(Tourette'ssyndrome，TS抽動(dòng)穢語綜合征)整理ppt212121短暫性抽動(dòng)障礙慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲TDTS最多見，病情最輕;患病率為5%～7%;是指表現(xiàn)有1種或多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng);病程在1年之內(nèi)。指僅表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或發(fā)聲性抽動(dòng);二者不兼有；患病率1%～2%;病程1年以上。病情相對(duì)較重;既表現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)，也兼有發(fā)聲性抽動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)不一定同時(shí)出現(xiàn)；患病率0.3%～1.0%;病程1年以上。三者之間具有連續(xù)性，屬于同一類疾病，只是病情程度和病程長(zhǎng)短不同而已。初期很難絕對(duì)劃分，一般認(rèn)為3種類型可有連續(xù)性。短暫性TD可能隨著病程的發(fā)展成為慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲TD，TS中約有半數(shù)患兒首發(fā)癥狀為簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或簡(jiǎn)單發(fā)聲性抽動(dòng)整理ppt2222224.1短暫性抽動(dòng)障礙大多起病于5～7歲；以簡(jiǎn)單運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)為主要表現(xiàn)，如:擠眼、聳鼻、張嘴、搖頭、聳肩等；癥狀常常局限于面部及頭頸部；少數(shù)患兒可出現(xiàn)簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)，如清嗓、哼哼聲等；大多數(shù)患兒癥狀較輕，對(duì)日常學(xué)習(xí)和生活無明顯影響；該障礙預(yù)后良好，治療效果較好，部分病例癥狀自行緩解，病程持續(xù)1年以下。整理ppt2323234.2慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙常發(fā)生于兒童少年時(shí)期，或成人中；抽動(dòng)癥狀相對(duì)固定，或表現(xiàn)為簡(jiǎn)單或復(fù)雜運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，或表現(xiàn)為簡(jiǎn)單或復(fù)雜發(fā)聲抽動(dòng)，運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)不同時(shí)存在；抽動(dòng)頻度不一，病程持續(xù)1年以上；雖然該障礙對(duì)患兒的學(xué)習(xí)、生活影響較短暫性抽動(dòng)障礙大，治療反應(yīng)較短暫性抽動(dòng)障礙差，且不易完全控制，但該障礙預(yù)后相對(duì)較好，雖癥狀遷延，但對(duì)患兒社會(huì)功能影響較小。整理ppt2424244.3發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙高發(fā)年齡為5～8歲；該障礙常常自頭面部簡(jiǎn)單抽動(dòng)開始，如:眨眼、咧嘴，之后逐漸波及頸部、肩部、上肢、軀干和下肢；抽動(dòng)形式也往往從簡(jiǎn)單逐漸變得復(fù)雜，如踢腿、下蹲、彎腰、走路旋轉(zhuǎn)、觸摸物體及他人等；嚴(yán)重者可有自傷行為，如:咬唇、拔牙、戳眼等；并逐漸出現(xiàn)發(fā)聲抽動(dòng)，可為簡(jiǎn)單發(fā)聲抽動(dòng)或復(fù)雜發(fā)聲抽動(dòng)；10%～30%的患兒出現(xiàn)穢語。整理ppt2525254.3發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙該類型患兒抽動(dòng)運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲抽動(dòng)同時(shí)存在；部分患兒癥狀持續(xù)加重，部分患兒癥狀起伏波動(dòng)，9～11歲抽動(dòng)癥狀達(dá)到高峰，多數(shù)患兒在少年期和少年后期癥狀有所減輕，但僅8%的患兒癥狀完全緩解，部分患兒癥狀持續(xù)終生；該障礙預(yù)后較差，抽動(dòng)癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，涉及部位廣，發(fā)生較頻繁，共病多，對(duì)患兒學(xué)習(xí)、生活和身心健康產(chǎn)生較大影響，停藥后癥狀易加重或復(fù)發(fā)，因此積極治療和干預(yù)非常重要。整理ppt262626病因與危險(xiǎn)因素05目前有關(guān)兒童TD的病因及發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病可能是由多種因素，包括遺傳因素、生物因素、心理和環(huán)境因素等在兒童生長(zhǎng)發(fā)育過程中相互作用的綜合結(jié)果。

整理ppt272727病因與危險(xiǎn)因素055.1遺傳因素各種遺傳學(xué)研究均表明遺傳因素在TD，的發(fā)生中起著非常重要的作用，但遺傳方式尚不明確；據(jù)報(bào)道，國(guó)外40%～50%和國(guó)內(nèi)15%～26%TD患者有陽性家族史。整理ppt282828病因與危險(xiǎn)因素055.2神經(jīng)生物學(xué)因素

［5］盧瑤，麻宏偉，姚璐，等。多巴胺D1受體基因啟動(dòng)子區(qū)－2102C/A多態(tài)性與慢性抽動(dòng)障礙的關(guān)系。實(shí)用兒科臨床雜志，2011;26(12):942－944．研究表明多種中樞神經(jīng)遞質(zhì)異常在發(fā)病過程中起著要作用：如TS患兒在紋狀體部位的DA異常，如DA受體增加、轉(zhuǎn)運(yùn)體聚集性增高、DA釋放增加等［5］

。整理ppt292929病因與危險(xiǎn)因素055.2神經(jīng)生物學(xué)因素

［6］肖光華，吳敏。抽動(dòng)障礙患者血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)變化及意義。神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2008;85:348－350．谷氨酸水平的升高、NE功能失調(diào)、5-HT水平降低、乙酰膽堿(Ach)活性降低、

γ-氨基丁酸

(GABA)抑制功能降低、基底節(jié)區(qū)和下丘腦強(qiáng)啡呔功能障礙等［6］。整理ppt303030病因與危險(xiǎn)因素055.3神經(jīng)免疫因素近年來有作者提出免疫學(xué)的改變可能和兒童TD的發(fā)生有關(guān)，免疫學(xué)的異常有可能是部分易感兒童發(fā)生TD的潛在機(jī)制［7］。［7］陳會(huì)，鐘佑泉，何志旭。兒童抽動(dòng)障礙的免疫因素。重慶醫(yī)學(xué)，2007;36(20):2107－2109．整理ppt3131315.3神經(jīng)免疫因素20%～35%的TD發(fā)病與感染后自身免疫損害有關(guān)，其中約10%與A組β溶血性鏈球菌（GABHS）感染有關(guān)［8］。也有研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞免疫功能紊亂也可能與某些兒童易患TD有關(guān)［9］。TD患兒CD4+細(xì)胞、CD4+/CD8+比值和自然殺傷（NK）細(xì)胞均較正常對(duì)照組明顯降低，CD8+細(xì)胞較對(duì)照組明顯升高，說明TD患兒存在以細(xì)胞免疫功能紊亂為主的免疫功能障礙。［8］MartinoD，DaleRC，GilbertDL，etal.Immunopathogenicmech?anismsinTourettesyndrome：acriticalreview［J］.MovDisord，2009，24（9）：1267-1279．［9］陳會(huì)，鐘佑泉，吳懼，等.鏈球菌感染的兒童抽動(dòng)障礙相關(guān)性研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2010，18（4）:99-100.整理ppt323232病因與危險(xiǎn)因素055.4社會(huì)心理因素人格因素情緒狀態(tài)生活事件周圍環(huán)境整理ppt333333病因與危險(xiǎn)因素055.5其他因素圍生期異常：如早產(chǎn)、雙胎、妊娠前3個(gè)月反應(yīng)嚴(yán)重、孕母因素、胎兒或新生兒疾病等；飲食：食用含有咖啡因、精制糖、甜味劑成分的食品與TD病情惡化存在正相關(guān)關(guān)系；藥物：氯氮平、左旋多巴、興奮劑（利他林、苯丙胺、匹莫林）、抗癲癇藥（卡馬西平、苯妥英、拉莫三嗪）等。整理ppt343434TD的診斷066.1診斷方法采用臨床描述性診斷方法，以臨床現(xiàn)象學(xué)診斷為主，依據(jù)抽動(dòng)癥狀及相關(guān)伴隨精神癥狀表現(xiàn)進(jìn)行診斷：詳細(xì)的病史詢問是正確診斷的前提；體格、神經(jīng)系統(tǒng)、精神檢查和必要輔助檢查也是必須的，這些檢查對(duì)于TD本身通常無陽性發(fā)現(xiàn)，檢查目的為排除其他疾病。整理ppt353535病史收集1.運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或（和）發(fā)聲性抽動(dòng)；2.伴發(fā)的精神癥狀；3.學(xué)習(xí)、生活及社交影響；4.TD家族史；5.個(gè)人史臨床檢查與評(píng)估：1.體格、神經(jīng)系統(tǒng)檢查；2.精神檢查：觀察與檢查性交談實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：1.常規(guī)化驗(yàn)檢查；2.疾病鑒別的輔助檢查；3.心理測(cè)驗(yàn)TD診斷標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性TD可能的病因治療原發(fā)性TD分型：短暫性；慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲性TD和TSTD治療評(píng)價(jià)共患病轉(zhuǎn)相應(yīng)?？浦委烼D治療+共患病治療抽動(dòng)障礙診斷流程圖整理ppt3636366.2診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］短暫性TD慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲TDTS（1）18歲前起?。?）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或（和）發(fā)聲性抽動(dòng)（3）病程＜1年（至少持續(xù)2～4周）（4）除外癲癇肌陣攣發(fā)作、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、心因性抽動(dòng)、藥源性抽動(dòng)和其他錐體外系疾病（1）18歲前起?。?）出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)或（和）發(fā)聲性抽動(dòng)，兩者不同時(shí)存在；（3）病程≥1年（1年中緩解期不超過2～3個(gè)月）；（4）除外癲癇肌陣攣發(fā)作、肝豆?fàn)詈俗冃浴L(fēng)濕性舞蹈病、心因性抽動(dòng)、藥源性抽動(dòng)和其他錐體外系疾?。?）18歲前起??；（2）多種運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和1種或多種發(fā)聲性抽動(dòng)，兩者同時(shí)或先后出現(xiàn)；（3）病程≥1年（1年中緩解期不超過2～3個(gè)月）；（4）除外癲癇肌陣攣發(fā)作、肝豆?fàn)詈俗冃?、風(fēng)濕性舞蹈病、心因性抽動(dòng)、藥源性抽動(dòng)和其他錐體外系疾?。?0］劉智勝.兒童抽動(dòng)障礙診斷要點(diǎn)［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012，27（7）：481-484.整理ppt373737抽動(dòng)障礙的鑒別診斷071、抽動(dòng)障礙與肌陣攣性癲癇抽動(dòng)障礙：抽動(dòng)頻率快，用意志可短暫控制，發(fā)作頻度與精神、情緒有一定關(guān)系。智力大都正常，腦電圖無特異性改變，一般用鎮(zhèn)靜藥效果不佳。肌陣攣性癲癇：抽動(dòng)頻率慢，用意志不能控制，嚴(yán)重者可發(fā)展為癲癇大發(fā)作。發(fā)作越頻繁，智力越受影響。腦電圖異常，可見癲癇波，用硝基安定效果較好。整理ppt383838抽動(dòng)障礙的鑒別診斷072、抽動(dòng)障礙與與肝豆?fàn)詈俗冃猿閯?dòng)障礙：只是神經(jīng)系統(tǒng)輕微異常，病情相對(duì)較輕，易于治療；肝豆?fàn)詈俗冃裕翰∏橹?，預(yù)后差，治療較困難；為常染色體隱性遺傳病，由銅代謝異常所致，主要累及腦基底神經(jīng)節(jié)、肝臟、腎臟。典型癥狀是手足舞蹈樣不自主動(dòng)作，語音不清，肌張力亢進(jìn)，面部肌肉僵直，呈現(xiàn)"面具臉"，行為幼稚，神經(jīng)系統(tǒng)檢查巴氏征多（+）。此外還可有肝病癥狀，黃疸、腹水、肝腫大、腎臟損害類似腎炎癥，眼部有特征性癥狀-角膜色素環(huán)。裂隙燈檢眼及測(cè)定血漿銅藍(lán)蛋白、血銅、尿銅，有特異性診斷價(jià)值。整理ppt393939抽動(dòng)障礙的鑒別診斷073、抽動(dòng)障礙與痙攣性斜頸痙攣性斜頸主要癥狀為扭頸、挺頸，而抽動(dòng)癥則合并其它部位抽動(dòng)，且速度快，病程長(zhǎng)，可反復(fù)發(fā)作。痙攣性斜頸多發(fā)病在5歲前的女孩，一般5歲后可自行消失。發(fā)作時(shí)頭向一側(cè)傾斜，來回抽動(dòng)，持續(xù)10分鐘左右，一般發(fā)作2-3天至2周，間歇期無癥狀，數(shù)日或數(shù)周后再重復(fù)發(fā)作。此病主要是胸鎖乳突肌痙攣而致，沒有其它部位的抽動(dòng)，咽喉也無異常發(fā)音，一般可自愈，無需治療。整理ppt404040抽動(dòng)障礙的鑒別診斷074、抽動(dòng)障礙與風(fēng)濕性舞蹈病風(fēng)濕性舞蹈?。簝和嘁?，為風(fēng)濕性感染所致，以舞蹈樣異常運(yùn)動(dòng)為特征，無發(fā)聲抽動(dòng)，有風(fēng)濕性感染的體征和陽性化驗(yàn)結(jié)果，抗風(fēng)濕治療有效。整理ppt414141抽動(dòng)障礙的治療08治療要綜合性,既要針對(duì)抽動(dòng),又要注意伴發(fā)的行為障礙,只有通過心理-生理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式才能更好地治療本病；治療強(qiáng)調(diào)心理行為治療與藥物治療相結(jié)合，注重治療的個(gè)體化；及時(shí)的綜合治療,包括藥物治療、心理治療、飲食調(diào)整和環(huán)境治療。整理ppt424242藥物治療8.1藥物治療指征主觀不適（疼痛損傷）情緒問題（反應(yīng)性抑郁）社交問題（孤立欺凌）功能干擾（學(xué)業(yè)妨礙）TD整理ppt434343藥物治療原則1.輕癥者可不用藥，采取暫時(shí)觀望策略；2.中重度應(yīng)考慮藥物治療，特別是當(dāng)抽動(dòng)影響到生活質(zhì)量時(shí)；3.小劑量開始，緩慢加量，以減輕副作用；4.足夠的療程，適宜的劑量，一般觀察至少4-12周再評(píng)定療效，不宜過早更換藥物；5.盡量單藥，難治的或者有共患病的，可考慮聯(lián)合；6.維持治療時(shí)間要根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而定，較輕者維持治療6-12個(gè)月，重者維持1-2年或更長(zhǎng)時(shí)間；7.維持治療劑量一般是治療量的1/2-2/3。輕20-30分中30-50分重＞50分整理ppt444444藥物治療8.1常用的治療抽動(dòng)癥的藥物1.典型的抗精神病藥物：氟哌啶醇、哌迷清2.非典型抗精神病藥物：阿立哌唑、奧氮平、奎硫平、利培酮、齊拉西酮3.苯酰胺類：硫必利、舒必利4.α-腎上腺素受體激動(dòng)劑:可樂定、胍法辛、托莫西汀5.其他類：丁苯那唑、托吡酯、肌苷等整理ppt454545整理ppt464646作用機(jī)制：此類藥物為傳統(tǒng)的抗精神類疾病藥物，其主要作用機(jī)理為拮抗D2、D3、和D4多巴胺受體，抑制興奮遞質(zhì)在神經(jīng)節(jié)突觸間的傳導(dǎo)，對(duì)中腦邊緣系統(tǒng)多巴胺能神經(jīng)功能亢進(jìn)有抑制作用，對(duì)紋狀體多巴胺能神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙有拮抗作用，從而產(chǎn)生安定、鎮(zhèn)靜作用。1、典型的抗精神病藥物整理ppt474747副反應(yīng)明顯，經(jīng)常導(dǎo)致不得不減藥或換藥，從而限制了使用。副反應(yīng)主要有急性肌張力障礙、靜坐不能、嗜睡、認(rèn)知遲鈍、藥源性煩躁不安、焦慮和抑郁。特別是遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，可以發(fā)生在長(zhǎng)期使用經(jīng)典抗精神病藥物后，很難恢復(fù)，是長(zhǎng)期應(yīng)用的潛在風(fēng)險(xiǎn)。1、典型的抗精神病藥物整理ppt484848氟哌啶醇（haloperidol）：是最常使用的藥物,治療中度及重度抽動(dòng)障礙具有明顯的療效，約85%的病人可獲得較好的療效；

與其他藥物相對(duì)比，其副作用出現(xiàn)的比例更高，如反應(yīng)遲緩、昏睡、學(xué)?？謶职Y及錐體外系副作用等；Gilbert［11］則將氟哌啶醇列為三線用藥，2012年的加拿大抽動(dòng)障礙循證醫(yī)學(xué)治療指南［12］把氟哌啶醇的推薦級(jí)別列為weak-recommendation。1、典型的抗精神病藥物［11］JankovicDL.PharmacologicaltreatmentofTourettesyndrome.JObsessiveCompulsRelatDisord.2014；3（4）：404-407.［12］PringsheimT，DojaA，GormanD，etal.Canadianguidelinesfortheevidence-basedtreatmentofticdisorders：pharmacotherapy.CanJPsychiatry，2012；57（3）：133-143.整理ppt494949哌咪清（pimozide）：該藥療效與氟哌啶醇相當(dāng)。該藥鎮(zhèn)靜作用及錐體外系反應(yīng)均較輕，但約10%患兒出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯，故應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖變化。1、典型的抗精神病藥物整理ppt505050代表藥物利培酮、阿立哌唑等。利培酮對(duì)多巴胺能的D2受體和五羥色胺（5-HT）能的5-HT受體有很高的親和力，從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴胺和5-HT具有拮抗作用，同時(shí)能與α1-和α2-腎上腺素能受體結(jié)合，抑制中樞去甲腎上腺素的功能。阿立哌唑除對(duì)D2具有拮抗作用外，還可對(duì)5-HT1-A、5-HT2-A受體起到拮抗作用。2、非典型地抗精神病藥物整理ppt515151這些藥物出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于經(jīng)典抗精神病藥物，但有些藥物急性肌張力障礙、靜坐不能、煩躁不安等副反應(yīng)發(fā)生率與經(jīng)典抗精神病藥物相似。近幾年隨著精神藥理學(xué)研究的進(jìn)展,應(yīng)用新型非典型抗精神病藥物治療抽動(dòng)障礙已經(jīng)成為新的治療趨向,特別是對(duì)難治性病例效果更佳。2、非典型地抗精神病藥物整理ppt525252利培酮根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)、藥物的經(jīng)驗(yàn)和專家的偏好，推薦排名第一。最大的限制在于不良反應(yīng)，主要是體重增加和鎮(zhèn)靜。2、非典型地抗精神病藥物整理ppt535353阿立哌唑（aripiprazole）：巨大潛力在于難治病例的治療，另一方面可能在于發(fā)生體重增加、泌乳素增加、血糖增加的風(fēng)險(xiǎn)較低。2、非典型地抗精神病藥物整理ppt545454主要包括可樂定與胍法辛。主要作用原理為刺激前額葉皮質(zhì)α2-腎上腺受體，導(dǎo)致交感神經(jīng)從中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳出減少，從而抑制神經(jīng)興奮。

3、α-腎上腺素受體激動(dòng)劑整理ppt555555可樂定（Clonidine）：該藥副反應(yīng)較小，部分患兒出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見體位性低血壓；長(zhǎng)期大量服用停用時(shí)宜漸停藥，以免引起血壓急劇增高；對(duì)口服制劑耐受差者，可使用可樂定貼片；該藥尚可治療注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD），因此，特別適用于共患ADHD的TD患兒。3、α-腎上腺素受體激動(dòng)劑整理ppt565656代表藥物是硫必利與舒必利。為苯甲酰胺的取代劑和可選擇性地對(duì)D2受體拮抗，與經(jīng)典的抗精神病藥物相比，抗精神病作用較弱，或幾乎沒有抗精神病作用；此類藥物在美國(guó)并未取得用藥許可，但是一部分歐洲研究者認(rèn)為此類藥物在治療抽動(dòng)障礙方面具有一定效果。4、苯酰胺類整理ppt575757硫必利（tiapride）：該藥療效不如氟哌啶醇，但副反應(yīng)較小。主要副反應(yīng)有頭昏、無力、嗜睡等。是國(guó)內(nèi)最常用的藥物?？勺鳛檩p癥抽動(dòng)患者首選藥物之一。4、苯酰胺類整理ppt585858抗癲癇類：作用機(jī)制包括抑制鈉離子通道，增強(qiáng)抑制氯離子內(nèi)流的γ-氨基丁酸（GABA）的介導(dǎo)，增加內(nèi)源性GABA產(chǎn)生，適度抑制碳酸酐酶活性，并且拮抗谷氨酸受體AMPA/紅藻氨酸。代表性藥物為妥泰。妥泰的副作用較輕，多表現(xiàn)為肥胖與偏頭痛，故在臨床用藥中妥泰常被推薦為二線用藥或者三線用藥。5、其他整理ppt595959藥物治療8.16、共患病治療TD+OCD：可選用氯米帕明、舍曲林、氟伏沙明、艾司西酞普蘭等治療。一般情況是需與治療抽動(dòng)癥狀的藥物聯(lián)合應(yīng)用。氯米帕明是具有5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制功能的三環(huán)類抗抑郁藥，是治療OCD最有效的藥物。整理ppt606060藥物治療8.16、共患病治療TD+ADHD：可首選α-腎上腺素受體激動(dòng)劑，如可樂定，同時(shí)具有抗抽動(dòng)和改善注意力的作用。托莫西汀據(jù)報(bào)告既可以改善多動(dòng)癥狀也可以改善抽動(dòng)癥狀，但是也有報(bào)道可引起抽動(dòng)癥狀加重。胍法辛已被證明可以改善多動(dòng)和抽動(dòng)的癥狀。三環(huán)類抗抑郁藥表明對(duì)其有效，但心血管風(fēng)險(xiǎn)可能大。整理ppt6161617、抗抽動(dòng)常用藥物的不良反應(yīng)嗜睡錐體外系反應(yīng)/運(yùn)動(dòng)不良反應(yīng)肌張力障礙靜坐不能帕金森樣癥狀遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙心血管系統(tǒng)：心律失常，血壓變化高泌乳素血癥：閉經(jīng)，溢乳，男性可出現(xiàn)乳房增大肝功能異常代謝綜合征體重增加血糖升高血脂升高整理ppt6262628、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)體重血壓心電圖血常規(guī)肝功能血糖和血脂電解質(zhì)血清泌乳素整理ppt636363心理治療8.2心理治療是綜合治療的重要環(huán)節(jié),是防止疾病的復(fù)發(fā)和減少合并癥的主要手段。整理ppt646464心理治療8.2